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Uretritis

DR. RODRIGO ROMERO FEREGRINO
Médico cirujano, maestría en Vacunología

INTRODUCCIÓN

La uretritis es la inflamación de la uretra y es una infección del tracto urinario inferior.1 La uretritis puede ser de origen infeccioso o no infeccioso. La inflamación de la uretra suele presentarse con síntomas de tracto urinario inferior (STUI) y debe distinguirse de otras infecciones del tracto urinario inferior. La infección uretral generalmente se transmite por contacto sexual.

Desde un punto de vista terapéutico y clínico, la uretritis gonorreica o gonocócica (UG) causada por Neisseria gonorrhoeae debe diferenciarse de la uretritis no gonocócica (UNG). La uretritis no gonocócica es un diagnóstico inespecífico que puede tener muchas etiologías infecciosas. Los patógenos causales incluyen Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis.

El papel de Ureaplasma spp. como patógenos causantes de la uretritis es controvertido; datos recientes sugieren que U. urealyticum, pero no U. parvum, es un agente etiológico en la UNG. La prevalencia de patógenos causales aislados es de 11 a 50% para C. trachomatis, de 6 a 50% para M. genitalium, de 5 a 26% para Ureaplasmas, de 1 a 20% para T. vaginalis y de 2 a 4% para adenovirus.

Los agentes causales permanecen extracelularmente en la capa epitelial o penetran en el epitelio (N. gonorrhoeae y C. trachomatis) y causan infección. Aunque surgen de la uretritis, las clamidias y los gonococos pueden extenderse más a través del tracto urogenital y causar epididimitis en los hombres, o cervicitis, endometritis y salpingitis (enfermedad pélvica inflamatoria) en las mujeres.

La secreción mucopurulenta o purulenta, disuria y prurito uretral son síntomas de uretritis. Sin embargo, muchas infecciones de la uretra son asintomáticas.

EPIDEMIOLOGÍA

La uretritis tiene una incidencia de 4 millones de estadounidenses cada año. La incidencia de Neisseria gonorrhea se estima en más de 600,000 casos nuevos al año y la incidencia de uretritis no gonocócica es de aproximadamente 3 millones de casos nuevos al año.

La uretritis se diagnostica con más frecuencia en los hombres. Los factores de riesgo incluyen edad temprana, relaciones sexuales sin protección y múltiples parejas sexuales. Neisseria gonorrea es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes y la causa bacteriana de uretritis gonocócica en hombres y cervicitis en mujeres.

Chlamydia trachomatis se encuentra entre las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. Es la causa más común de uretritis no gonocócica en hombres y cervicitis en mujeres.

Mycoplasma genitalium es el agente causal en aproximadamente 15 a 20% de uretritis no gonocócica en hombres.

URETRITIS GONOCÓCICA

La gonorrea (infección gonocócica) es causada por la bacteria gramnegativa, patógena humana obligada, Neisseria gonorrhoeae; la infección afecta predominantemente al epitelio de la uretra, endocérvix, recto, orofaringe y conjuntiva.

La infección puede ascender de los genitales al tracto urinario superior y causar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y epididimoorquitis.

La transmisión es por inoculación directa de secreciones de una mucosa infectada a otra, es decir, genital-urogenital, urogenital-anorrectal, orourogenital, contacto oroanal o de madre a hijo (transmisión al nacer).

La uretritis suele ser asintomática; si es sintomática, los síntomas varían según el organismo causante.

SÍNTOMAS

En los hombres predomina la uretritis aguda con síntomas de secreción uretral (> 80%) y disuria (> 50%), por lo general a partir de los 2 a 8 días posteriores a la exposición. La infección uretral asintomática en los hombres es rara (<10% de infecciones).

En las mujeres, la infección endocervical y uretral incluye síntomas como aumento o alteración en la secreción vaginal (50%), dolor abdominal bajo (25%), disuria (10 a 15%) y ocasionalmente sangrado o menorragia intermenstrual. La infección endocervical con frecuencia es asintomática (50%).

Las infecciones rectales y orofaríngeas en hombres y mujeres suelen ser asintomáticas. Los síntomas raros incluyen secreción anal y dolor o malestar perianal/anal y dolor de garganta, respectivamente.

SIGNOS FÍSICOS

En los hombres, la secreción uretral mucopurulenta es la más común y puede ir acompañada de eritema del meato uretral; en las mujeres, el examen urogenital puede ser normal o con presencia de secreción mucopurulenta en el cuello uterino, a veces acompañada de hiperemia y sangrado por contacto del endocérvix.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Las complicaciones más comunes de uretritis, incluidas las de Neisseria gonorrhea, han demostrado asociaciones con algunas complicaciones raras que incluyen edema de pene, abscesos periuretrales, uretra posinflamatoria, estenosis y linfangitis peneana.

Las condiciones asociadas con las complicaciones de Chlamydia trachomatis incluyen enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, embarazo ectópico, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, proctitis y artritis reactiva. La tríada completa de artritis reactiva, también conocida como síndrome de Reiter, incluye uretritis, uveítis y artritis. Es una enfermedad rara que puede ser causada por Chlamydia trachomatis e implicar epididimitis aguda, orquitis y prostatitis.

La bacteriemia gonocócica por lo general es rara, pero llega a ser más común en la áreas de alta prevalencia de gonorrea; pueden presentarse lesiones cutáneas, fiebre, artralgia, artritis y tenosinovitis agudas (infección gonocócica diseminada).

DIAGNÓSTICO

Se establece el diagnóstico de gonorrea no complicada mediante la identificación de N. gonorrhoeae en secreciones urogenitales, rectales, orofaríngeas u oculares. N. gonorrhoeae puede detectarse por pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) o por cultivo.

La bacteria también se puede visualizar por microscopía de un frotis del tracto anogenital teñido para facilitar un diagnóstico rápido en pacientes sintomáticos, como por microscopía con tinción de Gram o tinción de azul de metileno.

TRATAMIENTO

La terapia combinada, utilizando un agente terapéutico gonocócico altamente eficaz combinado con tratamiento para la clamidia, se ha recomendado desde 1985. En 2007, según los datos del Proyecto de vigilancia de aislamientos gonocócicos (GISP), se identificaron cepas gonocócicas resistentes a quinolonas ampliamente diseminadas en Estados Unidos, por lo que ya no se recomiendan fluoroquinolonas para el tratamiento, dejando a las cefalosporinas como único antimicrobiano recomendado.

Para la uretritis gonocócica (UG) se recomienda un tratamiento combinado con dos antimicrobianos con diferentes mecanismos de acción para mejorar la eficacia del tratamiento y para impedir el aumento de la resistencia a las cefalosporinas.

El tratamiento recomendado para infecciones por N. gonorrhoeae de la uretra, cuello uterino y recto en adultos y adolescentes (susceptibilidad antimicrobiana desconocida) es ceftriaxona 1 g por vía intramuscular (IM) como dosis única junto con azitromicina 2 g como dosis única oral.

Se recomienda azitromicina debido a sus tasas de susceptibilidad favorables en comparación con otros antimicrobianos, el buen cumplimiento del régimen de dosis única y la posibilidad de una coinfección por C. trachomatis. Generalmente no se recomienda la monoterapia con azitromicina debido a su efecto sobre el aumento de las tasas de resistencia a los macrólidos.

En caso de alergia a azitromicina, se puede utilizar doxiciclina en combinación con ceftriaxona o cefixima. Se recomienda una dosis oral de 400 mg de cefixima como régimen alternativo a ceftriaxona; sin embargo, tiene una farmacodinámica menos favorable y puede conducir a la aparición de resistencias.

Ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación, con una farmacocinética muy variable. La eficacia se predice por el tiempo en que la concentración de fármaco se encuentra libre en suero.

Aunque no existen datos en humanos que confirmen el tiempo requerido para erradicar la gonorrea en diferentes sitios anatómicos, utilizando modelos de Monte Carlo, se ha estimado que la ceftriaxona requiere concentraciones durante aproximadamente 20 a 24 horas para una eficacia el tratamiento de la gonorrea urogenital.

La faringe tiende a ser examinada con menor frecuencia que otros sitios anatómicos y, a nivel mundial, se han informado fracasos del tratamiento de faringitis gonocócica con ceftriaxona.

Las concentraciones de ceftriaxona tienden a ser más variables en la faringe y el tratamiento de N. gonorrhoeae probablemente requiere tiempos más prolongados. Por ello, el tratamiento en este sitio refuerza la recomendación de aumentar la dosis.

Actualmente, la resistencia a los antibióticos es un problema en el tratamiento de la uretritis gonocócica. En 2019 se realizó un ensayo multicéntrico, de grupos paralelos, pragmático, aleatorizado, de no inferioridad, que comparó el tratamiento con gentamicina con el tratamiento con ceftriaxona (ambas combinadas con azitromicina) para tratar la gonorrea.

Se realizó en adultos de 16 a 70 años con un diagnóstico de gonorrea genital, faríngea o rectal no complicada. Los participantes fueron asignados al azar para recibir una única dosis intramuscular de gentamicina 240 mg (grupo de gentamicina) o ceftriaxona 500 mg (grupo de ceftriaxona). Todos los participantes también recibieron una dosis única de 1 g de azitromicina oral.

Los resultados determinaron que gentamicina no es apropiada como tratamiento de primera línea para la gonorrea, pero sigue siendo potencialmente útil para pacientes con infección genital aislada, pacientes que son alérgicos o intolerantes a ceftriaxona o aquellos que albergan una resistencia aislada a ceftriaxona. Se requieren más investigaciones para identificar y probar nuevas alternativas a ceftriaxona para el tratamiento de la gonorrea.

SEGUIMIENTO

Se debe realizar un seguimiento de los pacientes para el control de la erradicación de patógenos después de completar la terapia solo si se cuestiona la adherencia al tratamiento, hay presencia de síntomas persistentes o se sospecha una recurrencia.

Se debe indicar a los pacientes que se abstengan de tener relaciones sexuales durante 7 días después de iniciada la terapia, siempre que sus síntomas se hayan resuelto y sus parejas sexuales hayan sido tratadas adecuadamente.

Las personas a las que se les ha diagnosticado una nueva infección de transmisión sexual deben someterse a pruebas para detectar otras, incluidas sífilis y VIH.

El aumento mundial de la resistencia a los antimicrobianos de la gonorrea y la aparición de cepas de gonorrea resistentes a múltiples fármacos constituye una crisis de atención médica reconocida a nivel mundial que enfatiza la importancia de la adherencia a las pautas.

REFERENCIAS

  1. Young A, Toncar A, Wray AA. Urethritis. In StatPearls. StatPearls Publishing, 2021.
  2. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE et al. EAU Guidelines. EAU Annual Congress Milan Italy, 2021. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#6
  3. Unemo M, Ross J, Serwin AB, Gomberg M, Cusini M, Jensen JS. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. International journal of STD & AIDS,
    2020;956462420949126. Advanced online publication. https://doi.org/10.1177/0956462420949126
  4. St Cyr S, Barbee L, Workowski KA, Bachmann LH, Pham C, Schlanger K, Torrone E, Weinstock H, Kersh EN, Thorpe P. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020. MMWR.
    Morbidity and mortality weekly report, 2020;69(50):1911–1916.

    https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6950a6
  5. Ross J, Brittain C, Cole M, Dewsnap C, Harding J, Hepburn T, Jackson L, Keogh M, Lawrence T, Montgomery AA et al. Gentamicin compared with ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea (G-ToG): a
    randomised non-inferiority trial. Lancet, 2019; 393(10190):2511–2520. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32817-4

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