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Rinitis alérgica

AUTOR: Dra. Berenice Muñoz Cordero

Resumen
La rinitis alérgica es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo, pues afecta hasta al 20% de la población mundial y se asocia con deterioro significativo en la calidad de la vida, el sueño y el rendimiento laboral de las personas que la padecen. Se clasifica según la duración de los síntomas (intermitente o persistente) y por su gravedad (leve, moderada o severa).

El objetivo del tratamiento de la rinitis alérgica es el alivio de síntomas y se basa en diferentes categorías de fármacos, ya sea utilizados en monoterapia o, en algunos pacientes, en regímenes combinados, siendo los corticoides intranasales la primera línea de tratamiento, pudiéndose usar solos o en combinación con antihistamínicos orales de segunda generación. Entre estos destaca loratadina, que tiene un inicio de acción rápido de 1 a 3 horas y sus efectos alcanzan su punto máximo dentro de 8 a 12 horas, lo que la hace una buena opción terapéutica.
Palabras clave: rinitis alérgica, loratadina, antihistamínicos H1, asma, corticoesteroides intranasales

Abstract
Allergic rhinitis is one of the most prevalent diseases in the world, affecting up to 20% of people worldwide and is associated with significant impairments in the quality of life, sleep, and work performance of those who suffer from it. It is classified according to the duration of the symptoms
(intermittent or persistent) and their severity (mild, moderate, or severe).
The goal of allergic rhinitis treatment is symptom relief and is based on different categories of drugs, either used as monotherapy or, in some patients, in combined regimens, with intranasal corticosteroids being the first line of treatment, used alone or in combination with second-generation oral antihistamines. Among these is loratadine, which has a rapid onset of action in 1 to 3 hours, and its effects peak within 8 to 12 hours, making it a good therapeutic option.
Keywords: allergic rhinitis, loratadine, H1 antihistamines, asthma, intranasal corticosteroids

Introducción
La rinitis se define como la inflamación de la mucosa de la nariz. Es un trastorno común que afecta hasta al 40% de la población. La rinitis alérgica, por su parte, es el tipo de rinitis crónica más común y afecta a un 10 a 20% de la población; con evidencia que sugiere que su prevalencia está aumentando. La rinitis alérgica grave se ha asociado con deterioros significativos en la calidad de la vida, el sueño y el rendimiento laboral.

La evidencia ha demostrado que la provocación alergénica de las vías respiratorias superiores no sólo conduce a una respuesta inflamatoria local, sino que también puede conducir a procesos inflamatorios en las vías respiratorias inferiores, lo que está respaldado por el hecho de que la rinitis y el asma frecuentemente coexisten. Por lo tanto, la rinitis alérgica y el asma parecen representar una enfermedad de inflamación combinada de las vías respiratorias y esto debe tenerse en cuenta para garantizar
la evaluación y manejo óptimos de los pacientes con rinitis alérgica.

Clasificación
La rinitis alérgica (RA) se clasifica según la duración de los síntomas (intermitente o persistente) y por su gravedad (leve, moderada o severa). Las Guías ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) han clasificado a la rinitis alérgica “intermitente” como síntomas que están presente menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas consecutivas y a la rinitis alérgica “persistente” como síntomas que están presentes más de 4 días a la semana y durante más de 4 semanas consecutivas.

Los síntomas se clasifican como leves cuando los pacientes no experimentan deterioro del sueño y son capaces de realizar actividades normales (incluyendo trabajo o escuela). Los síntomas se clasifican como moderados/ graves si afectan significativamente el sueño o las actividades de la vida diaria y/o si se consideran molestos. Es importante clasificar la severidad y la duración de los síntomas, ya que esto guiará el enfoque de tratamiento, que debe individualizarse para cada paciente.1

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la rinitis alérgica es el alivio de los síntomas.1 El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se basa en diferentes categorías de fármacos, ya sea utilizados en monoterapia o, en algunos pacientes, en regímenes combinados de acuerdo con los criterios incluidos en las recomendaciones de consenso diagnóstico y terapéutico actualmente válidas. Las categorías de
medicamentos más importantes incluyen:2
• Corticoides intranasales (CINS)
• Antagonistas del receptor H1, como los antihistamínicos
H1 de segunda generación (AH) oral (AHpo) e intranasal
(AHin)
• Antileucotrienos (ALTR) en niños, principalmente
montelukast
• Bromuro de ipratropio (intranasal)
• α-simpaticomiméticos intranasales y orales
• Soluciones salinas intranasales
• Anticuerpos anti-IgE subcutáneos
• Cromonas intranasales

Las guías de práctica clínica ARIA basan sus recomendaciones terapéuticas (cuadro 1) en el impacto que tienen los síntomas sobre la vida cotidiana. Los corticosteroides intranasales se recomiendan como primera línea de tratamiento para pacientes con RA de leve a persistente y en RA de moderada a grave.

Como establecen las guías, los antihistamínicos orales se pueden usar para cualquier clasificación de síntomas de RA. Algunos pacientes informan un alivio satisfactorio de los síntomas con monoterapia antihistamínica.3

Corticosteroides intranasales
Los corticosteroides intranasales son el tratamiento de primera línea para RA y se pueden usar solos o en
combinación con antihistamínicos orales. Cuando se utilizan regular y correctamente, los corticosteroides
intranasales reducen eficazmente la inflamación de la mucosa nasal y mejoran la inflamación que se produce en la mucosa nasal.1

Cuadro 1. Recomendaciones para la farmacoterapia en rinitis alérgica. CINS, corticoides intranasales; MPAzeFlu, combinación intranasal de propionato de fluticasona y azelastina; RA, rinitis alérgica. Modificado de: Ivancevich JC, et al. Rev Alerg Mex, 2019;66:409–25.4

Antihistamínicos

Los antihistamínicos orales de segunda generación (p. ej., loratadina, desloratadina, fexofenadina, cetirizina) son parte de la primera línea de tratamiento farmacológico, recomendados para todos los pacientes con rinitis alérgica.

Se ha demostrado que los antihistamínicos orales de segunda generación reducen eficazmente los estornudos, el prurito y la rinorrea cuando se toman con regularidad en el momento máximo de los síntomas o antes de la exposición a un alérgeno.1

La supresión de histamina por los antihistamínicos es rápida en un inicio, siendo cuestión de horas. El efecto de los CINS podría tardar de 3 a 10 días antes de que se observe un beneficio, aunque algunos estudios han informado un alivio significativo de los síntomas dentro de 12 a 24 horas.3

Loratadina

Es un antihistamínico tricíclico no sedante de acción prolongada (derivado de piperidina) con propiedades antagonistas selectivas de los receptores periféricos de histamina H1. Trabaja de forma selectiva para inhibir los receptores H1 que se encuentran sobre todo en las células del músculo liso respiratorio, las células endoteliales vasculares, el tracto gastrointestinal y las células inmunitarias.

A diferencia de los antihistamínicos de primera generación, como difenhidramina, loratadina es un antagonista competitivo de la histamina que no cruza la barrera hematoencefálica. Por lo tanto, no afecta a las neuronas del sistema nervioso central, evitando así la somnolencia diurna o la sedación.

Loratadina se une a los receptores H1 en diferentes células y provoca una disminución de la permeabilidad vascular (previene el edema y el enrojecimiento), del tono del músculo liso (broncodilatación) y de la activación de los receptores nociceptivos periféricos (disminuye el dolor y el prurito). En concentraciones altas, los antihistamínicos de segunda generación, como loratadina, pueden inhibir la liberación de histamina de los mastocitos y basófilos, lo que reduce la expresión de ICAM-1 en las células epiteliales e inhibe las reacciones de hipersensibilidad tipo 1 (p. ej., fiebre del heno, urticaria, prurito, edema).

Loratadina tiene un inicio de acción rápido; funciona dentro de 1 a 3 horas y sus efectos alcanzan su punto máximo dentro de 8 a 12 horas, con eliminación a través de las rutas fecal y renal. El metabolismo es sobre todo hepático, con su metabolito activo, descarboetoxi-loratadina, a través de la vía CYP3A4.5

Combinaciones terapéuticas

Clorhidrato de fenilefrina

Es un descongestionante nasal que está indicado para el alivio temporal de la congestión nasal provocada por el resfriado común o por alergias.6

Loratadina-seudoefedrina

Una clase de combinación es la de antihistamínicos con descongestionantes, como loratadina-seudoefedrina, útil para el alivio de los síntomas nasales y oculares: comezón y ojos llorosos, comezón y secreción nasal, estornudos, comezón de la garganta, congestión nasal, así como presión y plenitud facial. Esta combinación de medicamentos tiene la capacidad de trabajar con rapidez, ya que empieza a funcionar en tan solo 30 minutos para aliviar los síntomas de alergia.

En 2021 se realizó un estudio comparativo de un solo centro, doble ciego, controlado con placebo para evaluar, numéricamente, los cambios en el flujo de aire nasal proporcionados por una dosis única de loratadinaseudoefedrina (LS) y aerosol nasal de propionato de fluticasona (PF) en pacientes con síntomas de rinitis alérgica, incluida la congestión nasal. Los resultados que se observaron fue que una dosis única de LS mejoró de forma rápida y significativa (p < 0.001) el flujo de aire nasal después de la exposición al polen. En comparación, PF no mostró este mismo beneficio.

Sin embargo, aunque los aerosoles CINS tienen un inicio más lento después de la primera dosis y el efecto total de la terapia puede no ser evidente durante varios días de uso regular, son la primera línea de tratamiento de la rinitis alérgica.7

Conclusiones
• La rinitis alérgica es el tipo de rinitis crónica más común, que afecta de 10 a 20% de la población y la evidencia sugiere que su prevalencia está en aumento.

• Las recomendaciones para el tratamiento de la Guías ARIA 2019 se fundamentan en el impacto de los síntomas en la vida cotidiana. Estas guías establecen que los antihistamínicos orales se pueden usar para
cualquier clasificación de síntomas de rinitIs alérgica. Se ha señalado que algunos pacientes han informado un alivio satisfactorio de los síntomas con monoterapia antihistamínica, por ejemplo, con el uso de loratadina, ya que tiene un inicio de acción rápido (1 a 3 horas) y que, combinada con un descongestionante como seudoefedrina, en 30 minutos mejora los síntomas nasales y oculares.

• Hay que considerar que, si bien los aerosoles CINS tienen un inicio más lento después de la primera dosis y el efecto total de la terapia puede no ser evidente durante varios días de uso regular, son la primera línea de tratamiento de la rinitis alérgica.

Referencias

  1. Small P, Keith PK, Kim H. Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol, [Internet]. 2018;14(Suppl 2):51. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13223-018-0280-7
  2. Emeryk A, Emeryk-Maksymiuk J, Janeczek K. New guidelines for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Postepy Dermatol Alergol, [Internet].2019;36(3):255–60. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5114/ada.2018.75749
  3. May JR, Dolen WK. Management of allergic rhinitis: A review for the community pharmacist. Clin Ther, [Internet]. 2017;39(12):2410–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinthera.2017.10.006
  4. Ivancevich JC, Cardona V, Larenas-Linnemann D, Mullol J, Neffen H, Zernotti M, et al. Resumen ejecutivo de ARIA 2019: Vías integradas de atención para la rinitis alérgica en Argentina, España y México. Rev Alerg Mex, [Internet]. 2019;66(4):409–25. Disponible en: http://dx.doi.org/10.29262/ram.v66i4.643
  5. Sidhu G, Akhondi H. Loratadine. In StatPearls. StatPearls Publishing; 2022.
  6. Gelotte CK. An open-label, randomized, four-treatment crossover study evaluating the effects of salt form, acetaminophen, and food on the pharmacokinetics of phenylephrine. Regul Toxicol Pharmacol, [Internet]. 2018;95:333–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.yrtph.2018.04.008
  7. Ng CC, Romaikin D, Steacy LM, Stevens DA, Walker TJ, Adams DE et al. Comparative nasal airflow with loratadine-pseudoephedrine and fluticasone nasal spray for allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol, [Internet]. 2021;127(3):342-348.e2. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anai.2021.05.001

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