Rinosinusitis crónica

AUTOR: Dr. José Luis Morales

Resumen

La rinosinusitis aparece cuando se acumula secreción en los senos paranasales, habitualmente por obstrucción del meato de salida a la fosa nasal. Es una alteración relativamente común que afecta a toda la población. En su fase aguda intervienen algunos elementos que deben ser considerados para evitar que el trastorno se vuelva crónico. Sin embargo, con frecuencia la rinosinusitis crónica (RSC) obedece a factores alérgicos, pólipos, tumores o fracturas nasales, entre otros. En la RSC hay persistencia de tos, rinorrea y obstrucción nasal durante un periodo mayor a 12 semanas, con o sin exacerbaciones agudas. Entre las principales bacterias causales de RSC con pólipos nasales se encuentran Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Prevotella y Peptostreptococcus. Diversos autores consideran que la inflamación crónica se debe en parte a la persistencia de bacterias, por lo que el manejo clínico casi siempre incluye la administración de antibióticos, como los macrólidos, que tienen un efecto antinflamatorio independiente de su acción antimicrobiana y representan el grupo más prescrito para el tratamiento de la RSC, destacando entre ellos claritomicina como el fármaco más estudiado.

Palabras clave: rinosinusitis, rinorrea, obstrucción nasal, infección bacteriana, macrólidos

Abstract

Rhinosinusitis appears when secretions accumulate in the sinuses, usually due to obstruction of the meatus outlet to the nostril. It is a relatively common disorder that affects the entire population. In its acute phase, some elements intervene that must be considered to prevent the disorder from becoming chronic. However, chronic rhinosinusitis (CRS) is often caused by allergic factors, polyps, tumors, or nasal fractures, among others. In CRS there is persistence of cough, runny nose, and nasal obstruction for a period longer than 12 weeks, with or without acute exacerbations. Among the main causative bacteria of CRS with nasal polyps are Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Prevotella and Peptostreptococcus. Various authors consider that chronic inflammation is partly due to the persistence of bacteria, so clinical management almost always includes the administration of antibiotics, such as macrolides, which have an anti-inflammatory effect independent of their antimicrobial action and represent the most common group prescribed for the treatment of CRS, with clarithomycin as the most studied drug.

Keywords: rhinosinusitis, rhinorrhea, nasal obstruction, bacterial infection, macrolides

Introducción

Los senos paranasales son espacios húmedos y huecos que se localizan detrás de los huesos de la cara. Por lo general, drenan por la nariz. Cuando los senos paranasales no pueden drenar debido a trastornos como una infección que bloquea la nariz, hinchazón, irritación o una reacción alérgica, la mucosidad y otros líquidos, incluido el pus, quedan atrapados en los senos paranasales. Esto puede originar inflamación, irritación o infección de los senos paranasales. Este cuadro sintomático de los senos paranasales puede afectar también a la cavidad nasal. Por ello, hoy día el término rinosinusitis ha sustituido al término sinusitis, pues con frecuencia, en la mayoría de los pacientes, coexisten síntomas de rinitis y de sinusitis.¹

La rinosinusitis aguda por lo general se debe a un resfriado común o una infección leve que desaparece en 10 días. Algunas personas con rinosinusitis aguda desarrollan una infección que requiere antibióticos. La rinosinusitis crónica persiste durante más tiempo (ver más adelante), aunque los síntomas son los mismos que en su etapa aguda. Estos incluyen dolor y presión sobre los ojos, a los lados de la nariz y detrás de las mejillas, mucosidad verde o amarilla que sale de la nariz, sensación de congestión, dolor en la nariz o la garganta, fiebre, dificultad para dormir debido a la congestión y estornudos frecuentes.¹

En los adultos, la rinosinusitis crónica se relaciona con mayor frecuencia con la inflamación nasal causada por alergias, en especial alergias a la inhalación de polvo, moho, polen o esporas de hongos. Estas alergias desencadenan la liberación de histamina y otras sustancias químicas que hacen que el revestimiento interno de la nariz se hinche y bloquee el drenaje de los senos paranasales.¹

Los pólipos, tumores y las fracturas nasales pueden obstruir el drenaje de los senos paranasales y provocar una sinusitis crónica. La rinosinusitis crónica también se puede presentar en personas cuyos senos paranasales y fosas nasales tienen una estructura anormalmente estrecha. Los pacientes con asma, fibrosis quística o problemas del sistema inmunitario desarrollan rinosinusitis crónica con mayor frecuencia.¹

Definiciones

Las academias americanas tanto de Pediatría como de Otorrinolaringología han definido a estos procesos de la siguiente forma:

• Rinosinusitis: inflamación de la mucosa de la cavidad nasal y de uno o más senos paranasales, con la presencia o no de líquido en su interior.²
• Rinosinusitis aguda: cuando los síntomas duran menos de 4 semanas. Es una de las afecciones del tracto respiratorio superior más comunes tanto en la edad pediátrica como en adultos.²
• Rinosinusitis aguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales, con duración inferior a 30 días y con resolución completa de los síntomas.³
• Rinosinusitis subaguda: infección bacteriana de los senos paranasales de duración entre 30 y 90 días. Presenta una microbiología similar a la aguda.³
• Rinosinusitis aguda recurrente: episodios de infección bacteriana que duran menos de 30 días y están separados entre sí al menos 10 días, durante los cuales el paciente está asintomático. La persona debe presentar tres episodios de sinusitis aguda en 6 meses o 4 en 12 meses.³
• Rinosinusitis crónica: los pacientes mantienen síntomas respiratorios (tos, rinorrea, obstrucción nasal) residuales persistentes. Según la clasificación propuesta por la Academia Americana de Otorrinolaringología, se considera crónica cuando el paciente presenta síntomas continuos durante un periodo mayor a 12 semanas, con o sin exacerbaciones agudas.²
• Rinosinusitis crónica con episodios de sinusitis aguda bacteriana: los pacientes desarrollan nuevos síntomas que se resuelven con antibióticos, mientras que los previos persisten.³

En las últimas guías internacionales de práctica clínica se ha adoptado por consenso el término “rinosinusitis” para referirse a la inflamación aguda, subaguda o crónica con independencia de su etiología, ya que la mucosa rinosinusal es continua y no hay afectación sinusal exclusiva sin afectación previa o concomitante de la mucosa nasal. De todas formas, por el momento se sigue utilizando indistintamente el antiguo término “sinusitis” para referirse a ambas entidades.³

Etiopatogenia

Como ya se señaló antes, la rinosinusitis aparece cuando se acumula secreción en el seno, habitualmente por obstrucción del meato de salida a la fosa nasal (región comprendida entre los cornetes medios y la pared lateral de la nariz), por diversas causas, que van desde una infección a una anormalidad anatómica. Esto produce una acumulación de secreciones, que se convierte en un medio de cultivo ideal y ocasiona una infección sobreañadida en algunos casos.⁴

La rinosinusitis más frecuente es la maxilar, bien de forma única o asociada con la afectación de senos etmoidales y frontales. La rinosinusitis maxilar se asocia en un 5 a 10% de los casos con abscesos dentarios. Por fortuna la menos frecuente es la esfenoidal, que representa una verdadera urgencia médica.⁴

Existen factores que favorecen la aparición de rinosinusitis o la perpetuación de la infección de un seno ya afectado (cuadro 1).⁴

• Sequedad del aire inspirado (aire acondicionado, calefacción)
• Polución.
• Tabaquismo
• Rinitis alérgica
• Malformaciones estructurales de las fosas nasales o senos: desviación de tabique, alteración de cornetes, etc.
• Inmunodeficiencias; sida
• Abuso de aerosoles nasales
• Situaciones que causen congestión de la mucosa nasal (irritantes nasales)
• Obstrucción mecánica: costras, cuerpos extraños, etc.
• Traumatismos nasales
• Práctica de buceo o natación (introducción de bacterias bajo presión)
• Intubación reciente.
• Infección dental
• Hipertrofia adenoidea
• Alteraciones de la motilidad ciliar

Cuadro 1. Factores y situaciones que favorecen la aparición de rinosinusitis.⁴

Rinosinusitis crónica

La rinosinusitis crónica (RSC) es una inflamación sintomática de las cavidades nasales y paranasales, con duración de más de 12 semanas. Según el consenso europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales (EPOS 2012), la RSC en adultos se define clínicamente por la presencia de dos o más de los siguientes síntomas durante más de 12 semanas, de los cuales al menos uno de los primeros dos debe estar presente:

• Obstrucción nasal
• Rinorrea 
• Dolor/presión facial
• Hiposmia
• Datos endoscópicos o tomográficos de inflamación rinosinusal.⁵

Sin embargo, otros autores agregan a esta sintomatología la voz nasal, ronquidos, cefalea (que se agrava con la presión en las zonas de los senos), dolor en el paladar o en los dientes, tos de predominio nocturno, halitosis, secreción mucopurulenta y fiebre. Si estos síntomas no se tratan en forma adecuada, pueden dar lugar a complicaciones más graves, como abscesos cerebrales, meningitis u osteomielitis.⁶

Se considera la presencia de pólipos en el seno o meato medio como un subgrupo de esta entidad, excluyéndose de esta clasificación la enfermedad polipoidea de la cavidad nasal. Es así como se pueden establecer dos subgrupos: RSC con pólipos (RSCCP) y RSC sin pólipos (RSCSP). No se conoce con claridad el por qué sólo algunos casos con RSC desarrollan pólipos, sin embargo, estos pacientes se comportan de manera distinta y en su evolución tienen una alta tendencia a recurrir después de haber sido sometidos a cirugía.⁷

Etiología

La sinusitis crónica se produce con frecuencia como resultado de episodios de sinusitis aguda repetidos o tratados inadecuadamente. Cualquier causa que obstruya el ostium dificulta el drenaje del seno y puede provocar retención de secreciones, lo que favorece el desarrollo potencial de la sinusitis. Las principales bacterias causales de sinusitis crónica con pólipos nasales son Staphylococcus aureus (fig. 1) y Haemophilus influenzae, entre las aerobias, y Prevotella y Peptostreptococcus, entre las anaerobias.⁶

La sinusitis crónica puede aparecer a cualquier edad, pero en los niños suele estar relacionada con la presencia de adenoides grandes. En los adultos, los motivos suelen ser una combinación de factores predisponentes como la alergia y alteraciones anatómicas en el interior de la nariz y los senos paranasales. Sus causas son diversas e incluyen:⁶

• Bloqueo en la nariz debido a alergias, lo que puede ocasionar inflamación crónica del revestimiento de los senos y la nariz, impidiendo la eliminación frecuente de bacterias y aumentando las probabilidades de desarrollar sinusitis. La alergia al hongo Aspergillus en particular puede producir una forma de sinusitis crónica difícil de tratar.
• Problemas inmunitarios, que hoy día se investigan para determinar su relación con la sinusitis crónica en niños.
• Problemas estructurales en la cavidad nasal, como el estrechamiento de los conductos de drenaje dentro de la nariz o la obstrucción nasal por tumores, pólipos o desviación del tabique nasal.
• Infecciones dentales que se pueden diseminar a los senos paranasales.
• Procesos catarrales no tratados.
• Reflujo gastroesofágico, que puede provocar irritación en la mucosa de los senos y disminución de la capacidad de limpieza de los cilios.⁶

En diferentes estudios realizados en niños con sinusitis crónica resistente al tratamiento habitual se ha demostrado que el reflujo gastroesofágico está presente en aproximadamente 63% de los casos. En estos pacientes, el tratamiento del reflujo gastroesofágico puede mejorar los síntomas de la sinusitis en hasta 80% de los casos.⁶

[T1] Diagnóstico

La detección y diagnóstico de la sinusitis se basa en varios métodos diagnósticos. En primer lugar, es vital realizar una historia clínica detallada para recopilar información sobre los antecedentes médicos y los síntomas actuales del paciente. Se indagarán los antecedentes médicos para detectar enfermedades previas o alergias que puedan estar relacionadas con la sinusitis. A continuación, debe examinarse dentro de la nariz para determinar el estado de la inflamación y el edema. Esto se puede realizar mediante una exploración física con un otoscopio o endoscopio nasal. La exploración proporciona información sobre la presencia de obstrucciones, inflamación o pus en los senos paranasales. Investigar la presencia de signos y síntomas que pongan de manifiesto la afectación de los senos paranasales, como dolor, secreción o sensibilidad del seno, es esencial para el diagnóstico de la sinusitis.⁸

La endoscopia nasal permite observar a profundidad la nariz y los senos nasales. Este procedimiento proporciona información más detallada sobre el diagnóstico y el tratamiento que podría requerir el paciente y puede ayudar a detectar posibles complicaciones, como pólipos nasales o tumores.⁸

[T1] Tratamiento

Hoy día se dispone de diversos tratamientos para el manejo tanto de la RSCCP como de la RSCSP, por lo que un análisis adecuado de la evidencia actual permite definir aquellos pacientes candidatos a cirugía. El papel que tienen las bacterias en RSC es un tema debatido, ya que tiene mayor respaldo en la rinosinusitis aguda y exacerbaciones en RSC; sin embargo, diversos autores consideran que la inflamación crónica se debe en parte a la persistencia de bacterias, por lo que el manejo clínico casi siempre incluye la administración de antibióticos.⁷

En este sentido, se ha señalado que los macrólidos tienen un efecto antinflamatorio independiente de su acción antimicrobiana. Poseen la capacidad de acumularse en el medio interno de las células inflamatorias y desde ahí ejercen su efecto a distintos niveles. Modulan la producción de citocinas, alteran la estructura y función de biofilms, reducen la expresión de moléculas de adhesión de leucocitos, aceleran la apoptosis de neutrófilos e inducen estrés oxidativo, mejoran la depuración mucociliar y disminuyen las secreciones.⁷

La utilidad de los macrólidos en RSCSP es un tema conocido. En 1996, Hashiba et al. demostraron la respuesta de parámetros inflamatorios en adultos con RSCSP, después de 12 semanas de su administración. Posteriormente, Cervin et al. (2000) encontraron que la respuesta a un esquema de 3 meses de duración se mantiene al año de observación. Por otra parte, Walwork et al. (2006) realizaron el primer estudio clínico controlado, demostrando ventajas significativas en parámetros subjetivos (puntaje clínico) y objetivos (test de sacarina, IL8 en lavado nasal, puntaje endoscópico) posteriores a 12 semanas de su administración, principalmente en pacientes sin componente alérgico, demostrado por concentraciones bajas de niveles de IgE y de eosinófilos en secreción y mucosa nasal.⁷

Ragab et al. (2004) compararon la eficacia del tratamiento médico (lavado nasal, corticoides inhalados y macrólidos durante 12 semanas) con cirugía endoscópica nasal en pacientes con RSCSP y RSCCP. Para ello incluyeron 90 pacientes que fueron sometidos a evaluaciones mediante escalas de síntomas, mediciones de óxido nítrico, rinomanometría acústica, tiempo de depuración de sacarina y endoscopia nasal. Fueron valorados antes del inicio de tratamiento, a los 6 meses y al año de seguimiento. Los resultados obtenidos demostraron que tanto el tratamiento médico como el quirúrgico obtuvieron una mejoría significativa en los parámetros objetivos y subjetivos, sin diferencias significativas entre ambos grupos, con excepción del volumen nasal total en el grupo de RSCSP en el que se observaron mayores cambios al ser tratados con cirugía. Los autores concluyeron que el manejo de la RSC, con o sin pólipos, debe iniciarse con el tratamiento médico máximo disponible, el cual incluye la prescripción de macrólidos durante 3 meses, lavados nasales y corticoides inhalados. La cirugía –sugieren- debe reservarse sólo para los casos de falla al tratamiento médico. Por otra parte, la presencia de pólipos nasales no es un factor de mal pronóstico al evaluar la eficacia tanto del tratamiento médico como del quirúrgico.⁷

Desde el punto de vista práctico se recomienda el empleo de macrólidos durante el periodo de invierno y descansar durante los meses en que las infecciones son menos probables. En este contexto, debe señalarse que claritromicina es el macrólido más estudiado en RSC.⁷

[T2] Claritromicina

Claritromicina (fig. 2) se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal. Su biodisponibilidad absoluta es de 50%. Alcanza una C_máx dentro de los primeros 120 minutos. Con 250 mg cada 12 horas por vía oral, su metabolito principal, el 14-OH-claritromicina, alcanza una concentración plasmática de 0.6 µg/mL aproximadamente y tiene una vida media de eliminación de 3 a 4 horas. Es un antibiótico que se elimina sobre todo por vía hepática y renal.⁹

Figura 2. Fórmula estructural en 3D de claritromicina.

La concentración plasmática en estado estable en pacientes con insuficiencia hepática no difiere de la encontrada en personas normales. En pacientes añosos, se ha encontrado que hay retraso en su tiempo de eliminación, sin alteración de ningún otro parámetro; así, la farmacocinética de claritromicina se relaciona con la función renal y no con la edad del paciente. En pacientes con insuficiencia renal resulta conveniente reducir su dosis o prolongar el intervalo entre cada administración.⁹

Claritromicina y su metabolito se distribuyen rápidamente hacia los líquidos y los tejidos corporales. Sus concentraciones tisulares son superiores a las plasmáticas, incluso en senos paranasales.⁹

Claritromicina es activa y potente contra un gran número de bacterias aerobias y anaerobias, tanto grampositivas como gramnegativas. Su mecanismo de acción antimicrobiano es resultado de su unión con la subunidad ribosomal 50S de los microorganismos susceptibles, obteniendo así la inhibición de la síntesis de proteínas. La actividad antibiótica de su metabolito activo 14-OH-claritromicina es 1 a 2 veces más activo que el compuesto original. Entre ambos ejercen un efecto antibacteriano aditivo sobre H. influenzae tanto in vivo como in vitro, dependiendo de la cepa bacteriana.⁹

Claritromicina es activa contra cepas de Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus, habitualmente resistentes a penicilinas, ampicilinas y cefalosporinas. Su espectro incluye además Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, Legionella pneumophilia, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus betahemolítico del grupo A, S. agalactiae, S. viridans, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Staphylococcus aureus, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, Propionibacterium acne y Bacteroides melaninogenicus. Es útil en infecciones por bacterias intracelulares debido a sus altas concentraciones en la célula eucariótica infectada.⁹

Referencias