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Varicela

Introducción
El virus de la varicela-zóster (VZV, por sus siglas en inglés) es un alfa-herpesvirus humano patógeno que causa la varicela como una infección primaria, que por lo general suele ocurrir en niños.


Después de la infección primaria, este virus neurotrópico se vuelve latente, principalmente en las neuronas de los ganglios autonómicos periféricos a lo largo de todo el neuroeje, lo que incluye los ganglios de la raíz dorsal (GRD), los ganglios de nervios craneales como los ganglios del trigémino (GT) y los ganglios autonómicos, así como los del sistema nervioso entérico.


Hasta décadas más tarde, el VZV latente puede reactivarse, ya sea de manera espontánea o por una variedad de factores desencadenantes para causar herpes zóster, que suele aparecer como una erupción vesicular cutánea dolorosa o pruriginosa que se produce en una distribución dermatomal característica.1


Posterior a un episodio de varicela, las personas suelen tener inmunidad de por vida.2

Características clínicas
El VZV es altamente infeccioso y entra al cuerpo a través de las vías respiratorias, seguido de una propagación rápida desde el tejido linfoide faríngeo a los linfocitos T circulantes. Después 10 a 21 días, el virus llega a la piel, produciendo la típica erupción vesicular característica de varicela.3


Una viremia primaria ocurre de 4 a 6 días después de la infección y disemina el virus a otros órganos, como el hígado, el bazo y los ganglios sensoriales. Se produce una replicación adicional en las vísceras, seguida de una viremia secundaria, con infección viral de la piel. El virus se puede cultivar a partir de células mononucleares de una persona infectada desde 5 días antes hasta 1 o 2 días después de la aparición de la erupción.


El período de incubación es de 14 a 16 días después de la exposición, con un rango de 10 a 21 días.4

Cuadro clínico
La característica principal de la enfermedad es una erupción vesicular pruriginosa que ocurre principalmente en el tronco, la cabeza y la cara. Las vesículas de la piel están llenas de virus infecciosos que se aerosolizan y sirven para transmitir VZV a otras personas que no han tenido la enfermedad previamente. Las lesiones de la piel progresan de pápulas a vesículas a costras en unos pocos días.1


Un pródromo leve puede preceder a la aparición de la erupción. Los adultos pueden tener de 1 a 2 días de fiebre y malestar antes del inicio de la erupción, pero en los niños la erupción suele ser el “primer signo de enfermedad”. La erupción generalmente aparece primero en el cuero cabelludo, la cara o el tronco y luego se extiende a las extremidades; la mayor concentración de lesiones se encuentra en el tronco. Las lesiones también pueden ocurrir en mucosas de la orofaringe, vías respiratorias, vagina, conjuntiva y córnea. Las lesiones suelen ser de 1 hasta 4 mm de diámetro.


El curso clínico en niños sanos es generalmente leve, con fiebre y otros síntomas sistémicos. Los síntomas (p. ej., malestar general, dolor de cabeza) generalmente se resuelven dentro de los 2 a 4 días posteriores al inicio de la erupción.4


Las complicaciones incluyen sobreinfección bacteriana de la piel, encefalitis y neumonía.1
Los adultos pueden tener una enfermedad más grave y tener una mayor incidencia de complicaciones; los niños inmunocomprometidos pueden desarrollar una forma progresiva severa de varicela caracterizada por fiebre alta, erupción vesicular y altas tasas de complicaciones. Personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también corren el riesgo de padecer una enfermedad grave y prolongada.4

Tratamiento
El tratamiento tradicional de la varicela es sintomático, a través del uso de lociones para aliviar el prurito y antipiréticos como paracetamol para reducir la fiebre y el dolor.2

Antivirales
La terapia anti-VZV segura y eficaz ha contribuido considerablemente a disminuir la morbilidad y mortalidad asociada con varicela y herpes zóster, en particular en población de inmunocomprometidos.


Los medicamentos antivirales autorizados para el tratamiento de la enfermedad asociada al VVZ incluyen aciclovir (ACV), su profármaco oral valaciclovir (VACV) y famciclovir (FCV), el profármaco oral de penciclovir (PCV).

Aciclovir
Aciclovir [ACV, 9-(2-hidroxietoximetil)guanina], es un análogo estructural del compuesto natural 20-desoxiguanosina, es un inhibidor potente y selectivo de VZV, virus herpes simple tipo 1 (HSV-1), herpes simple tipo 2 ( HSV-2) y virus de Epstein-Barr (EBV) con una modesta actividad contra el citomegalovirus humano (HCMV, por sus siglas en inglés) .3


Aciclovir se convierte en monofosfato de aciclovir mediante la timidina quinasa (TK) codificada por el virus, una reacción que no ocurre de manera significativa en las células no infectadas. Las enzimas celulares catalizan las etapas subsiguientes de difosforilación y trifosforilación que producen altas concentraciones de trifosfato de aciclovir en las células infectadas con VZV.

El trifosfato de aciclovir inhibe la síntesis de ADN viral al competir con el trifosfato de desoxiguanosina como sustrato para la ADN polimerasa viral. La incorporación de trifosfato de aciclovir en el ADN viral da como resultado terminación de la cadena, ya que la molécula carece del grupo 3-hidroxilo requerido para una mayor elongación de la cadena de ADN viral.


La ADN polimerasa está estrechamente asociada con la cadena de ADN terminada e inactiva funcionalmente a la ADN polimerasa viral que tiene una afinidad mucho mayor por el trifosfato de aciclovir que la ADN polimerasa celular, lo que da como resultado poca incorporación de trifosfato de aciclovir en el ADN celular.

Después de la administración oral, aciclovir se absorbe de manera lenta e incompleta con una biodisponibilidad de aproximadamente 15 a 30%,5 por lo que se requieren dosis altas y frecuentes para mantener niveles plasmáticos adecuados para la inhibir la replicación viral.3


Tras la administración oral de dosis múltiples de 200 u 800 mg de aciclovir, las concentraciones plasmáticas máximas medias son aproximadamente 0.6 y 1.6 μg/mL, respectivamente. La unión a proteínas plasmáticas es inferior a 20%. Aciclovir penetra bien en la mayoría de los tejidos, incluido el sistema nervioso central (SNC).


Aproximadamente 85% de una dosis de aciclovir administrada se excreta sin cambios en la orina a través de la filtración glomerular y la secreción tubular. La vida media plasmática terminal del aciclovir es de 2 a 3 horas en adultos y 3 a 4 horas en neonatos con función renal normal, pero se extiende a unas 20 horas en pacientes anúricos.5 Aciclovir fue el primer antiviral desarrollado para la infección por el virus de la varicela zóster.6

Las preparaciones orales de aciclovir incluyen dosis de tabletas de 200, 400 y 800 mg y una suspensión líquida (200 mg por 5 mL). Se requiere una reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal.5 Cuando se administra más de 24 horas después de la aparición de la erupción, aciclovir no parece tan efectivo para tratar la varicela en comparación con placebo, aunque la evidencia de esto es escasa.


El tratamiento de la varicela con aciclovir oral administrado dentro de las 24 horas posteriores a la aparición de la erupción puede ser más eficaz que placebo en niños sanos. También parece ser más eficaz que placebo para tratar la varicela en adultos sanos (fig. 1).6

En la revisión sistemática Cochrane que incluyó ensayos controlados aleatorios que evaluaron a niños sanos de cero a 18 años de edad con varicela para valorar aciclovir como tratamiento de la varicela se observó una reducción de la gravedad de la enfermedad y un curso más corto de la misma.


Esto se demuestra por una reducción de un día en el número de días con fiebre y significativamente menos lesiones.2 Ningún ensayo clínico controlado ha evaluado la eficacia del tratamiento con aciclovir en la varicela neonatal.


Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan este medicamento en el manejo de la varicela del recién nacido, ya que aciclovir es el único medicamento antiviral eficaz contra el herpes virus con suficientes datos de farmacocinética/dinámica y perfil de seguridad disponibles en recién nacidos.


Estudios recientes con aciclovir han sugerido que los actuales regímenes de dosificación pueden no alcanzar concentraciones en el sistema nervioso, por lo que dosis más frecuentes pueden ser necesarias para los recién nacidos a término.7

Recomendaciones de uso de aciclovir en el tratamiento de varicela
La decisión de administrar antivirales, la vía y duración de su uso deben depender de factores específicos del paciente, magnitud y extensión de la infección y respuesta inicial a la terapia. Los antivirales tienen un margen pequeño de oportunidad para modificar los resultados de la infección por varicela-zóster.


En pacientes inmunocompetentes, casi toda la réplica del virus ha cesado a las 72 horas de haber comenzado la erupción, pero tal lapso se extiende en pacientes con inmunodeficiencia.


Se debe considerar la administración de aciclovir vía oral en niños sanos que están expuestos a un mayor peligro de varicela moderada o grave, como quienes tienen más de 12 años de vida, personas con trastornos cutáneos o pulmonares crónicos, quienes reciben salicilatos por largo tiempo y niños que reciben ciclos breves e intermitentes o en aerosol, de corticosteroides.


Algunos expertos también recomiendan el uso de aciclovir vía oral para casos secundarios dentro del círculo familiar en que la enfermedad suele ser más grave que en el caso primario.8

Prevención 8
La vacuna contra varicela es un preparado hecho de virus vivos atenuados, de la cepa natural Oka propagada serialmente y atenuada. En 1995, la FDA aprobó su uso en niños sanos de 12 meses de vida o mayores que no han tenido la enfermedad. La dosis recomendada de la vacuna es de 0.5 mL.


Se recomienda una dosis para niños de 12 años de edad o menores y dos dosis separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, como mínimo, en niños mayores de 12 años.


En cuanto a su inmunogenicidad, más de 95% de los niños sanos vacunados entre los 12 meses y los 12 años de vida terminan por mostrar una respuesta inmunitaria de tipo humoral y celular a VZV después de una sola dosis de vacuna contra varicela. En niños de 13 años y jóvenes de mayor edad, las cifras de seroconversión han sido de 78 a 82% después de recibir una dosis y de 99% después de recibir dos dosis.


La vacuna tiene una eficacia mayor de 95% para evitar enfermedad moderada o grave. La eficacia para evitar infección leve es menos uniforme, y por lo común varía de 70 a 85%.

Referencias

  1. Kennedy P, Gershon AA. Clinical Features of Varicella-Zoster Virus Infection. Viruses, 2018;10(11):609. https:// doi.org/10.3390/v10110609
  2. Klassen TP, Hartling L, Wiebe N, Belseck EM. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, 2005(4):CD002980. https://doi. org/10.1002/14651858.CD002980.pub3
  3. Andrei G, Snoeck R. Advances and Perspectives in the Management of Varicella-Zoster Virus Infections. Molecules (Basel, Switzerland), 2021:26(4):1132. https://doi.org/10.3390/molecules26041132
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Varicella. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Pink Book – 13th Ed, 2015. Revisado el 26 abril de 2022. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/varicella.html
  5. Gnann Jr. JW. Antiviral therapy of varicella-zoster virus infections. In Arvin A (eds.). Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Cambridge University Press, 2007.
  6. Cohen J, Breuer J. Chickenpox: treatment. BMJ Clinical Evidence, 2015;0912.
  7. Blumental S, Lepage P. Management of varicella in neonates and infants. BMJ Paediatrics Open,
    2019;3(1):e000433. https://doi.org/10.1136/bmjpo-2019-000433
  8. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA eds. Red Book 2021: Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. Elk Groove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2021-2024.

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