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Uso de irrigaciones nasales en rinitis alérgica estacional

AUTOR: Dr. Raúl Dorbeker Azcona

Resumen
La rinitis alérgica se define como la inflamación crónica de la mucosa nasal mediada por IgE. Sus síntomas cardinales son estornudos en salva, prurito y congestión nasales y rinorrea. Es la enfermedad alérgica más frecuente en todo el mundo. A nivel fisiopatológico, presenta dos fases: de sensibilización y efectora. Se puede clasificar de acuerdo con el tiempo de evolución y la intensidad de los síntomas. El tratamiento debe de ir enfocado al alivio de síntomas y favorecer el control de estos. Los pilares fundamentales del tratamiento son: control ambiental, educación al paciente, fármacos (antihistamínicos, esteroides nasales, cromonas, antileucotrienos, aseos nasales) y finalmente inmunoterapia específica desensibilizante.
Palabras clave: rinitis alérgica, alérgenos, aseos nasales

Abstract
Allergic rhinitis is defined as chronic inflammation of the nasal mucosa mediated by IgE. Its cardinal symptoms are sneezing, nasal itching, nasal congestion, and runny nose. It is the most common allergic disease worldwide. Physiopathologically, it has two phases: sensitization phase and effector phase. It can be classified according to the intensity and duration of the symptoms. The main bases of treatment are environmental control, patient education, pharmacology (antihistamines, nasal steroids, chromones,
antileukotrienes, nasal rinses) and finally, specific desensitizing immunotherapy.
Keywords: allergic rhinitis, allergens, nasal rinses.

Definición
La rinitis alérgica se puede definir como la inflamación crónica de la mucosa nasal, la cual es mediada por IgE, provocando una serie de síntomas cardinales descritos clásicamente como estornudos en salva, prurito nasal, obstrucción nasal y rinorrea, la cual puede ser líquida, mucosa, mucopurulenta o purulenta.1
Clásicamente se han descrito dos formas de presentación, una perenne, en la cual los síntomas duran todo el año o gran parte del año, y una estacional, en la cual hay predominio de síntomas de acuerdo con las estaciones del año. Hoy en día es la enfermedad crónica más frecuente, la cual afecta sobre todo a menores de 18 años.

Epidemiología
Es la enfermedad alérgica más frecuente en nuestro medio y a nivel mundial. Se estima que en países desarrollados tiene una prevalencia del 10 a 20% de la población. Su incidencia ha ido incrementándose a lo largo de los años. El 80% de los casos inician con síntomas antes de los 20 años.2

En Estados Unidos, el gasto en la atención de esta enfermedad va de 2 a 5 billones de dólares anualmente y se calcula una pérdida extra de 2 a 4 billones de dólares en la productividad por incapacidad o ausencias laborales; esto representa un gasto más elevado que enfermedades como la diabetes, hipertensión o cardiopatías.2

Fisiopatología
Fundamentalmente, la rinitis alérgica consta de dos grandes fases: de sensibilización y efectora. La sensibilización alérgica y su respuesta, a su vez, presentan una serie de pasos. El primero es el de la captación y procesamiento de un alérgeno por parte de una célula procesadora de antígeno, que puede ser dendrítica o macrófago. Estas células, tras procesar el antígeno en su interior, lo presentan en su superficie con los receptores HLA de clase II a una célula T-colaboradora CD4+ TH2. Esta interacción activa a la célula TH2, lo que resulta en la liberación de varias citocinas, como las interleucinas 4 y 13,
que estimulan a más células TH2 y originan la diferenciación de las células B específicas hacia células plasmáticas que elaboran IgE específica contra el alérgeno. Posteriormente se liberan por parte de las células plasmáticas grandes cantidades de IgE específica hacia el torrente sanguíneo. Esta IgE se adhiere a sus receptores de alta afinidad, que están en la superficie de los mastocitos, eosinófilos y basófilos. Una vez llevada a cabo la sensibilización ocurre la fase efectora, en la cual se desencadenan eventos que provocan los síntomas de esta patología. Si existe una subsecuente exposición al mismo alérgeno, este es captado y se une a la IgE membranal de los mastocitos, eosinófilos o células cebadas. Esta unión provoca la desgranulación de estas células, al igual que la liberación de mediadores preformados, como histamina, y el inicio de la síntesis de novo de otros mediadores, como los leucotrienos, cininas y proteasas. Esta respuesta de fase temprana de la reacción alérgica ocurre 10 a 30 minutos después de la exposición a alérgenos.3

Existen varios factores de riesgo identificados para desarrollar patologías alérgicas. Uno de los más importantes es el antecedente personal y/o familiar de atopia. También se han descrito algunas alteraciones en varios cromosomas, como en el 5, 6 y 11.4 Se han descrito factores desencantes que favorecen el inicio de síntomas posteriores a la exposición de estos agentes. Esos alérgenos pueden ser intradomiciliarios (ácaros del polvo, caspa de mascotas), extradomiciliarios (pólenes), ocupacionales, alimentos, agentes contaminantes, tabaquismo o infecciones respiratorias, entre las que predominan las de etiología viral. Y precisamente, dependiendo del alérgeno causal, los síntomas se pueden presentar de manera perenne o estacional.

Cuadro clínico
Clásicamente, en la rinitis alérgica se describen cuatro síntomas cardinales: (1) rinorrea, que suele ser hialina, (2) estornudos en salva, (3) prurito nasal y (4) congestión nasal. Algo característico de estos síntomas es que pueden revertirse de forma espontánea o con tratamiento.1 También se pueden acompañar de otros signos y síntomas, como hiperemia conjuntival, epifora, ojeras, saludo nasal, respiración oral, halitosis, descarga retrofaríngea y tos.5 También es común que se presenten otras enfermedades alérgicas; un 40% de los pacientes con rinitis alérgica tiene asma, 50% conjuntivitis alérgica y un 60% puede llegar a desarrollar dermatitis atópica.5 Cabe mencionar que, aunque son síntomas leves que muy rara vez representan una urgencia médica, llegan a repercutir de manera importante en la calidad de vida de los pacientes; hasta 74% llega a tener repercusiones escolares o laborales y alrededor de la mitad de los pacientes llega a tener trastornos del sueño.6

La característica principal de la rinitis alérgica estacional es que se presenta únicamente durante algunas semana o meses del año, en los cuales aumenta la exposición a los alérgenos por parte de los pacientes, provocando los síntomas; fuera de esas temporadas, los pacientes cursan asintomáticos.

Clasificación
La clasificación de la rinitis alérgica, según las Guías ARIA, va de acuerdo con el tiempo de evolución de los síntomas (intermitente y persistente) y con la severidad de los síntomas que se presentan (leve y moderada-severa). Cabe mencionar que se pueden dar combinaciones de estas (intermitente-moderada-severa o leve persistente, por ejemplo).

Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes debe de ser dinámico, es decir, evaluar constantemente su evolución y, de acuerdo con el grado de control de los síntomas, ajustar el tratamiento, ya sea agregando fármacos o
disminuyéndolos, dependiendo de la evolución del paciente. Los pilares fundamentales en el tratamiento son:

  1. Control ambiental
  2. Educación al paciente
  3. Farmacoterapia (antihistamínicos, esteroides nasales, cromonas, antileucotrienos, aseos nasales)
  4. Inmunoterapia específica desensibilizante.7
    En cuanto a los antihistamínicos, son fármacos que disminuyen la sintomatología de la rinitis alérgica de manera rápida y segura. Los antihistamínicos también mejoran los síntomas oculares y son seguros tanto en niños como en ancianos.5
    Los descongestivos pueden ser empleados como tópicos y sistémicos. Su principal uso es en congestión nasal y/o rinorrea severa que impidan que el paciente realice sus actividades cotidianas; se recomienda su uso en mayores de 6 años.
    Los esteroides nasales tópicos son los fármacos indicados para lograr el control de los síntomas. Los esteroides nasales tópicos tienen un mejor resultado en el alivio de los síntomas que las cromonas, antihistamínicos y antileucotrienos. Mejoran la obstrucción nasal, disminuyen la inflamación de la mucosa nasal y, en algunos casos, mejoran los síntomas oculares y bronquiales.9
    Las cromonas son fármacos que inhiben la desgranulación del mastocito, lo cual conduce a un alivio rápido de los síntomas, pero ofrecen nulo efecto antiinflamatorio.
    Los antileucotrienos ofrecen pocos beneficios clínicos cuando son empleados como monoterapia, sus efectos no son superiores a los esteroides y se prefiere usarlos en conjunto con esteroides nasales tópicos.9
    La inmunoterapia especifica desensibilizante es el único tratamiento en la actualidad que modifica la respuesta alérgica del paciente, logrando una “inmunotolerancia”. Siempre debe de ser administrada y supervisada por un alergólogo.9
    Además de ser útiles en la rinitis alérgica, las soluciones de irrigación nasal electrolizadas de superoxidación con pH neutro no solo favorecen la limpieza, sino que mejoran las condiciones del epitelio, favorecen su reepitelización y son útiles en las enfermedades virales infecciosas, que suelen presentarse en pacientes con rinitis alérgica.10 Los aseos o irrigaciones nasales con soluciones salinas han demostrado ser efectivos en el alivio de síntomas en la rinitis alérgica (tanto estacional como perenne).11 También se ha visto que favorecen la limpieza de la mucosa nasal y mejoran la función mucociliar, reduciendo los síntomas en los picos de polinización de pastos.12 Han demostrado que son útiles, seguros y pueden ser empleados de manera adecuada como manejo adyuvante en niños con rinoconjuntivitis estacional.13

Conclusiones
La rinitis alérgica es una enfermedad de tipo inflamatorio crónico muy frecuente en la población mundial, que generalmente se acompaña de otras enfermedades alérgicas (conjuntivitis, asma, etc.). Los síntomas se pueden presentar todo el año o con un patrón estacional, dependiendo del alérgeno causal. El tratamiento debe de ir encaminado a mejorar la calidad de vida de los pacientes y el arsenal terapéutico incluye antihistamínicos, esteroides nasales tópicos, descongestivos, antileucotrienos e inmunoterapia específica desensibilizante. Los aseos nasales con soluciones electrolizadas de superoxidación con pH neutro al 0.0015%, además de ser seguros, han demostrado efectividad tanto para mejorar los síntomas como para emplearse como coadyuvantes en pacientes con rinitis alérgica estacional.

Referencias

  1. Bousquet J, Hellings PW, Agache I, et al. and Mobile Airways Sentinel Network (MASK) Study Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Phase 4 (2018): Change management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity using mobile technology. J Allergy Clin Immunol. 2019;143(3):864-879.
  2. Kakli HA, Riley TD. Allergic Rhinitis. Prim Care Clin Office Pract. 2016;43:465–475.
  3. Larenas-Linnemann D et al. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Rev Aler Mex. 2014;61(1).
  4. Lack G. Pediatric allergic Rhinitis and Comorbid Disorders. JACI 2001;108:S153-70.
  5. Wise SK, Lin SY, Toskala E, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;8:108–352.
  6. Kakli HA, Riley TD. Allergic Rhinitis. Prim Care Clin Office Pract. 2016;43:465–475.
  7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5 Suppl):S147-334.
  8. Lucas Moreno JM, Moreno Salvador AO, Ortega Bernal MG. Patología alérgica de vías respiratorias superiores. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2019;2:133-48.
  9. Scadding GK. Optimal management of allergic rhinitis. Arch Dis Child. 2015;100(6):576-82.
  10. Di Berardino F, Zanetti D, D’Amato G. Nasal rinsing with an atomized spray improves mucociliary clearance and clinical symptoms during peak grass pollen season. Am J Rhinol Allergy. 2017;31(1):40-43.
  11. Garavello W, Di Berardino F, Romagnoli M, Sambataro G, Gaini RM. Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive treatment for pediatric seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Int Arch Allergy Immunol. 2005;137(4):310-4.
  12. Cabello GC, Rosete OP, Manjarrez ZM. Efecto de una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro sobre la infección del virus de influenza A en células MDCK. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2009;4(22):280-287.
  13. Head K, Snidvongs K, Glew S, Scadding G, Schilder AGM, Philpott C, Hopkins C. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;6:CD012597

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