TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO

Por: Andrés Sánchez González

Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Jefe de servicio ORL, Audiología, Foniatria, Hospital Regional Tlalnepantla Issemym (Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios)

Profesor titular de postgrado ORL, Universidad Autónoma del Estado de México

 

Resumen

El vértigo representa una alteración muy frecuente en nuestro medio y en todo el orbe. Su manejo integral incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. Ambas son importantes para lograr un manejo exitoso del trastorno. El advenimiento de fármacos como la betahistina, un análogo de la histamina, agonista parcial de los receptores H1 y antagonista de los receptores H3, representa una gran ventaja para el control del paciente con esta enfermedad.

 

Palabras clave:vértigo, histamina, betahistina.

 

Abstract

Vertigois a verycommon conditionin our countryand around theworld.Itsintegrated managementincludespharmacological and non-pharmacological measures. Both are importantfor successfulmanagement of the disorder. The adventof drugs such asbetahistine, an analogue of histamine,partial agonistof H1 receptorsandantagonistof H3 receptors,represents a greatadvantage for thecontrolof patients with this disease.

 

Key words:  vertigo, histamine, betahistine.

 

El vértigo es una sensación de movimiento o giros que a menudo se describe como mareo. Sin embargo, “mareo”    es un término utilizado de forma indiscriminada para expresar condiciones como el desvanecimiento, desmayo, confusión, visión borrosa, etcétera.^1,2

Es importante señalar que el vértigo, en México, se ubica dentro de las primeras cinco causas de urgencias atendidas por el IMSS, lo cual resalta la importancia y afectación a la calidad de vida de este padecimiento. Se estima que aproximadamente 1 millón de personas en México lo padecen.^3-5Afecta con mayor frecuencia a mujeres e individuos mayores de 60 años, sin embargo puede presentarse desde la juventud y afectar a ambos géneros.⁶

 

Manejo del vértigo

El tratamiento del vértigo debe integrarse con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Estas últimas están conformadas por maniobras de reposicionamiento otolítico (en caso del VPPB), maniobras de rehabilitación vestibular y medidas generales para mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir caídas.⁷

El tratamiento farmacológico es esencial para una adecuada y rápida recuperación del paciente. Dentro de esta opción se encuentran los medicamentos sintomáticos y aquellos que actúan sobre la causa del vértigo.

Los medicamentos sintomáticos (como los antieméticos) deben ser administrados sólo en la fase aguda y por no más de 48 a 72 horas, ya que al ser supresores vestibulares pueden causar vértigo inducido por el mismo medicamento y retraso en el proceso de compensación vestibular, el cual es fundamental para la recuperación del paciente.⁸

Dentro de los tratamientos que actúan sobre las causas que originan el vértigo se encuentra la betahistina, el cual es un análogo de la histamina, agonista parcial de los receptores H1 y antagonista de los receptores H3.⁹Actúa de forma periférica incrementando la microcirculación del oído interno, mejorando el flujo sanguíneo coclear, disminuyendo las descargas eléctricas de las neuronas aferentes y la presión endolinfática. A nivel central actúa regulando el sistema de receptores histaminérgicos, reduciendo la excitabilidad neuronal y favoreciendo la compensación central del núcleo vestibular, ya que no produce sedación, lo cual resulta esencial para la recuperación del paciente.^10-13

Pero, ¿cómo funciona la interacción entre betahistina e histamina para mejorar el proceso de compensación vestibular y vértigo?⁹
Hay un creciente conjunto de datos experimentales que describe cómo la histamina y betahistina actúan sobre el organismo a nivel central y periférico. Se ha descubierto que:

• La histamina está implicada en la regulación de funciones vestibulares.
• La histamina mejora la restauración de la función después de un déficit (por medio de una adaptación) al activar un asa vestíbulo-hipotálamo-vestibular.
• Betahistina también tiene efectos benéficos sobre esteproceso de recuperación e interactúa con la histamina a nivel celular.
• Betahistina actúa sobre objetivos periféricos y centrales,a través de los receptores H1 y H3.
• En el SNC, betahistina aumenta la síntesis y liberación de histamina mediante el bloqueo de los autorreceptores H3.

La principal propiedad previamente atribuida a la histamina —su acción vasodilatadora sobre los vasos sanguíneos—es también una característica de la betahistina. Los efectos vasculares de betahistina han sido bien descritos y se ha establecido que el medicamento actúa sobre la vasculatura vestibulococlear, aumentando el flujo sanguíneo y la conductividad vascular sistémica, y disminuyendo la presión arterial a través de heterorreceptores H3 y receptores H1, así como receptores autónomos 2.
La histamina y los análogos estructurales de la histamina como la betahistina también son eficaces para el tratamiento de alteraciones vestibulares no relacionadas con insuficiencia vascular, lo que indica que hay otros mecanismos, probablemente más activos, los cuales contribuyen a su efecto antivértigo. Éstos se pueden subdividir en mecanismos de acción específicos y no específicos, que actúan a nivel central o periférico.
La betahistina no tiene efectos adversos y está desprovista de acción sedante. Además, aumenta la síntesis y liberación de histamina, mejorando el estado de alerta y vigilia. Este mecanismo de excitación no específico
puede desempeñar un papel significativo en el proceso de recuperación de pacientes con lesión vestibular. Es bien sabido que los fármacos sedantes enlentecen la recuperación funcional, mientras que los estimulantes aceleran la recuperación y aumentan la actividad sensoriomotriz. Esta última acción se considera que es un elemento clave de compensación vestibular, tanto en modelos animales como en seres humanos. Los mecanismos de acción específicos de la betahistina se han descrito en modelos animales usando
autorradiografía, hibridación in situy electrofisiología. En la periferia se encontró que la betahistina disminuye la descarga de reposo del receptor ampular, un efecto que podría estar mediado por los receptores de histamina en el sistema sensorial vestibular periférico. Este mecanismo vestibular periférico puede también participar en la reducción del funcionamiento asimétrico de los receptores sensoriales bilaterales, aunque no se ha confirmado del todo.
Los descubrimientos más importantes relacionados con los mecanismos de betahistina se refieren a la acción del fármaco sobre el sistema histaminérgico y los receptores de histamina. La betahistina aumenta el recambio de histamina (síntesis) y su liberación mediante el bloqueo de los autorreceptores H3.
La histamina tiene efectos despolarizantes sobre las células vestibulares de segundo orden en los núcleos vestibulares complejos, que ejerce a través de los receptores H1. Este mecanismo vestibular central probablemente está involucrado en la reducción de la actividad asimétrica de las neuronas del núcleo vestibular de ambos lados. La restauración de la actividad eléctrica equilibrada entre núcleos vestibulares homólogos, como se ha demostrado in vivoy en modelos animales conscientes, es fundamental para la
compensación del déficit vestibular estático.

Cabe señalar que la competencia entre la histamina y la betahistina por la unión a los receptores H1 y H3 varía dependiendo de la dosis administrada, el lapso de administración y la etapa de la lesión vestibular (aguda o compensada).⁹

 

Estudios clínicos

En un estudio realizado por Alpin et al, en el que se incluyeron pacientes con VPPB y a los que se trató con alguna de las tres siguientes opciones terapéuticas: 1) sólo maniobra de Epley, 2) maniobra de Epley más placebo, o 3) maniobra de Epley más betahistina (48 mg), se observó que todos los grupos tuvieron una mejoría importante del VPPB gracias a la maniobra de Epley; sin embargo, el grupo tratado además con betahistina, tuvo una mejoría significativa en la reducción de síntomas y calidad de vida (Figura 1). Los autores concluyeron que el uso combinado de la maniobra de Epley más 48 mg de betahistina al día resulta benéfico en pacientes con VPPB de cualquier grupo de edad, en comparación con aquellos que fueron tratados sólo con la maniobra de Epley.¹⁴

En otro estudio realizado por Malavasi et al, 1,100 pacientes con enfermedad de Ménière u otras vestibulopatías periféricas fueron tratados con betahistina, cinarizina, clonazepam, flunarizina, Ginkgo biloba o ningún tratamiento, y se evaluaron los resultados a los 60 y 120 días de tratamiento.¹⁵

Tanto en el grupo de pacientes con enfermedad de Ménière como en el grupo con otras vestibulopatías periféricas se observó una mejoría significativamente estadística en los pacientes tratados con betahistina, presentando un 89% de eficacia en pacientes con enfermedad de Ménière y 92% en pacientes con otras vestibulopatías. El medicamento con menor eficacia fue Ginkgo biloba. Sin embargo, se observó que cualquiera de los medicamentos administrados fue más eficaz que no administrar ningún fármaco (Figura 2).¹⁵

 

 

También se observó que los efectos adversos en los pacientes tratados con betahistina registraron la menor incidencia, destacando: somnolencia 0% con betahistina, 23.8% con cinarizina, 26.2% con clonazepam y 29.6% con flunarizina; otros efectos como la retención urinaria, ganancia de peso, boca seca, fatiga o disminución de la libido fueron menos frecuentes.¹⁵

 

Conclusión

El vértigo es un padecimiento que afecta a una cantidad importante de la población tanto a nivel mundial como en México, e impacta en forma importante la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico y tratamiento son claves para un manejo adecuado y una recuperación rápida de los pacientes, y deben permitir tanto disminuir los síntomas como mejorar la causa de origen. Betahistina es una opción terapéutica eficaz y segura tanto para el vértigo periférico como para VPPB y síndrome de Ménière, ya que tiene un mecanismo de acción periférico y central que le permite actuar en el lugar en donde se origina el vértigo.

 

Referencias

1. Medline plus. Trastornos asociados con vértigo. [Internet] ©2013 [citado 2015 Ene 29] Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001432.htm
2. Gobernado JM. Vértigo: revisión semiológica. JANO. 2008;1:97-102
3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Invita IMSS a pacientes a distinguir las urgencias reales de las sentidas. [Internet] ©2013 [citado https://imssedomexpte.wordpress.com/2013/02/13/invita-imss-a-pacientes-a-distinguir-las-urgencias-reales-de-las-sentidas/
4. México Médico. 17 de cada mil mexicanos padecen vértigo. [Internet] ©2012 [citado 2015 Ene 29] Disponible en: http://mexicomedico.mx/17-de-cada-mil-mexicanos-padece-vertigo/
5. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Censo de Población y Vivienda. [Internet] ©2013[citado 2015 Ene 29] Disponible en:http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/ccpv/cpv2010/Default.aspx
6. Yin M, Ishikawa K, et al. A clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigo. Auris Nasus Larynx. 2009;36:30–35
7. Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Vértigo Postural Paroxístico Benigno en el Adulto”, México; Secretaría de Salud, 2010
8. Michell C, editor. NMS Medicine Casebook. Lippincott Williams & Wilkins. 2009
9. Lacour M, Sterkers O. Histamine and Betahistine in the Treatment of Vertigo. Elucidation of Mechanisms of Action. CNS Drugs2001;15(11):853-870
10. Lacour M, Van de Heyning, et al. Betahistine in the treatment of Ménière’s disease. Neuropsychiatr Dis Treat2007;3(4):429-440
11. Biwas A. Betahistine. MO & HNS 1997; 49(2):180-181
12. Perez N, Vazquez F. Tratamiento médico del vértigo. Rev Med Univ Navarra2003;47(4):60-63
13. Barak N. Betahistine: what’s new on the agenda? Expert OpinInvestig Drugs2008;17(5):795-804
14. Alpin E, Kustutan O. The Effects of Betahistine in Addition to Epley Maneuver in Posterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg2011;146(1):104–108
15. Malavasi M, Caovilla H, et al. Optimizing the pharmacological component of integrated balance therapy. Rev Bras Otorrinolaringol.2007;73(1):12-8