La psoriasis es una alteración con diferentes mecanismos patológicos en los que interactúan factores inmunitarios, biológicos, infecciones e incluso el estrés.
Sus diferentes patrones de presentación indican por sí mismos su posible evolución y pronóstico.
Se ha calculado que su frecuencia en México se sitúa en 0.1 a 2.8% de la población general y afecta globalmente a más de 125 millones de personas en todo el mundo.
Su presentación vulgar o en placas es la más común y representa alrededor del 90% de los casos.
En su etiopatogenia se señala que es una enfermedad inflamatoria crónica cuya alteración más evidente es la hiperproliferación y diferenciación aberrante de los queratinocitos y, para su tratamiento, se recomiendan diversas sustancias tópicas, fototerapia, medicación sistémica y terapéuticas biológicas.
Estas últimas representan hoy una excelente opción de tratamiento en indicaciones específicas.
Palabras clave: psoriasis, factores inmunitarios, queratinocitos, terapéutica biológica
Abstract
Psoriasis is a condition with different pathological mechanisms in which immune and biological factors, infections, and even stress, interact. The different presentation patterns are an indication in themselves of the potential evolution and prognosis. It has been estimated that its frequency in Mexico is between 0.1 and 2.8% of the general population, and globally, it affects over 125 million people worldwide. Its presentation in plaques is the most common and represents about 90% of all cases. Its etiology and pathogenesis indicate that it is a chronic inflammatory disease which most commonly exhibits hyperproliferation and aberrant differentiation of keratinocytes. The recommended treatment includes various topical substances, phototherapy, systemic medication and biological therapies. The latter are currently an excellent therapeutic option for specific indications.
Keywords: psoriasis, immune factors, keratinocytes, biological therapy
Por: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
Definición y aspectos generales
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de base genética, mediada inmunológicamente. Puede verse desencadenada y/o agravada por múltiples factores.
Se manifiesta en la piel con lesiones eritematoescamosas producidas por la hiperproliferación de queratinocitos, un proceso mediado por citocinas proinflamatorias. Puede afectar a las mucosas, semimucosas, faneras y con frecuencia a las articulaciones.
Cabe señalar que la psoriasis es una patología no contagiosa.1
La psoriasis presenta una predisposición genética de tipo poligénica, sobre la que actúan factores desencadenantes como traumatismos, medicamentos, infecciones y estrés.
En sus formas moderada y grave puede determinar un importante compromiso con gran afectación de la calidad de vida, al punto que muchos autores la comparan por la repercusión que ocasiona a la que determina la diabetes y ciertas enfermedades neoplásicas.2
Desde el punto de vista clínico, tiene diferentes patrones de presentación. La psoriasis vulgar o en placas es la forma más común y representa alrededor del 90% de los casos (fig. 1).
Otras formas de presentación clínica cutánea de psoriasis se describen en el cuadro 1.2
La psoriasis es una enfermedad de distribución universal, tiene una incidencia similar en ambos géneros y es más frecuente en la raza blanca. En Europa y Estados Unidos alcanza una prevalencia de 0.8 a 4.8%.
Se ha informado una prevalencia algo inferior en la población asiática. En Latinoamérica en general existen muy pocos informes acerca de su frecuencia.
En México, según la Fundación Mexicana para la Dermatología, la psoriasis afecta aproximadamente entre 0.1 y 2.8% de la población general y a nivel mundial se ha señalado que se registran más de 125 millones de pacientes.2
Se observan antecedentes familiares de psoriasis en cerca de un tercio de los casos.
Gudjonsson y Elder demostraron que si ambos padres padecen la enfermedad, el 41% de sus descendientes también la padecerá. Si sólo un progenitor está afectado, el 14% de sus hijos la padecerá y apenas el 6% en el caso de un hermano afectado.
Entre el 20 y 30% de los pacientes con psoriasis presentan artritis psoriásica, la cual puede preceder, ser concomitante o ser posterior a las manifestaciones cutáneas de la psoriasis.
Es una artritis inflamatoria relacionada con la psoriasis y está clasificada dentro de las espondiloartropatías seronegativas (factor reumatoideo negativo o ausente), relacionadas con HLAB27.2
La psoriasis se puede clasificar en leve, moderada o grave, según la extensión y la localización de las lesiones, la limitación psicosocial que provoca en el paciente,
la afectación del estado general (formas pustulosa y eritrodérmica) y la presencia o no de artritis (cuadro 2).4
Etiopatogenia
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica cuya alteración más evidente es la hiperproliferación y diferenciación aberrante de los queratinocitos.
En condiciones normales, los queratinocitos basales se dividen por mitosis, dando lugar a dos nuevas células que maduran y ascienden a estratos superiores hasta llegar al estrato córneo, en donde completan su queratinización; después de aproximadamente 28 días a partir de su nacimiento en el estrato basal, mueren y se desprenden de la piel.
La piel psoriásica se caracteriza porque este ciclo se completa en sólo 4 días; así, los queratinocitos se van acumulando y la piel se va haciendo hiperplásica, lo cual se manifiesta clínicamente por placas gruesas y con abundantes escamas.
El estudio de los factores que inducen esta respuesta epidérmica es motivo de investigación constante y con resultados que no han permitido hasta la fecha conocer con exactitud los mecanismos que conducen a la enfermedad.5
Estas dificultades están ligadas al hecho de que no existen modelos animales debido a que no hay psoriasis en ellos y en los modelos in vitro (en cultivo), la piel psoriásica pierde sus características.
Hoy día, el desarrollo de técnicas de transferencia de genes, en particular de ciertas citocinas de integrinas del genoma VIH, han permitido obtener ratones transgénicos con dermatosis semejantes a la psoriasis, pero en los que es extremadamente difícil generalizar los datos de los humanos; p. ej., en el ratón genomanipulado, las lesiones tratadas con ciclosporina pueden empeorar.5
La cadena patogénica, según conceptos actuales, se puede resumir de la siguiente forma:
El elemento básico de la lesión psoriásica es la epidermopoyesis anormalmente aumentada.
Ésta se acompaña de alteraciones (bioquímicas e inmunitarias) del queratinocito.
Los trastornos del queratinocito se deben a factores inmunitarios, en particular a las citocinas producidas por el linfocito TCD4 disfuncional.
Los problemas inmunitarios están bajo la dependencia de genes de predisposición y de antígenos y/o superantígenos que estimulan los linfocitos.
Los conceptos patogénicos de la psoriasis son diversos, pero cada vez hay más investigadores que postulan el papel preponderante del linfocito T, sin poder descartar la participación de otros factores sobre la enfermedad.
Por otro lado, no se puede afirmar con certeza el carácter autoinmunitario de la enfermedad por la ausencia de autoantígenos y de autoanticuerpos específicos.5
Impacto sobre la calidad de vida
Si bien muchos autores han señalado el impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida de quien la padece, pocos trabajos se han enfocado específicamente a revisar este fenómeno.
García-Sánchez et al., llevaron a cabo un estudio cuyo objetivo fue correlacionar el índice de gravedad de la psoriasis con la calidad de vida en estos pacientes. Se trató de un estudio transversal que incluyó 72 pacientes con psoriasis, mayores de 18 años, que aceptaron participar en el estudio.
Les aplicaron el Índice Dermatológico de Calidad de Vida (DLQI) y el Índice de Gravedad de la Psoriasis (PASI) e hicieron una estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión, así como coeficiente de correlación de Spearman.
En sus resultados, describieron que incluyeron tanto varones (43%) como mujeres (57%), con edad promedio de 51.22 años [(15-77) + 14.05]; escolaridad: licenciatura 23.6%, ocupación labores del hogar 26.4%; tiempo de evolución de la enfermedad 12.25 años [(1-50) + 10.58].
Diagnosticaron psoriasis en placas en 95.83% de los casos. La gravedad de los pacientes fue leve en el 70.8% y el resultado de la afectación de la calidad de vida fue de efecto moderado en el 33.3%; la correlación entre la calidad de vida y el grado de afectación de psoriasis fue rs = −0.657, con p = 0.0001.
Concluyeron que la calidad de vida en los pacientes con psoriasis y el grado de afectación de la misma tienen una correlación moderada inversamente proporcional.6
Tratamiento de la psoriasis
El objetivo del tratamiento de la psoriasis es la remisión de las manifestaciones clínicas en el menor tiempo posible y durante un periodo prolongado, así como modular la inflamación sistémica, disminuyendo con ello el impacto sobre los órganos diana, a fin de permitir una calidad de vida adecuada.1
Tratamiento tópico
Dentro de este apartado, se han enlistado diversos medicamentos.
Corticosteroides
Tienen efectos en el adelgazamiento de las placas y disminuyen los síntomas en las primeras 2 semanas de tratamiento.
Dentro de sus efectos adversos locales se incluyen atrofia, estrías y telangiectasias.
Con un uso excesivo y prolongado presentan riesgo de supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal.1
Tacrolimús
Produce una mejoría notoria a las 2 semanas. Efectos adversos: irritación durante las primeras semanas.1
Alquitranes
Su eficacia no está comprobada. Efectos adversos: irritación, foliculitis, fotosensibilidad.1
Antralina
Eficacia no comprobada. Efectos adversos: muy irritativa, debe evitarse el contacto con la piel circundante; baja aceptación cosmética. Mancha la ropa.1
Fototerapia
Los tratamientos de fototerapia en la psoriasis han demostrado ser seguros, eficaces y pueden ser una buena alternativa terapéutica.
Intervienen en la proliferación celular de queratinocitos, fibroblastos (sólo por UVA) y linfocitos; inhiben la función presentadora de antígenos de las células de Langerhans; disminuyen las sustancias solubles proinflamatorias (citocinas), la expresión de moléculas de adhesión y la angiogénesis.
Inducen la apoptosis y producen inmunosupresión. La fototerapia está indicada en un área de superficie corporal mayor de 5%, falta de respuesta a tratamiento tópico, localizaciones incapacitantes e impacto grave sobre la calidad de vida.
Es una opción útil en el embarazo, durante el periodo de lactancia y es segura en niños (UVB banda angosta).1
Tratamiento sistémico
Metotrexato
Es el fármaco sistémico más utilizado para el tratamiento de la psoriasis por su mejor relación costo-eficacia y buen perfil de seguridad a largo plazo. Es útil también en la artritis psoriásica.
La dosis recomendada es de 7.5 a 25 mg semanales, administrados en una única toma semanal.
Entre sus efectos adversos destacan hepatotoxicidad, supresión de la médula ósea, neumonitis aguda, fibrosis pulmonar y efectos grastrointestinales.3
Ciclosporina
Es muy útil para las exacerbaciones de la psoriasis y como tratamiento puente durante la inducción con otros fármacos de mantenimiento debido a su rápido inicio de acción.
Su eficacia es dosis-dependiente; sin embargo, dosis superiores a 5 mg/kg/día provocan toxicidad que contrarresta el aumento de su eficacia.
Se recomienda iniciar con dosis bajas de 2.5 mg/kg/día, que se pueden aumentar gradualmente hasta 5 mg/kg/día si tras 4 semanas no se obtiene una respuesta adecuada.3
Acitretina
Es el único retinoide oral disponible autorizado para el tratamiento de la psoriasis.
Utilizada como monoterapia, es una opción menos eficaz que otros fármacos sistémicos tradicionales.
Su principal inconveniente es su potencial teratógeno, por lo que se debe evitar el embarazo hasta 3 años después de la suspensión del fármaco, por lo que no es adecuado en mujeres con potencial fértil.3
Terapéuticas biológicas
Actúan bloqueando pasos específicos de la patogénesis de la enfermedad. Están autorizadas para el tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a grave en los adultos que no responden, tienen contraindicada o no toleran otros tratamientos sistémicos, incluyendo ciclosporina, metotrexato y fototerapia.3
Infliximab es de administración intravenosa en el ámbito hospitalario, lo que conlleva menor comodidad para el paciente y un gasto de preparación (recomendable en cabina de flujo laminar horizontal) y de administración que hay que considerar.
Por su parte, etanercept, adalimumab y ustekinumab son fármacos subcutáneos que permiten la autoadministración. Etanercept requiere administración semanal, adalimumab quincenal y ustekinumab es el más cómodo, con una pauta trimestral de mantenimiento.3
La eficacia de las terapéuticas biológicas se ha evaluado en múltiples ensayos clínicos, comparándolas frente a placebo, y han demostrado buenos resultados en cuanto a respuestas PASI 75 (variable principal).
Sólo hay un estudio que compara ustekinumab y etanercept, de 12 semanas de duración.
Ustekinumab muestra mayor eficacia, si bien la duración del estudio supone una limitación ya que los ensayos fundamentales de etanercept frente a placebo muestran una respuesta superior a las 24 semanas.
Ante la ausencia de estudios directos comparativos a largo plazo entre las diferentes terapéuticas biológicas autorizadas para el tratamiento de la psoriasis, y teniendo en cuenta las recomendaciones establecidas por diferentes sociedades científicas de referencia y guías de práctica clínica, pueden considerarse alternativas terapéuticas equivalentes.3
Comentario
La psoriasis es una enfermedad multifactorial en la que tanto factores genéticos como ambientales contribuyen a la desregulación de los mecanismos celulares de control de la inflamación.
Así, las placas de psoriasis pueden verse disparadas o exacerbadas por condiciones externas que incluyen infección y estrés físico o psíquico, frío y diversos medicamentos.
La formación de placas de psoriasis involucra un interjuego de células dendríticas, linfocitos T, células presentadoras de antígenos, citocinas y receptores de vasos sanguíneos.
La presencia de linfocitos T activados en las placas de psoriasis y la respuesta a terapéuticas dirigidas a dichos linfocitos indican la naturaleza inmunitaria de la enfermedad.
Hoy se conoce buena parte de los mecanismos patogénicos en juego. Cuando la enfermedad está limitada a áreas típicas (cuero cabelludo, codos y rodillas, ombligo, pliegue interglúteo, conducto auditivo externo), puede ser manejada con éxito mediante medicamentos tópicos (emolientes, corticoides [nivel de evidencia I]), análogos de la vitamina D (nivel de evidencia I), tazaroteno (nivel de evidencia I), pero en un porcentaje no despreciable de casos, ya sea por la extensión, el compromiso articular o el detrimento de la calidad de vida del paciente, se hace necesaria la introducción de terapéuticas sistémicas.2
En cuanto al tratamiento, a mediano plazo se hace necesaria la rotación de opciones terapéuticas debido a la resistencia adquirida, que junto a la refractariedad en muchos casos llevan a malos resultados, con altos niveles de insatisfacción.
Desde hace algunos años, la introducción de las terapéuticas llamadas “biológicas” ofrece nuevas alternativas terapéuticas, con indicaciones precisas.2
Referencias
Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). Consenso Nacional de Psoriasis. Guía de tratamiento 2018. Buenos Aires: Sello Editorial Lugones, 2018.
Martínez M, Levrero P, Carusso R, Morales C, Arretche V et al. Psoriasis vulgar moderada y severa: opciones terapéuticas (tratamientos convencionales). Arch Med Interna 2013; 35(3):93-100.
García F, Martínez L, Menéndez F, Barreda D, Mejía M, Barreira D. Actualización en el tratamiento de la psoriasis. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2013;14;(1).
Infac. Actualización en el tratamiento de la psoriasis. Eskualdeko Farma Informa 2011;19(3).
Valdivia-Blondet L. Patogenia de la psoriasis. Dermatología Peruana 2008;18(4):340-345.
García-Sánchez L, Montiel-Jarquín AJ, Vázquez-Cruz E, May-Salazar A, Gutiérrez-Gabriel I, Loría-Castellanos J. Calidad de vida en el paciente con psoriasis. Gac Med Mex 2017;153:185-9.
