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Retinopatía diabética y estrés oxidativo

Resumen

La retinopatía diabética (RD) es una enfermedad crónica y progresiva y la principal causa de ceguera en pacientes diabéticos en edad productiva.

Estudios diversos muestran que cerca del 70% de los diabéticos con algún tipo de RD presentan desde disminución leve de la visión hasta la pérdida de la vista. En México, en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012) se observa un incremento en los casos de personas diabéticas con diagnóstico previo, comparando los años 2000, 2006 y 2012, poniendo de manifiesto la falta de control sobre esta grave enfermedad. La hiperglucemia y la resistencia a la insulina (RI) son características principales de las personas con diabetes y ocasionan en el endotelio estrés oxidativo y una significativa elevación de los radicales libres (RL) conocidos a nivel mundial como Advanced Glycosylation End Product (AGE). Estos productos tienen afectaciones sobre las proteínas estructurales como el colágeno y el lente cristalino del ojo. Es de suma importancia mejorar el balance entre antioxidantes y RL para revertir los efectos del estrés oxidativo y el daño en la retina. Esto puede lograrse mediante la dieta elaborada por un especialista de manera personal para cada paciente, reduciendo el índice glucémico y proporcionando una mayor cantidad de alimentos antioxidantes y suplementos. No obstante lo anterior, el paciente debe realizar modificaciones al estilo de vida y asistir a los servicios de salud con mayor regularidad.

 

Abstract

Diabetic retinopathy (DR) is a chronic, progressive disease and the main cause of blindness in diabetic patients of working age. Several studies show that about 70% of diabetics have some type of DR developing from decrease of vision to vision loss. In Mexico in the “National Survey of Health and Nutrition 2012” (ENSANUT 2012) shows out there was an increase on cases of diabetic patients with a previous diagnosis, comparing the years 2000, 2006 and 2012, highlighting the lack of control over this serious disease.

Hyperglycemia and insulin resistance (IR) are main characteristics of people with diabetes and result in the endothelium oxidative stress and a significant increase in free radicals (RL) known worldwide as AGE “Advanced Glycosylation End Product” these products have encumbrances on the structural proteins such as collagen and the crystalline lens of the eye. It is highly important to improve the balance between antioxidants and free radicals to reverse the effects of oxidative stress and damage to the retina, this may be through a personally elaborated diet on each patient by a specialist, reducing the glycemic index and providing most antioxidants foods and supplements. Notwithstanding the foregoing the patient must make changes to lifestyle and attend health services more regularly.

Palabras clave: Retinopatía diabética, diabetes mellitus, retinopatía diabética proliferativa, retinopatía diabética no proliferativa, edema macular diabético, estrés oxidativo, radicales libres, antioxidantes.

Por: Dr. Guillermo A. Montaudón Bressantt
Nutriólogo con certificación ISAK. Diplomado como Educador Médico Nutricional en Diabetes

Introducción

Para hablar de retinopatía diabética (RD) debemos analizar primero la diabetes.

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades mundiales más importantes de las últimas décadas, por un lado debido a la cantidad de padecimientos relacionados de los cuales se sabe cada vez más, y por el otro debido a que la epidemiología que va en aumento, principalmente de diabetes tipo 2 (DM2), lo cual se ha demostrado en diversos estudios. En los años 60 la DM2 se encontraba dentro de las 20 causas de mortalidad, pero desde hace 20 años se ubica entre las primeras 10.1

Para el año 2006, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) publicó un cuadro con incidencias de mortalidad por género, en donde destacó la DM2 en el primer lugar, con una relación muy estrecha con las cardiopatías isquémicas.

Para el 2012 la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012), reportó cifras alarmantes en relación con el incremento en los casos de diagnóstico previo de DM2 de manera significativa en varones a partir de los 50 años de edad y en mujeres alrededor de los 48 años, al comparar los datos de los años 2000, 2006 y 2012.3

En el año 2014, el INEGI publicó los porcentajes de defunciones por principales causas de muerte reportadas durante 2012, apareciendo la DM2 en segundo lugar con el 16.9%, junto al 16.5% de las enfermedades isquémicas del corazón, pudiendo estar también estas últimas relacionadas con la diabetes, ya que una de las causas de isquemia es la falta o insuficiencia de sustratos para la producción de adenosín trifosfato (ATP) cuya principal molécula promotora de energía es la glucosa, cuyo metabolismo está comprometido en las personas diabéticas.4

Como ya ha quedado demostrado, la diabetes es una enfermedad cuyos riesgos para la salud son importantes. Cualquier muerte que pudiera haberse evitado debería de estimular tanto a pacientes como al sistema de salud para buscar mejores alternativas de detección, seguimiento y cura de los pacientes y, por otro lado, el sufrimiento que los familiares de las personas con DM2 llevan a lo largo de la enfermedad.

Resulta imperativo establecer la relación de la DM2 con las enfermedades y padecimientos multifactoriales, que de manera crónica van creciendo e incrementando los riesgos altamente importantes debido al deterioro para los órganos involucrados, como son el páncreas, riñón, hígado, cerebro, ojos, algunas partes del cuerpo como los dientes, la piel y los pies, así como los sistemas nervioso y vascular.

El sistema vascular tiene una complicada red de minúsculas conexiones microvasculares afectando pequeños vasos (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares involucrando capilares, vénulas y arterias,5 cuya salud se ve comprometida por los efectos de la DM2 como resistencia a la insulina (RI), hiperglucemia, hipertensión arterial, entre otros. El daño al endotelio vascular es uno de los principales efectos altamente nocivos de la hiperglucemia inducida por la DM2, derivada de la RI, cuya presencia es de 80 a 95% de los casos.6,7 La inflamación endotelial subclínica se podría asociar a la RI dado que esta última promueve la baja producción de la enzima que sintetiza al óxido nítrico (NO), mientras que la glucosa elevada inhibe la producción de NO, por lo que se acelera la formación de procesos ateroescleróticos en el endotelio y el aumento en la presión arterial, causando daños desde leves hasta severos en los sistemas y órganos con microvascularidades.6 Por otro lado, íntimamente relacionada con la RI está la hiperglucemia, causando daños prácticamente en todos los sistemas corporales. De estas interacciones negativas causadas por la elevación plasmática de glucosa se genera la glucoxidación y la autoxidación que produce estrés oxidativo, generando como consecuencia aumento en los radicales libres (RL), llamados internacionalmente Advanced Glycosylation End Product (AGE) por su nombre en inglés. Estos productos finales son asociados con las complicaciones vasculares, cuya formación es crónica y lenta sobre las proteínas estructurales como el colágeno y el lente cristalino. Los EGE contribuyen al daño vascular de varias formas:

  • Promoviendo la oxidación por medio de RL y la ruptura de moléculas.
  • Efectuando cambios en la carga de superficie y la formación de enlaces cruzados entre proteínas de manera irreversible.
  • Estimula la actividad celular de manera inapropiada por medio de la endocitosis mediada por receptor.
  • A nivel tisular acumula proteínas glicosiladas que promueven el entrecruzamiento con proteínas de larga vida del tejido.
  • De manera progresiva obstruye los pequeños, medianos y grandes vasos en su área luminal.5

 

La RD es una enfermedad crónica progresiva estrictamente relacionada con la hiperglucemia y la DM2. Considerada la primera causa de discapacidad visual en adultos en edad laboral. La ENSANUT 2012 mostró que los pacientes con DM2 presentan RD, de los cuales cerca de 3 millones de personas (47.6%) presentan disminución visual, y de éstos más de 800 mil (13.9%) se observaron con daño en la retina.

Este padecimiento es cada vez es más frecuente, a pesar de que se diagnostica en fases tempranas. No obstante lo anterior los pacientes le restan importancia y su condición crónica y aparentemente asintomática resulta en consecuencias como disminución en la visión y aumento en las pensión por invalidez, causando un daño económico a las familias y a los sistemas de salud.8 La RD es la primera causa de ceguera en adultos con edad productiva de entre 40 a 60 años de edad.9 El costo de la diabetes, incluido el costo asociado a la RD y la pérdida de la vista se estima en 65 millones de dólares.10

El estudio presentado por Prado-Serrano y cols.,12 indica que de los 13,670 pacientes que acudieron al Servicio de Oftalmología del Hospital General de México, entre los años 1978 y 2008, diagnosticados con DM, el promedio de edad fue de 65 años, de estos 8,339 (61%) fueron mujeres y 5,331 (39%) hombres. Del 100% de los pacientes estudiados, 9,705 (71%) presentó algún tipo de RD, 63% tipo proliferativa (RDP) y 37% no proliferativa (RDNP); mientras que 1,553 (16%) resultaron con edema macular. Otro dato interesante fue que la prevalencia de RD fue mayor en pacientes con DM de más de 15 años de duración, presentando también un porcentaje mayor los diagnosticados con RD proliferativa (RDP).

La prevalencia de RD presentó también condiciones diferentes para el tipo de diabetes, mostrando que pacientes con DM1 fueron 2,911 (30%) y para DM2 fue de 6,794 (70%), cifras alarmantes al tratarse de un porcentaje elevado.12

 

El estrés oxidativo producido en la DM ligado a RD ha sido relacionado con la hiperglucemia en diversos artículos e investigaciones científicas. Se define como la formación de moléculas altamente reactivas como las especies reactivas del oxígeno (EROS) y otras relacionadas con el nitrógeno (ERNs), ambas generadoras de RLs. Las EROS producen superóxido (O2-), hidroxilo (OH), peroxilo (RO2), hidroperoxilo (HRO2-), y especies no radicales, como el peróxido de hidrógeno (H2O2) y el ácido hidrocloruro (HOCl). La ERNS incluyen RL como el óxido nítrico (NO) y dióxido de nitrógeno (NO2-), así como no radicales como el peroxinitrito (ONOO-), el óxido nitroso (HNO2) y peroxinitratos de alquilo (RONOO).13

El óxido nítrico (NO) es responsable de la vasodilatación dependiente del endotelio.

También reduce la adhesión plaquetaria y de leucocitos al endotelio y tiene propiedades antiproliferativas, considerándose como una molécula vaso-protectora. Sin embargo se convierte fácilmente en una molécula negativa en contacto con el superóxido formando ONOO, desencadenando una serie de eventos y reacciones nocivas, generando graves consecuencias patológicas como daño en el ADN y macromoléculas como los lípidos y las proteínas. El estrés oxidativo es entonces un desequilibrio entre los antioxidantes y los RL producidos en mayor cantidad en pacientes con DM2.

Los RL son moléculas o átomos con un electrón o más no apareados en su último orbital y es capaz de reaccionar con múltiples biomoléculas mediante su oxidación. El efecto negativo de los RL es la producción de EO generado por el desbalance entre antioxidantes y RL, ocasionando ruptura del equilibrio.14-16

 

Diagnóstico

La RD se puede ubicar en dos formas, RDP y RDNP y edema macular clínicamente significativo (EMCS).8

Tomando en consideración las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la Guía de Referencia Rápida:8

Historia clínica que incluya:

  • Duración de la diabetes
  • Control de la glicemia
  • Antecedentes patológicos

Exploración oftalmológica que considere:

  • Mejor agudeza visual corregida
  • Presión intraocular
  • Biomicroscopia
  • Gonioscopia

Examen de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa que incluya descripción de vítreo y retina en polo posterior, ecuador y periferia. Con oftalmoscopia indirecta y/o bajo biomicroscopia con lámpara de hendidura o tamizaje con cámara fotográfica digital.8,10

La observación de la retina permite la identificación de alteraciones vasculares y detectar fugas en el fondo del ojo o daños a los vasos que nutren la retina.12

El riesgo de ceguera en pacientes diabéticos se da sobre todo en aquellas retinas que se consideran RDP y han generado neovasos, hemorragia prerretinal o hemorragia vítrea.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes diabéticos son diagnosticados en forma tardía, por lo que el daño que se ha generado en la retina puede ser desde leve hasta grave debido a que la RD es asintomática.

Unos de los objetivos primarios es el control de la glucemia, ya que como se ha visto la hiperglucemia es uno de los principales factores promotores de RD. Esto se puede lograr con un control estricto sobre los alimentos. El nutriólogo o especialista es quien determinará una dieta adecuada con base en los datos antropométricos del paciente, considerando la reducción o eliminación de los carbohidratos simples y una mejor combinación de carbohidratos complejos con un balance de nutrimentos que deberá de elaborarse de manera individual.

Por otro lado, dado que ha quedado claro que el estrés oxidativo es principal generador de daños en la retina y la exposición a los RL, se deberán de presentar al paciente opciones alimenticias con antioxidantes que ayuden a reducir la RPD con beneficios clínicos claros y evidentes. Los antioxidantes naturales: carotenoides, tocoferoles, flavonoides, antocianinas y resveratrol y ácido ascórbico como vitamina C, pueden ser obtenidos del consumo de diversos alimentos:16

Carotenoides: α-caroteno, β-caroteno, γ-caroteno, así como criptoxantinas llamadas provitamina A, todas éstas dan color característico a frutas y verduras con tonos amarillo, anaranjado y rojo, entre éstas la zanahoria, jitomate, pimiento morrón y hojas verdes.

Tocoferoles: contenidos en aceites de semillas como el girasol, soya, colza y maíz, nueces, aceitunas, aguacate y vegetales verdes como la espinaca, acelgas y berros, incluido también el germen de trigo.

Flavonoides: formados a partir de la coenzima A (CoA) en alimentos como algas marinas y helechos, ginkgo-biloba y polifenoles de uva, cacao, café, manzana y granada.

Atocianinas: se encuentran en los pigmentos que dan color de rojo a purpura y azul en alimentos como moras, fresa, frambuesa, blueberry, arándanos, cereza y granada.

Resveratrol: contenido en uvas moradas y vino tinto, uvas rojas, frambuesas, moras ciruelas y cacahuate.

Los cítricos conteniendo ácido ascórbico son también una fuente importante de antioxidantes. Éstos los podemos encontrar en naranjas, mandarinas, toronjas, limón y guayaba rosa.

Dejar de fumar y hacer ejercicio moderado pero regular es también un coadyuvante en los controles glicémicos y por ende la reducción de efectos secundarios negativos en la RD.

Por otro lado se puede optar por la suplementación de antioxidantes, siempre a sugerencia del personal médico, de forma adicional a la dieta balanceada.

Conclusiones

No es suficiente un mayor conocimiento científico para impedir, retardar y neutralizar los daños ocasionados por la diabetes en la retina. El uso de la tecnología acerca a pacientes y personal de salud a obtener mejores y más oportunos diagnósticos, sin embargo, es importante que el paciente realice modificaciones en su estilo de vida y acuda a los servicios de salud con regularidad, más aun aquellos pacientes cuyos antecedentes heredofamiliares incluyen diabetes, RD, hipertensión, obesidad, hiperglucemia y RI.

En términos de estrés oxidativo y RL las investigaciones continúan, pero se ha demostrado con numerosos estudios que el consumo de antioxidantes reduce de manera importante los efectos en el daño a la retina hasta cierto punto.

Referencias

  1. Zárate Herreman, Margarita. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Dirección General de Epidemiología, Secretaria de Salud. México : Dirección General de Epidemiología, 2012. págs. 11-77.
  2. Lozano, Rafael y Soliz, Patricia N. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. [En línea] 6 de sep de 2007. [Citado el: 1 de Abr de 2016.] www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/eventos/…/P_SOLIZ.ppt.
  3. Rojas , Rosalba y cols. Diabetes, hipertensión e hipercolesteloremia. Segunda Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca : Instituto Nacional de Salud Pública, 2013. págs. 102-106. 978-607-511-089-9.
  4. INEGI. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. [En línea] septiembre de 2014. [Citado el: 11 de Abril de 2016.] http://www.inegi.org.mx/RDE/rde_13/doctos/rde_13_opt.pdf.
  5. Triana Mantilla, María Eugenia. La Hiperglicemia y sus EfectosTóxicos. Un concepto patogénico para la micro y macroangiopatía diabética. 2, La Habana : s.n., Feb de 2001, Rev Cubana Angiol y Cir Vasc Vol. 2, págs. 131-141.
  6. Badimón, Lina y Martínez-González, José. A,Disfunción Endotelial. Barcelona : s.n., Marzo de 2006, Rev Esp Cardiol Supl, Vol. 6, págs. 21A-30A.
  7. Standards of Medical Care in Diabetes – 2015. S1, Alexandria : American Diabetes Assiciation, 2015, Diabetes Care, Vol. 38, págs. S1-S93.
  8. IMSS. Diagnóstico y Tratamiento de la Retinopatía Diabética. Guía de referencia rápida. México : CENETEC, 2015. págs. 3-11.
  9. Tenorio, Guadalupe y Ramírez-Sánchez, Verónica. Retinopatía diabética; conceptos actuales. 3, México : s.n., 2010, Vol. 73, págs. 193-201.
  10. Barría von-Bischhoffshausen, Fernando y Martínez Castro, Francisco. Guía Práctica Clínica de Retinopatía Diabética para Latinoamérica. Querétaro: s.n., 2011, págs. 1-33.
  11. National Eye Institute (NEI). [En línea] [Citado el: 5 de abr de 2016.] https://nei.nih.gov/health/espanol/retinopatia.
  12. Prado-Serrano, Ariel, Guido-Jiménez, Marilu y Camas-Benitez, Jiny.Prevalencia de Retinopatía Diabética en Población Mexicana. 5, México : s.n., Septiembre de 2009, Rev Mex Oftalmol, Vol. 83, págs. 261-266.
  13. Crespo-Retes, Isaac, y cols. Estrés Oxidativo, Vinculación entre la Ciencia Básica y la Práctica Clínica.. Lima : Lima, Rev Per Ginecol Obstet, Vol. 56, págs. 92-100.
  14. Sánchez-Valle, Vicente y Méndez-Sánchez, Nahum. Estrés oxidativo, antioxidantes y enfermedad. 3, México : s.n., 2013, Rev Invest Med Sur Mex, Vol. 20, págs. 161-168.
  15. Corrales, Lucía C. y Muñoz Ariza, Maira M. Estres oxidativo: origen, evolución y consecuencias de la toxicidad del oxígeno. 18, Bogotá: s.n., 2012, Nova – Public Cient Cienc Biomed, Vol. 10, págs. 135-250.
  16. Atioxidantes y Daño Hepático por EHGNA. Montaudón-Bressantt, Guillermo Alejandro. 13, México : Ediciones Franco, 2016, Vol. 3, págs. 12-16.

                         

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