Uso de esteroides tópicos en dermatitis

Introducción
El desarrollo de los corticosteroides tópicos ha permitido que muchas dermatosis se traten con mayor eficacia que antes, desde la introducción a principios de la década de 1950, los corticosteroides tópicos (CT) se han convertido en los medicamentos más recetados por dermatólogos en un entorno ambulatorio.

Estos agentes constituyen el pilar del tratamiento para muchas afecciones de la piel. Si se usan apropiadamente, son seguros y muy efectivos.

Se utilizan principalmente como monoterapia o en combinación con otros agentes que mejoran la eficacia, están disponibles en varios vehículos que alteran la potencia y brindan la opción de adaptarlos para su uso según las ubicaciones anatómicas específicas, el área afectada, la edad del paciente y, lo que es más importante, la gravedad de la afección.²

A pesar de que los corticosteroides tópicos se han utilizado ampliamente por más de cinco décadas, están asociados con efectos adversos relacionados con la atrofia cutánea, como telangiectasia, estrías y púrpura, así como hipertricosis focal, hipopigmentación y dermatitis perioral, entre otros.

A muchos médicos les preocupa la seguridad de los tratamientos, particularmente en niños que requieren terapia de mantenimiento diario a largo plazo, lo que aumenta el riesgo de una respuesta clínica deficiente y el fracaso del tratamiento.¹

Mecanismo de acción
La desesterificación intraepidérmica es uno de los principales mecanismos del metabolismo de los corticoides tópicos.

Los corticosteroides tópicos ejercen efectos biológicos uniéndose al receptor de glucocorticoides. Estos receptores son citoplasmáticos en el estado libre y se translocan al núcleo después que se une al glucocorticoide.

Los elementos de respuesta en el ADN del hospedador representan la vía más importante para la mayoría de las acciones de los glucocorticoides. La interacción citoplásmica del receptor de glucocorticoide con las proteínas de transcripción celular es el otro mecanismo de acción;² actuando sobre una variedad de células inmunitarias, incluidos linfocitos T, monocitos, macrófagos y células dendríticas, interfiriendo con procesamiento de antígenos y supresión de la liberación de citocinas proinflamatorias.³

También se ha demostrado que son antimitóticos, lo que puede ser relevante no sólo para el tratamiento de las dermatosis descamativas sino también para su efecto adelgazante dérmico resultante de la inhibición de los fibroblastos.

Se ha demostrado que las combinaciones de corticosteroides con agentes antibacterianos y antifúngicos son muy eficaces en las erupciones flexurales y las dermatosis secundariamente infectadas.⁴

Indicaciones
Un diagnóstico preciso es esencial cuando se debe seleccionar un esteroide. Los corticoides tópicos son eficaces para las condiciones que se caracterizan por hiperproliferación, inflamación, y afectación inmunológica. También pueden proporcionar alivio sintomático para las lesiones pruriginosas.

Muchas afecciones de la piel se tratan con esteroides tópicos, pero la evidencia de la eficacia se ha establecido sólo para un pequeño número de condiciones. Por ejemplo, esteroides tópicos de potencia alta o ultra alta, sólo o en combinación con otros tratamientos tópicos, son el pilar de la terapia para psoriasis (cuadro 1).

Los corticosteroides tópicos de potencia media a alta son eficaces para la dermatitis atópica y eccema en adultos y niños, así como para fimosis y dermatitis aguda por radiación. Los corticosteroides tópicos pueden ser efectivos para otras condiciones, pero los datos para apoyar su uso aún son controversiales: melasma, urticaria idiopática crónica, acropustulosis infantil.⁵

Potencia
La forma preferida de determinar la potencia de los esteroides tópicos es a través de su efecto vasoconstrictor, que clasifica los esteroides basado en la medida en que el agente causa lesiones cutáneas por vasoconstricción (“efecto blanqueador”) en personas normales y saludables. Este es un método útil pero imperfecto para predecir la efectividad clínica de los esteroides.

La potencia de algunos esteroides puede variar entre pacientes, dependiendo de la frecuencia de administración, la duración del tratamiento y en qué parte del cuerpo se utilizan.5 Hay siete grupos de potencia de esteroides tópicos (cuadro 2).

Dermatitis atópica (DA)
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel, crónica, recurrente e intensamente pruriginosa, que ocurre a menudo en familias con antecedentes de enfermedades atópicas (DA, alergia alimentaria, asma bronquial o rinoconjuntivitis alérgica).
Desde el punto de vista clínico e histopatológico, la DA es una inflamación eosinofílica/ espongiótica de la piel con patrones de lesiones característicos, con una prevalencia de 2 a 10% en adultos jóvenes y hasta un 20% en niños. La DA es una de las enfermedades cutáneas más comunes.⁷

Tratamiento tópico
Principios generales
La terapia tópica efectiva depende de tres principios fundamentales: potencia suficiente, dosis
suficiente y aplicación correcta.

Muchas formulaciones están disponibles especialmente para corticosteroides y la elección de la formulación tiene un fuerte impacto en la eficacia del fármaco.

Tradicionalmente, la terapia tópica antiinflamatoria se ha administrado sólo a la piel lesionada y se ha interrumpido o disminuido una vez que se eliminaron las lesiones visibles. Este enfoque tradicional, reactivo, tiene ahora una alternativa, que es el concepto denominado terapia proactiva

La terapia proactiva se define como una combinación de tratamiento antiinflamatorio predefinido y a largo plazo que se aplica generalmente dos veces por semana a las áreas de la piel previamente afectadas en combinación con el uso liberal de emolientes en todo el cuerpo y un programa de citas predefinido para exámenes clínicos.

El régimen proactivo se inicia después de que todas las lesiones se hayan tratado con éxito mediante una terapia antiinflamatoria regular (ya sea con esteroides o inhibidores de la calcineurina tópicos) además de la aplicación continua de emolientes en la piel previamente no afectada.

Los estudios que investigan los esteroides tópicos para el tratamiento proactivo generalmente se realizan sólo durante 16 semanas, mientras que los estudios con pomada de tacrolimus han mostrado buenos resultados durante 52 semanas tanto en niños como en adultos. La duración del manejo proactivo suele adaptarse a la gravedad y persistencia de la enfermedad.

Glucocorticoides
Los glucocorticoides tópicos (TCS, por sus siglas en inglés) son un tratamiento antiinflamatorio de primera línea, aplicado sobre pieles inflamadas según las necesidades (prurito, insomnio, nuevo brote). Numerosas sustancias están disponibles en una variedad de formulaciones.

Con actividad leve de la enfermedad, una pequeña cantidad de corticosteroides tópicos dos o tres veces por semana (cantidades mensuales en el rango medio de 15 g en lactantes, 30 g en niños y hasta 60 a 90 g en adolescentes y adultos, aproximadamente adaptados a la superficie corporal afectada), asociada con un uso liberal de emolientes generalmente permite un buen mantenimiento.

Estas cantidades mensuales de esteroides tópicos, incluso potentes, por lo general no tienen efectos sistémicos o locales adversos. La aplicación dos veces por semana de fluticasona o aceponato de metilprednisolona redujo significativamente el riesgo de recaídas de DA en una estrategia proactiva.⁸

Existen diversas formulaciones de corticoesteroides tópicos cuya potencia antiinflamatoria
varía desde la hidrocortisona hasta el propionato de clobetasol con potencia de 1000 veces
mayor que la hidrocortisona.

Los corticosteroides de baja potencia se pueden utilizar en cualquier zona de la superficie corporal, incluso pliegues, cara, comisuras labiales y a cualquier edad. Los corticoesteroides de potencia intensa tienen limitaciones en cuanto a su aplicación, sobre todo en determinadas zonas de la piel: cara, comisuras bucales y pliegues (fig. 1). ⁹

Una vez controlado el cuadro se puede seguir con el tratamiento proactivo que consiste en una aplicación dos veces por semana en las zonas “calientes”, es decir, las que frecuentemente presentan recaídas. Se ha demostrado que de esta manera la cantidad de TCS tópico usado en un año es menor, dado que se reducen considerablemente las recaídas.⁶

Terapia antipruriginosa
El prurito es el síntoma clínico más importante en la DA y en otras dermatitis (dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, psoriasis, etc.), con un impacto particular en las tres dimensiones emocionales.

Los corticosteroides tópicos y sistémicos, los inhibidores de la calcineurina tópicos, la ciclosporina y la radiación UV tienen una influencia significativa en el prurito, mientras que muy pocos estudios han investigado específicamente el alivio de la intensidad del prurito.

Glucocorticoides
Los corticosteroides tópicos tienen actividad antiinflamatoria en lugar de actuar como agentes antipruriginosos directos. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados reciente con corticosteroides tópicos (hidrogel desonida al 0.05%, loción de propionato de clobetasol, propionato de fluticasona al 0.05% en crema, prednicarbato al 0.25 % en pomada, hidrocortisona al 1% y aceponato de metilprednisolona al 0.1% en crema) mostró que estos agentes reducen significativamente la comezón en pacientes con DA en un 34%.

Los corticosteroides tópicos tienen un efecto antipruriginoso rápido y también se pueden usar en la terapia “proactiva”.⁸

Dermatitis seborreica (DS)
La dermatitis seborreica es un trastorno crónico inflamatorio de la piel que afecta principalmente áreas ricas en glándulas sebáceas: piel del cuero cabelludo, cara, pecho y áreas intertriginosas (áreas donde los pliegues de la piel se tocan entre sí, como las axilas, la ingle y los pliegues abdominales). Estas áreas son propensas a la irritación por sudoración e infección. Los síntomas típicos de la enfermedad son descamación de la piel y manchas eritematosas.

Se ha sugerido que muchos factores endógenos y exógenos están asociados con el curso y la gravedad de este trastorno, como factores hormonales; comorbilidades (enfermedades asociadas); características inmunológicas individuales; y nutricionales, ambientales, y estilo de vida, pero el mecanismo de acción de cada uno de estos factores no ha sido determinado.
Se ha sugerido un papel causal para Malassezia porque responde a los tratamientos antifúngicos cuando hay una disminución simultánea del número de levaduras en la piel. Sin embargo, la evidencia general todavía es poco clara.

Tratamiento
Los esteroides tópicos y las sales de litio son más efectivos que el placebo para lograr la eliminación total en la dermatitis seborreica de la cara o cuero cabelludo.

Los inhibidores de calcineurina muestran beneficio sobre el placebo en la reducción eritema y descamación.
Los azoles pueden ser comparables a los esteroides en lograr la limpieza total, pero hay implicaciones que los esteroides son más eficaces con síntomas como eritema, descamación y prurito.¹⁰

En un ensayo con asignación aleatoria y grupo control, doble ciego, de 60 pacientes con diagnóstico de DS, se comparó la eficacia y seguridad del tratamiento con sertaconazol al 2% (30 pacientes) o crema con hidrocortisona al 1% (30 pacientes) dos veces al día en el área afectada de la cara. En los resultados se reportaron que las lesiones de DS se aclararon significativamente (p > 0.05) y de manera similar en ambos grupos de tratamiento (p > 0.05). Ambos tratamientos resultaron en una mejoría significativa de las lesiones DS y la tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos. Siendo el porcentaje de mejoría (IP) mayor para el tratamiento con hidrocortisona en la semana 2.¹¹

Referencias

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2. Mehta AB, Nadkarni NJ, Patil SP, Godse KV, Gautam M, Agarwal S. Topical corticosteroids in dermatology. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, 2016;82(4):371–378. https://doi.org/10.4103/0378- 6323.178903
3. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section
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5. Miller JA, Munro DD. Topical Corticosteroids: Clinical Pharmacology and Therapeutic Use. Drugs, 1980;19:119– https://doi.org/10.2165/00003495-198019020-00004.
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9. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T et al. Consensus based European Guidelines for Treatment of Atopic Eczema 1 (Atopic Dermatitis) in Adults and Children: Part I. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, 2018:32(5). https://doi.org/10.1111/jdv.14891
10. Martín Mateos MA. Guía de tratamiento de la dermatitis atópica en el niño, 2ª edición. Madrid: Ergon, 2011.
11. Kastarinen H, Oksanen T, Okokon EO et al. Topical anti-inflammatory agents for seborrhoeic dermatitis of the face or scalp. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014;5:CD009446. DOI: 10.1002/14651858. CD009446.pub2
12. Balighi K, Ghodsi SZ, Daneshpazhooh M et al. Hydrocortisone 1% cream and sertaconazole 2% cream to treat facial seborrheic dermatitis: A double-blind, randomized clinical trial. International Journal of Women’s Dermatology, 2016;3(2):107–110. https://doi.org/10.1016/j.ijwd.2016.11.008