DR. IVÁN ARANGO DE MONTIS
Jefe de la Clínica de Trastorno Límite de la Personaldiad / Instituto Nacional de Psiquiatría RFM
En relación con la sexualidad y sus devenires, es pertinente en estos tiempos asirse de las propuestas de consenso ofrecidas por la Organización Mundial de la Salud en la undécima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) y del eje organizador que incluye la consideración y respeto a los derechos humanos.
Cambios propuestos a las disfunciones sexuales
En la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), las disfunciones sexuales se organizan, todavía y a pesar de los tiempos, en la separación cartesiana de lo “orgánico” (colocado en el capítulo de enfermedades del sistema genitourinario del catálogo) de lo “no orgánico” (colocado en el catálogo en el capítulo de los trastornos mentales y del comportamiento).
Sin embargo, a la fecha hay suficiente evidencia que indica que el origen y el mantenimiento de las disfunciones sexuales involucran la interacción de factores tanto físicos como psicológicos. Por ello, se ha considerado la necesidad de generar una clasificación que incluya aproximaciones más integrativas en la comprensión de la salud sexual.
Cualquiera de estos factores puede contribuir al desarrollo de disfuciones sexuales, es decir, síndromes que comprenden las diversas maneras en la cuales las personas pueden experimentar dificultades para tener experiencias sexuales satisfactorias y no coercitivas.
La propuesta de la CIE-11 organiza a las disfunciones sexuales en cuatro grupos principales: las disfunciones del deseo y la excitación, las disfunciones del orgasmo, las disfunciones en la eyaculación y otras disfunciones sexuales especificadas. Además, se ha propuesto también un grupo separado de trastornos por dolor sexual. En los casos en los que es posible, las categorías propuestas en la clasificación aplican tanto a mujeres como a hombres, enfatizando así los procesos comunes en la respuesta sexual (p. ej., disfunción por deseo sexual hipoactivo o disfunción orgásmica), sin ignorar las diferencias sexuales establecidas en la naturaleza de estas experiencias. Las mujeres y los hombres comparten vías en el sistema nervioso central de activación y desactivación de sistemas de neurotransmisión asociadas al deseo sexual.
Cambios propuestos a las disfunciones sexuales Por lo tanto, es necesario considerar la respuesta sexual como una interacción compleja de procesos psicológicos, interpersonales, sociales, culturales y fisiológicos influenciados también por el género. DR. IVÁN ARANGO DE MONTIS Jefe de la Clínica de Trastorno Límite de la Personalidad / Instituto Nacional de Psiquiatría RFM Y SALUD MENTAL SEXUALIDAD, PERVERSIONES Diuréticos e hipertensión arterial Arango Galenus MED/Vol. 8, núm. 49, enero 2021 532 533 Galenus MED/Vol. 8, núm. 49, enero 2021 Las alteraciones dinámicas de la respuesa sexual son moduladas y reforzadas por la conducta, la experiencia y la neuroplasticidad de manera similar tanto en hombres como en mujeres. Las disfunciones sexuales que tienen presentaciones clínicas diferentes asociadas al género se presentan en categorías diagnósticas distintas (p. ej., la disfunción de la excitación femenina en las mujeres en contraste con la disfunción eréctil en los hombres). Para que una disfunción sexual sea considerada como tal es requisito que:
Una consideración importante es que en los casos en los que hay una causa inmediata que explique la causalidad de la disfunción (como una prostatectomía radical, una lesión medular asociada con disfunción eréctil o trata – miento para el cáncer de mama asociado con disfunción en la excitación femenina) puede establecerse el diagnóstico incluso antes de que se cumplan los requisitos de la duración en el tiempo.
Esto con el propósito de reducir la brecha de tratamiento e iniciar el manejo a la brevedad. Las guías clínicas propuestas hacen referencia explícita a que no hay estándares de lo que se considera actividad sexual normal. La actividad sexual “satisfactoria” se define en función del individuo, por ejemplo, la persona puede participar de actividad sexual y de una relación sexual, así como lo desee. Si la persona está satisfecha con su patrón de actividad y experiencia sexual, incluso si es distinto de lo que podría ser satisfactorio para otras personas o de lo que es considerado como lo normal en una cultura o sub – cultura específica, no se debe diagnosticar una disfunción sexual.
Las expectativas no realistas por parte de la pareja, la discrepancia en el deseo sexual entre las parejas o la estimulación sexual inadecuada no son bases válidas para establecer el diagnóstico de disfunción sexual
Un aspecto innovador en la propuesta para la nueva clasificación (CIE-11) es un sistema de calificadores etiológicos. Estos no son mutuamente excluyentes y pueden incluirse cuantos sean necesarios en tanto se considere que contribuyen al entendimiento de la causalidad de la disfunción. Los calificadores propuestos son:
Cambios propuestos a los trastornos de la identidad de género
Desde hace algunos años, algunos países miembros del parlamento europeo, así como organizaciones de la sociedad civil, han solicitado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la remoción de los trastornos de la identidad de género de la Clasificación Internacional de Enfermedades que aparecen en el capítulo de los trastornos mentales.
En muchos países, la procuración de servicios de salud está vinculada a algún diagnóstico reconocido en la Clasificación Internacional de Enfermedades. En el caso de las personas transgénero, si la condición no se vincula con algún diagnóstico reconocido en la CIE, el acceso a los servicios de salud se vuelve mucho más difícil de lo que ya es.
De ahí que el grupo de trabajo en salud sexual y trastornos de la sexualidad ha recomendado mantener los diagnósticos de incongruencia de género en la clasificación CIE-11 para favorecer el acceso a los servicios de salud, si bien fuera del capítulo de los trastornos mentales del comportamiento. El grupo de trabajo ha recomendado la reconceptualización de la categoría que en la CIE-10 aparece como Transexualismo, por lo que ahora en la CIE-11 aparece como Discordancia de género en la adolescencia y en la adultez. De la misma forma, lo que en la CIE-10 aparece como Tras – torno de identidad de género en la infancia, aparece ahora como Discordancia de género de la infancia en la CIE-11.
Para la discordancia de género de la adolescencia y de la adultez se requiere de la presencia continua durante al menos varios meses de por lo menos dos de las siguientes características:
Así como en la CIE-10, el diagnóstico de discordancia de género en la adolescencia y en la adultez no se puede asignar antes del inicio de la pubertad. El requisito con respecto al tiempo de duración ha variado de 2 años (en la CIE-10) a varios meses (en la CIE-11).
La CIE-11 ha abandonado términos de la CIE-10 como “sexo opuesto” y “sexo anatómico” para definir la condición usando ahora términos más contemporáneos y menos binarios, como “género experimentado o con el cual la persona se identifica” y “sexo asignado”.
Los requerimientos diagnósticos en la CIE-11 para el diagnóstico de discordancia en la infancia son considerablemente más estrictos que los de la CIE-10, con el propósito de evitar al máximo la asignación del diagnóstico en niños que sólo presentan variaciones en la presentación del género. Se requiere que estén presentes, sin excepción, las siguientes tres características esenciales:
La tercera característica esencial no hace sentido sin que las otras dos estén presentes; en su ausencia, sólo es una mera descripción de una variante en el comportamiento. Estas características deben estar presentes por lo menos durante 2 años en un niño prepúber, lo que efectivamente significa que el diagnóstico no se puede asignar antes de la edad aproximada de 5 años.
Las guías diagnósticas propuestas tanto para la discordancia de género en la infancia como en la adolescencia y en la adultez indican explícitamente que las variantes en el comportamiento con respecto al género, así como las preferencias por sí solas, no son suficientes para asignar el diagnóstico; se requiere alguna forma de experimentación de discordancia anatómica. Resulta importante resaltar que para ambas condiciones se requiere también que la discordancia de género esté asociada con un malestar significativo y afectaciones en áreas de socialización, ocupacionales u otras áreas importantes en el funcionamiento. Para efectos de la CIE-11, se ha propuesto que los trastornos de la preferencia sexual se nombren ahora como parafilias con el propósito de reflejar la terminología utilizada en la literatura científica y en la práctica clínica. La propuesta para la CIE11 sugiere que el componente principal de las parafilias es un patrón de excitación sexual atípico anclado al no consentimiento del otro. Los requisitos para el diagnóstico son: (1) un patrón de excitación sexual intenso y sostenido que se manifiesta por pensamientos persistentes de contenido sexual, fantasías, urgencias y comportamientos que involucran a otros que por su edad o condición no están en capacidad para dar su consentimiento (p. ej., niños prepúberes, aquellos individuos que no sospechan estar siendo espiados por una ventana, un animal, etc.); y (2) el individuo ha actuado en función de los pensamientos, urgencias o fantasías o presenta malestar significativo por ellos. No se requiere que el patrón sea exclusivo o preferencial.
En vista de lo referido, se ha recomendado mantener en la CIE-11 los diagnósticos de Trastorno exhibicionista, Trastorno voyerista, Trastorno pedofílico, Trastorno froteurista y agregar el Trastorno de sadismo sexual coercitivo. También se ha incluido en la propuesta el diagnóstico de Otros trastornos parafílicos, que incluyen conductas en solitario o que involucran adultos que pueden dar su consentimiento.
Este puede ser asignado cuando el patrón de excitación sexual no está anclado al no consentimiento de otros individuos, pero sí está asociado con un malestar significativo o con riesgos significativos de lesión o de pérdida de la vida (p. ej., la asfixiofilia o la obtención de la excitación sexual por restricción de la respiración).
Un requisito adicional es que cuando se asigna el diagnóstico de Otro trastorno parafílico que implica conductas en solitario o con otros individuos que pueden dar su consentimiento, se establece fundamentalmente por el malestar que éste produce;
este desagrado no debe ser atribuible fundamentalmente al rechazo o temor al re – chazo del patrón de excitación sexual por parte de otros (p. ej., la familia, la pareja). La reconsideración que hace la OMS sobre los trastornos relacionados con la salud sexual muestra cómo en el terreno de la salud mental se hace necesario reconocer el lugar que tiene el ejercicio de la sexualidad para el bienestar del ser humano.
Más allá del imperativo evolutivo para la transmisión del material genético, la sexualidad incluye experiencias relacionales del sujeto consigo mismo, con los demás, los vínculos, los procesos relacionados a la construcción del género y la reproductividad. Incluyendo la posibilidad de aproximaciones biopsicosociales en el ejercicio de la sexualidad, se juega no menos que la sobrevivencia filo y ontogenética.
Los tratamientos de los distintos problemas de salud relacionados con la sexualidad requieren de un análisis como habría de hacerse para cualquier padecimiento y, dependiendo de las causalidades, la confirmación de estrategias terapéuticas. Para ello, los especificadores sugerdidos para la CIE-11 organizan el tratamiento. Con esto no queremos decir que han de hacerse a un lado las variables biopsicosociales y políticas que contribuyen al matenimiento de las dificultades.
Se trata entonces de la construcción de una cultura de la salud y satisfacción sexual distinta y acorde a los tiempos, en la que el respeto a los derechos humanos y la reducción de la carga de enfermedad, la brecha de tratamiento y el estigma merecen la atención de todos y cada uno de los trabajadores de la salud.
