URTICARIA

La urticaria es una frecuente enfermedad inflamatoria de la piel, que se caracteriza por la presencia de habones, prurito y en ocasiones angioedema. En la práctica clínica, según su tiempo de evolución, la urticaria se puede clasificar en aguda, cuando tiene una duración menor a 6 semanas, y crónica cuando la evolución es superior a 6 semanas. La urticaria crónica suele ir acompañada de angioedema en el 50% de los casos; es más habitual en mujeres que en varones, con una media de edad de 40 años. Habitualmente dura entre 1 y 5 años, pero alrededor de un 11% de los casos dura más de 5 años. Este artículo de revisión incluye datos sobre la epidemiología de la urticaria, los tipos más habituales que se atienden en la consulta clínica, su clasificación, causas, factores desencadenantes, pruebas diagnósticas, manejo del trastorno y el impacto de la urticaria sobre la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: urticaria, etiología, diagnóstico, evaluación, tratamiento.

ABSTRACT

Urticaria is a common inflammatory skin disease, characterized by the presence of hives, pruritus and sometimes angioedema. In the clinical practice, according to its evolution, urticaria can be classified as acute, when it lasts less than 6 weeks, and chronic when the evolution is greater than 6 weeks. Chronic urticaria is usually accompanied by angioedema in 50% of cases; it is more common in women than in men, with an average age of 40 years. It usually lasts between 1 and 5 years, but about 11% of cases last more than 5 years. This review article includes data on the epidemiology of urticaria, most common types of urticaria seen by doctors, classification, causes, triggers, diagnostic tests, management of the disorder and impact of urticaria on the quality of the patient’s life.

Keywords: urticaria, etiology, diagnosis, evaluation, treatment.

Por: Dr. Alberto Armas Ruiz

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

INTRODUCCIÓN

Una de las primeras descripciones de la urticaria la realizó Hipócrates, entre 460-377 a. C., denominando a las lesiones producidas por las ortigas y mosquitos cnidosis (palabra derivada del griego que significa ortiga). La urticaria se define como un proceso inflamatorio de la piel cuya manifestación típica es el habón o roncha, que está rodeado de un halo eritematoso, casi siempre pruriginoso, que afecta las capas superficiales de la dermis. Cuando el edema que produce el habón se extiende a capas profundas de la dermis y/o tejido subcutáneo se denomina angioedema, una hinchazón mal delimitada con halo pálido, habitualmente sin prurito, con sensación de dolor o quemazón.¹

La urticaria engloba un conjunto heterogéneo de enfermedades, cuya manifestación característica es el habón, que por lo general es una lesión eritematosa, edematosa y pruriginosa que se blanquea a la vitropresión y persiste menos de 24 horas. Los habones son de localización, forma, número y tamaño variables y pueden aparecer en minutos a varias semanas, acompañándose en la mitad de los casos por angioedema.²

EPIDEMIOLOGÍA

La urticaria y el angioedema son problemas dermatológicos comunes, con una prevalencia aproximada de 20%, aunque no suelen poner en riesgo la vida, pero pueden alterar la calidad de vida de quien los padece, en un grado comparable con los que sufren una triple enfermedad coronaria. En la literatura médica, la frecuencia de urticaria/angioedema varía desde menos del 1% hasta cifras tan altas como 30% en la población general, números que dependen de la edad y el método de muestreo. Es muy probable que el rango de presentación se encuentre entre 1 y 5%. No se describen datos sobre su frecuencia en determinados grupos raciales, pero existen algunos estimados en la literatura como el realizado en China, en el que se constató que era algo mayor que en los estudios europeos; alcanzó la cifra de 23% y su registro se realizó en pacientes de todas las edades, ocupación, género, localización geográfica y estación del año. Un estudio realizado en el Reino Unido, entre estudiantes universitarios, encontró que 15 y 20% tuvieron alguna vez un episodio de urticaria/angioedema, y sólo 1 a 3% fueron referidos a una clínica de dermatología de un hospital. Otro estudio, realizado en Estados Unidos mediante una Encuesta de Atención Médica Ambulatoria Nacional, entre los años 1990 y 1997, encontró que 69% de las consultas fueron solicitadas por mujeres y se mostró una curva bimodal en la edad, con picos a los 9 años y entre los 30 y 40 años.³

Un estudio alemán señaló que aproximadamente 10% de la población la padecerá en algún momento durante su vida y en este estudio la forma crónica de este padecimiento tenía una prevalencia anual estimada de alrededor de 1.8%; estos números son similares a los ya publicados como estimados en todo el mundo. En los adultos se observa mayor prevalencia entre las mujeres. Las cifras de publicaciones en niños británicos varían entre 4.5 y 15% para urticaria aguda y 0.1 a 0.3% para urticaria crónica. Otro estudio efectuado en Taiwán mostró que 13% de los niños con urticaria presentó la forma crónica. La hospitalización por urticaria fue casi tres veces más frecuente en niños de 0 a 4 años de edad que en otros grupos etarios.⁴

Sackesen y su grupo describieron las características de la urticaria en niños atendidos en un hospital de tercer nivel en Ankara, Turquía. Dos terceras partes tenían urticaria aguda. En este grupo, la causa más frecuente fue infecciosa (49%: infección de vías urinarias, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori), seguida por medicamentos (5.4%) y alimentos (2.7%). De los niños con urticaria crónica, poco más de la mitad presentaba urticaria física.⁴

El prurito y el dolor son causados por una estimulación nerviosa sensorial

FISIOPATOLOGÍA

Desde el punto de vista fisiopatológico, la urticaria y el angioedema histaminérgico pueden ser considerados como un efecto de la desgranulación, inmunitaria o no inmunitaria, de mastocitos y basófilos, que liberan potentes mediadores vasoactivos, principalmente histamina, que inducen la vasodilatación local, con aumento del flujo sanguíneo y un incremento de la permeabilidad capilar vascular y linfática, con formación de edema. Los signos visibles de estas alteraciones son el eritema y la formación del habón. El prurito y el dolor son causados por una estimulación nerviosa sensorial. El angioedema es causado por alteraciones similares a la urticaria, aunque éstas ocurren en la dermis profunda.¹

La liberación de mediadores de mastocitos cutáneos y de basófilos, que han migrado desde el torrente circulatorio, inician la respuesta inflamatoria. Los mediadores pueden estar preformados, como sucede con la histamina, que es el mediador principal implicado en la respuesta inmediata en la urticaria/angioedema. También se liberan otros mediadores sintetizados de novo, como la prostaglandina D2, los leucotrienos C y D y el factor activador de plaquetas (PAF). Estos mediadores son responsables de la reacción tardía y amplifican y mantienen la inflamación. Los posibles mecanismos implicados en la activación inicial de los mastocitos cutáneos son la hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, la activación de la vía clásica o alternativa del complemento, la liberación directa de histamina por un mecanismo farmacológico o la activación del sistema plasmático formador de cininas (fig. 1).¹

Las reacciones urticaria/angioedema mediadas por IgE (hipersensibilidad inmediata) se producen en pacientes previamente sensibilizados. El alérgeno se une a la IgE específica que se encuentra en la superficie de basófilos y mastocitos y se produce la liberación de mediadores de estas células. Se produce una reacción inmediata de urticaria y/o angioedema agudo, habitualmente durante la primera hora, y puede presentarse como única manifestación de la reacción alérgica, pero puede formar parte de una reacción anafiláctica.¹

Características de las lesiones

La lesión elemental de la urticaria es el habón, por lo general rodeado de un halo eritematoso. Estos habones son evanescentes, casi siempre pruriginosos y afectan a las capas superficiales de la dermis. Esta lesión desaparece desde unos minutos después de su formación a 24 horas (fig. 2). En el 50% de los casos de urticaria crónica, además de habones, puede presentarse angioedema. En el angioedema, la zona afectada por la inflamación es más profunda (dermis y tejido subcutáneo), cursa con sensación de dolor o tirantez, tiene tendencia a afectar a mucosas y su resolución es más lenta, pudiendo requerir hasta 72 horas para su desaparición total.²

Clasificación

De una forma práctica y simple, la urticaria puede clasificarse en espontánea e inducible (cuadro 1).⁵

Por su parte, el angioedema puede ser histaminérgico o bradicinérgico. Este último nunca va asociado a urticaria y no responde al tratamiento con antihistamínicos, corticoides ni adrenalina. La urticaria aguda es una entidad benigna que dura  menos de 6 semanas y puede llegar a afectar hasta al 20% de la población en algún momento de su vida. Una de las principales características de la urticaria es el carácter evanescente de su lesión elemental, el habón, que en ningún caso es superior a las 24 horas. Una vez pasado este periodo, la piel vuelve a su apariencia normal.⁵

Los habones suelen ser intensamente pruriginosos y cada reagudización dura entre 48 y 72 horas, aunque si el cuadro no se trata adecuadamente, puede mantenerse en brotes repetidos durante varios días, lo que le otorga el típico carácter fluctuante.⁵

Un alto porcentaje de las urticarias de corta duración son mediadas por IgE y requieren, por tanto, un estudio alergológico. La urticaria crónica es aquella que tiene una duración mayor de 6 semanas y presenta habones diariamente o más de dos veces por semana. Al igual que en la urticaria aguda, los habones tienen una duración inferior a 24 horas. Este tipo de urticaria es de origen autoinmunitario y su manejo requiere la atención por parte de un alergólogo.⁵

Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades con lesiones cutáneas urticariales, como las enfermedades autoinflamatorias, el síndrome de Schnitzler y con alteraciones con lesiones fijas atípicas seudourticariales (picaduras de insecto, exantemas virales, eritema multiforme, lupus eritematoso cutáneo, urticaria por vasculitis, urticaria pigmentosa, mastocitosis cutánea, exantema fijo medicamentoso, penfigoide ampolloso, entre otras). La urticaria por vasculitis se diferencia de la urticaria crónica en que las lesiones persisten durante más de 24 horas y, con frecuencia, dejan una lesión hiperpigmentada residual que refleja la extravasación de eritrocitos.⁵

Diagnóstico

El diagnóstico clínico es sencillo, pues su lesión, el habón, es característica y fácil de reconocer. La determinación del tipo de urticaria se basa en la duración, distribución y morfología de las lesiones, aunque algunas de ellas requieren un mayor número de exploraciones complementarias. La piedra angular del diagnóstico es una historia clínica detallada, que puede orientar para solicitar las pruebas complementarias más indicadas. En el cuadro 2 se propone una batería de preguntas para realizarse de manera sistemática, aunque existen otras más extensas para orientar la causa de la urticaria. Es especialmente importante determinar la intensidad de ésta.

La exploración física es indispensable para ver las características generales de la piel, buscar lesiones de mastocitosis cutánea y otros indicios de patologías sistémicas. Se buscarán posibles focos de infección activa, auscultación cardiopulmonar, exploración ORL y dental. El habón se blanquea con la vitropresión, diferenciándolo así de la púrpura.²

Una vez realizada la exploración y la anamnesis, se determinan las pruebas complementarias, según el tipo de urticaria. Si existe sospecha de que se trate de una reacción alérgica mediada por IgE, habrá que realizar la detección de la IgE específica al alérgeno mediante prueba cutánea y/o su cuantificación en suero y, en algunos casos, prueba de exposición controlada para confirmar o descartar el diagnóstico etiológico. Si no se sospecha ninguna etiología, no es necesario realizar ningún tipo de estudio complementario, ya que el carácter de estos cuadros suele ser autolimitado y benigno.²

En aquellos casos en los que la duración del episodio sea mayor de 6 semanas, debe realizarse un estudio más detallado. Es importante determinar la intensidad de los síntomas para delinear el mejor esquema terapéutico. En las urticarias físicas, el diagnóstico se basa en intentar reproducir la urticaria en condiciones controladas con el estímulo desencadenante, sin ser necesarios otros estudios complementarios, salvo en el caso de la urticaria por frío y la solar, que precisan de determinaciones analíticas específicas.²

En los episodios que presentan angioedema aislado crónico, se realizarán determinaciones de C4, C1, actividad de C1 inhibidor (o C1 inhibidor funcionante) y C1q. Los valores bajos de C4 y C1 inhibidor funcionante se observan en el angioedema adquirido (el tipo I tendrá además C1 bajo y C1q normal, mientras que el tipo II tendrá C1 y C1q normales) y en el angioedema espontáneo (que presenta como rasgo diferenciador C1 normal con C1 q bajo). En caso de presentar concentraciones de C4 y C1 inhibidor funcionante normales, puede tratarse de un angioedema por fármacos, sobre todo IECA, o bien de un angioedema idiopático, que es la causa más frecuente.²

En el caso de que las lesiones persistan durante más de 24 horas, sean dolorosas e induradas y se acompañen de malestar generalizado, fiebre o artralgias, está indicado realizar una biometría hemática, bioquímica, serología reumática, ANA, ANCA y biopsia de las lesiones, a fin de descartar una vasculitis u otros síndromes autoinmunitarios.²

Si no se tiene ninguna sospecha clínica tras la valoración inicial, ante una urticaria de más de 6 semanas, se solicitará biometría hemática, bioquímica con enzimas hepáticas, VSG y proteína C reactiva. En caso de eosinofilia, viajes al extranjero, higiene deficiente, ser niño de poca edad o tener contacto con animales, se realiza serología para los virus de la hepatitis A, B y C, determinación de IgE específica frente a Anisakis simplex, ascaris, oxiuros y equinococos, serología de virus de Epstein Barr, Toxocara y parásitos en heces por triplicado, para descartar enfermedades infecciosas o parasitosis. Aunque no siempre el tratamiento erradicador resuelve el cuadro, este debe indicarse en caso de detectarse una parasitosis. Los valores de VSG elevados orientan hacia una enfermedad sistémica asociada, aunque su valor es poco específico.²

Para identificar una posible urticaria crónica autounitaria, se realiza una prueba de suero autólogo: prueba cutánea intradérmica con suero obtenido durante uno de los brotes. Esta prueba sirve como detección, debido a su alto valor predictivo negativo, pudiendo descartar urticaria autoinmunitaria. En caso de ser positiva, se podría realizar una prueba de activación de basófilos, al ser una técnica más sensible para confirmar el diagnóstico y un perfil tiroideo por su relación con una patología de este órgano. Los anticuerpos tiroideos (tanto antitiroglobulina como antiperoxidasa) son marcadores de posible urticaria crónica autoinmunitaria, encontrándose aproximadamente en el 25% de los adultos y en el 4% de los niños. También se ha relacionado con enfermedad celíaca, encontrándose que estos niños mejoran al instaurar una dieta libre de gluten.²

Si tras el estudio propuesto no ha podido ser clasificado satisfactoriamente el cuadro clínico, se podrían realizar pruebas de segunda línea: biometría hemática y análisis bioquímico de orina, proteinograma, determinación de triptasa sérica basal (útil sólo si se sospecha mastocitosis), estudio radiológico dental, de tórax y senos paranasales, perfil tiroideo con autoanticuerpos y detección de H. pylori. A pesar del estudio propuesto, es probable que el resultado de las pruebas realizadas sea normal, en cuyo caso el paciente presentará un cuadro de urticaria crónica espontánea, que es el cuadro más frecuente de todos los antes descritos.²

Para identificar una posible urticaria crónica autounitaria, se realiza una prueba de suero autólogo

Calidad de vida

En términos generales, la calidad de vida (QoL) se ve afectada principalmente en la urticaria crónica espontánea (UCE). El impacto que genera la UCE en el paciente es complejo; la QoL de estos pacientes puede verse afectada por diversas variables, como la imprevisibilidad de los ataques, las restricciones sociales, de vestuario o efectos adversos a medicamentos, lo cual determina un deterioro en la vida privada, social y laboral. Además, el prurito crónico, así como el trastorno de sueño secundario, serían causales de comorbilidad psiquiátrica, como la depresión.⁶

El cuestionario para evaluar QoL en UCE más utilizado es el Cuestionario Dermatológica de Calidad de Vida (DLQI), el cual permite tener una visión global del impacto en QoL y compara los resultados de estos pacientes con otras patologías cutáneas.⁶

Otra herramienta útil y validada al español es el Cuestionario de QoL en Urticaria Crónica (CUQoL), el cual posee una alta especificidad para evaluar la carga que tiene la enfermedad en el paciente. Por su parte, el Cuestionario de QoL en Angioedema (AE-QoL) evalúa la respuesta al tratamiento del angioedema desde el punto de vista del paciente. Existen diversos estudios que han evidenciado el gran deterioro en la QoL de los pacientes que padecen UCE, llegando incluso a niveles mayores que el producido por otras enfermedades cutáneas, como la psoriasis, lepra y dermatitis atópica. Por otro lado, estos pacientes con frecuencia presentan comorbilidades psiquiátricas como ansiedad, depresión y trastornos somatomorfos. Sumado a esto, se ha visto que la QoL está aún más reducida en los pacientes que tienen UCE y además un diagnóstico psiquiátrico.

Tratamiento

El primer paso en el tratamiento de la urticaria es el enfoque hacia la etiología del trastorno. Para ello, debe identificarse y eliminar, si es factible, el agente causal. En este marco resulta vital la obtención de datos por medio de la historia clínica.

Medidas generales

Evitar desencadenantes. Las urticarias se desencadenan o exacerban por diferentes factores, algunas veces inespecíficos, pero los principales desencadenantes son los medicamentos (AINE, IECA, opiáceos, etc.) y los alimentos liberadores de histamina (conservas, ahumados, embutidos, fresas, plátanos, huevo, quesos, mariscos, chocolate y otros).

Medidas de evitación desencadenantes de las urticarias físicas, como roce, presión, calor, frío o sol.

Evitar factores agravantes: situaciones de estrés, alcohol, etcétera.

Hidratar la piel con soluciones antipruriginosas, como calamina o mentol al 1%.¹

Fármacos

Los antihistamínicos son hasta hoy el tratamiento de primera línea, ya que la histamina desarrolla un papel importante en el desarrollo de las lesiones y, en general, suelen ser fármacos muy eficaces. Los de primera generación (p. ej., hidroxicina, ciproheptanidina, clorfeniramina) tienen efectos anticolinérgicos y atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que presentan un efecto sedante. En contraste, los antihistamínicos de segunda generación (p. ej., cetirizina, levocetirizina, rupatadina, ebastina) hoy día son los fármacos de elección para el tratamiento de la urticaria, ya que no poseen efectos anticolinérgicos y no atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que no tienen efectos adversos sedantes. Estos antihistamínicos no sedantes tienen la ventaja de que las dosis se pueden ir aumentando hasta cuatro veces la dosis estándar. No hay estudios que demuestren la eficacia de la combinación de antihistamínicos no sedantes y sedantes. El tratamiento con antihistamínicos no sedantes debe ser de forma continuada y no a demanda.

La administración de antihistamínicos en embarazadas y niños se presenta en el cuadro 3.¹

Finalmente, los corticoides no se recomiendan como tratamiento debido a sus efectos adversos, pero pueden ser utilizados en pacientes con episodios de exacerbación de urticaria crónica.¹

Referencias

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