Resumen
La pediculosis es tan antigua como el hombre mismo. Es una alteración que sigue siendo un problema importante en todo el mundo, por lo que el diagnóstico y tratamiento de esta infestación es una tarea común en la práctica médica general.
Los piojos humanos (P. humanus y P. pubis) se encuentran en todos los países y climas.
Pertenecen a la familia de los artrópodos y los mamíferos son hospedadores directos. El piojo de la cabeza es el más común de las tres especies. El piojo del cuerpo es más grande que el piojo de la cabeza; varía en tamaño de 2 a 4 mm. Por su parte, el piojo púbico recibe el sobrenombre de “ladilla” o “cangrejo”, debido a su corto pero amplio cuerpo (0.8-1.2 mm) y grandes garras delanteras, que le dan una apariencia similar a la de un cangrejo. El diagnóstico de esta infestación suele hacerse en la escuela o en el hogar, y en su tratamiento y erradicación están implícitos tratamientos con medicamentos específicos, así como medidas higiénicas que deben evitar posibles reinfecciones futuras. La permetrina es el fármaco de elección recomendado por la mayoría de las autoridades internacionales como primera línea de tratamiento para la pediculosis de la cabeza, pubis y del cuerpo, especialmente para niños a partir de los dos meses de edad.
Summary
Pediculosis is as old as man himself. It is a condition that remains as a major problem worldwide, so the diagnosis and treatment of this infestation is a common task in general medical practice. Human lice (P. humanus and P. pubis) are found in all countries and climates. Belong to the family of arthropods and mammals are direct hosts. The head louse is the most common of the three species. The body louse is larger than the head louse; it ranges in size from 2 to 4 mm. For its part, the pubic louse is nicknamed “crabs” or “crab” because of his short but wide body (0.8-1.2 mm) and large front claws, which give a similar appearance of a crab. The diagnosis of this infestation is usually done at school or at home, and in their management and eradication implicit specific medicines and hygiene measures that can avoid future reinfection. Permethrin is the drug of choice recommended by most international authorities as first-line treatment for head lice, pubic and body, especially for children from two months age.
Por: Dr. Marco Antonio Tovar
Editor médico
Universidad Nacional Autónoma de México
La pediculosis (infestación por piojos) se remonta a la prehistoria.
Los fósiles más antiguos conocidos de los huevos del piojo (es decir, liendres) datan de aproximadamente 10,000 años. Las infestaciones por piojos son ya relatadas en el antiguo Egipto. Se han encontrado liendres en momias halladas en el desierto de Judea con una antigüedad estimada de entre 8,300 y 9,000 años, así como en cadáveres sepultados bajo la lava del Vesubio y en momias precolombinas.
La infestación por piojos sigue siendo un problema importante en todo el mundo, por lo que el diagnóstico y tratamiento de esta infestación es una tarea común en la práctica médica general. La pediculosis capitis genera un estrés psicológico muy importante en niños y adultos y es causal de muchos días escolares perdidos en los niños.
Los piojos son ectoparásitos que viven en el cuerpo. Se alimentan de sangre humana después de perforar la piel e inyectar saliva, lo que puede causar prurito debido a una reacción alérgica. Estos parásitos se arrastran y no pueden volar o saltar.
La hembra madura del piojo pone cada día entre 3 y 6 huevos, también llamados liendres.
Las liendres son de color blanco y miden menos de 1 mm de largo. Las ninfas (piojos inmaduros) nacen de las liendres después de 8 a 9 días y llegan a su madurez a los 9 o 12 días, y viven como adultos durante unos 30 días.
Diferentes especies de piojos prefieren alimentarse de ciertos lugares del cuerpo del hospedador. Las especies de piojos incluyen Pediculus capitis (piojos de la cabeza), Pediculus corporis (piojo del cuerpo) y Pthirus pubis (piojos púbicos, también llamados “ladillas”).
Los piojos pasan de una persona a otra a través del contacto físico cercano. Su transmisión a través del contacto con fómites (por ejemplo, peines, cepillos, ropa, sombreros, bufandas, abrigos, ropa de cama) utilizados por una persona infestada es menos común. El hacinamiento favorece el contagio de piojos. El piojo del cuerpo puede ser el vector de Rickettsia prowazeki, que causa el tifus; Bartonella quintana, que causa fiebre de las trincheras; y Borrelia recurrentis, que causa fiebre recurrente.
Los piojos humanos se han utilizado como herramienta forense. Un perfil de ADN mixto de dos hospedadores puede ser detectable en la comida de sangre de los piojos del cuerpo que han tenido contacto cercano entre un agresor y una víctima.
Fisiopatología
Los piojos humanos (P. humanus y P. pubis) se encuentran en todos los países y climas. Pertenecen a la familia de los artrópodos y los mamíferos son hospedadores directos. Los piojos son insectos hematófagos; tienen pequeñas piezas bucales anteriores con seis ganchitos que les ayudan a adherirse a la piel humana durante su alimentación. Las piezas bucales chupadoras se retraen en la cabeza cuando los piojos no se alimentan. En términos generales, los piojos se alimentan aproximadamente cinco veces por día. En cada especie, el piojo hembra es ligeramente más grande que su contraparte masculina.
Los piojos del cuerpo infestan la ropa, poniendo sus huevos en las fibras de las costuras de la tela. Los piojos de la cabeza y del pubis infestan el pelo, poniendo sus huevos en la base de sus fibras.
Los piojos de la cabeza y del cuerpo tienen una forma similar, aunque el piojo de la cabeza es más pequeño. Sin embargo, las dos especies pueden cruzarse. El piojo púbico, o “ladilla”, es morfológicamente diferente de los otros dos.
Pediculus humanus capitis
El piojo de la cabeza es el más común de las tres especies. Su dimensión promedio es de 1 a 2 mm. La cabeza de la hembra habitualmente es más grande que la del macho. El piojo no tiene alas y es de color blanco a gris, con una larga cara dorsoventral aplanada y abdomen segmentado. Cuenta con tres pares de patas con garras. Su promedio de vida es de 30 días.
El piojo hembra adulta pone huevos, llamados liendres, y los pega en la base del tallo del pelo. Las liendres se colocan dentro de 1 a 2 mm del cuero cabelludo, donde la temperatura es óptima para la incubación. La hembra pone hasta 10 huevos en 24 horas, por lo general durante la noche. Las liendres se ubican habitualmente en la línea cefálica posterior y áreas posauriculares.
Las liendres eclosionan en unos 8 a 9 días si se mantienen cerca de la temperatura corporal y maduran en otros 9 a 12 días. Las liendres pueden sobrevivir hasta 10 días fuera del hospedador humano. Las temperaturas frías retardan tanto su eclosión como maduración. La ninfa muda tres veces antes de llegar a su forma adulta. El piojo adulto sobrevive sólo 1 a 2 días fuera del hospedador.
La infestación de este piojo se trasmite por contacto físico cercano y ocasionalmente por fómites compartidos (por ejemplo, peines, cepillos, sombreros, bufandas, ropa de cama).
Los piojos pueden viajar en los peines, toallas y el movimiento del aire (incluyendo en secadoras de pelo, ya sea en baja o alta velocidad). Al peinarse o quitarse la ropa (p.ej., el suéter) el hospedador puede expulsar piojos adultos a más de un metro. Los piojos pueden viajar hasta 23 cm/min. Este piojo tiene dificultades para sujetarse con firmeza a las superficies lisas (por ejemplo, vidrio, metal, plásticos o cueros sintéticos).
Pediculus humanus corporis
El piojo del cuerpo es más grande que el piojo de la cabeza; tiene un tamaño de 2 a 4 mm. Las hembras son más grandes que los machos. Al igual que el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo es plano y blanco a gris, con abdomen segmentado.
A diferencia del piojo de la cabeza y el piojo del pubis, el piojo del cuerpo no vive en el cuerpo humano. P. humanus corporis prefiere temperaturas más frescas; vive en la ropa, arrastrándose sobre el cuerpo sólo para alimentarse, principalmente durante la noche. Las hembras ponen 10 a 15 huevos por día en las fibras de la ropa, sobre todo cerca de las costuras. Los piojos adultos pueden vivir hasta 30 días, pero mueren en 24 a 28 horas cuando están fuera del hospedador y sin alimento de sangre. En promedio, se pueden encontrar no más de 10 piojos hembras en una persona infestada, aunque se ha publicado un caso en que se encontraron más de un millar en la ropa de un solo individuo.
Los piojos del cuerpo pueden transmitirse por contacto con prendas de vestir, ropa de cama o toallas que hayan estado en contacto con una persona infestada, o por contacto físico directo con una persona que está infestada.
Pthirus pubis
El piojo púbico recibe el sobrenombre de “ladilla” o “cangrejo”, debido a su corto pero amplio cuerpo (0.8-1.2 mm) y grandes garras delanteras, que le dan una apariencia similar a la de un cangrejo. El piojo púbico es de color blanco a gris y es ovalado; tiene un abdomen más pequeño que P. humanus capitis y P. humanus corporis. Los piojos púbicos viven durante aproximadamente dos semanas, tiempo durante el cual las hembras ponen 1 o 2 huevos por día. Las ninfas emergen de los huevos después de una semana y luego maduran hasta convertirse en adultos en las siguientes dos semanas. Sus grandes garras les permiten asirse a los pelos púbicos más gruesos, en las regiones perianales, axilares y de la ingle. La infestación intensa con P. pubis también puede afectar a las pestañas, cejas, vello facial, vello axilar y, en ocasiones, a la periferia del cuero cabelludo. No pueden sobrevivir fuera del hospedador humano durante más de un día.
Liendres
La liendre (es decir, el huevo) de los tres tipos de piojos tiene un cuerpo promedio de 0.8 mm de largo. La liendre se conecta a la base del tallo del pelo (en el caso de la cabeza o piojos púbicos) o en las fibras de la ropa (en el caso de los piojos del cuerpo) con una especie de cemento fuerte, muy insoluble; por lo tanto, las liendres son difíciles de eliminar.
La liendre se protege con una capa dura pero porosa conocida como opérculo. Este opérculo poroso permite el intercambio de gases, mientras que la ninfa se desarrolla en la carcasa. Los huevos requieren condiciones óptimas de 30 °C y 70% de humedad para eclosionar dentro de un plazo promedio de 8 a 10 días; el periodo de incubación es más largo a temperaturas más bajas. Los huevos no eclosionan a temperaturas inferiores a 22 °C, pero pueden permanecer hasta un mes con vida alejados del hospedador (es decir, en fómites como ropa o cepillos).
humanus corporis
Los factores de riesgo para la infestación por piojos del cuerpo incluyen situaciones de hacinamiento (por ejemplo, viajar en autobuses y trenes llenos de gente, o en reclusorios) y el lavado o cambio de ropa poco frecuentes. P. corporis puede ser adquirido a través de la ropa de cama, toallas o ropa usada recientemente por un individuo infestado de piojos; las personas sin hogar tienen un alto riesgo de infestación.
P. pubis
El contacto íntimo o sexual con una persona que está infestado con piojos del pubis es un factor de riesgo común para esta infestación. Otros factores incluyen la promiscuidad sexual y las condiciones de hacinamiento. El contacto con ropa de uso cotidiano, ropa de cama y toallas usadas por un individuo infestado en ocasiones puede ser la causa de la infestación. Es un mito que los piojos púbicos se propaguen por sentarse en el asiento de un inodoro; las patas de los piojos del pubis no están diseñadas para caminar sobre superficies lisas como los asientos de los aseos, y no pueden vivir mucho tiempo fuera de un cuerpo humano caliente.
Debido a que estos organismos se propagan más a menudo a través del contacto cercano o íntimo, la infestación por P. pubis se clasifica como una enfermedad de transmisión sexual. El uso del condón no evita su transmisión. Una vez que se ha diagnosticado esta pediculosis, debe investigarse la posibilidad de la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual en el paciente.
En los niños, la infestación por piojos del pubis habitualmente se contrae a partir de un padre que está infestado. La transmisión sexual en los niños es poco frecuente; en su mayoría, son resultado de la transmisión por ropa de cama compartida y un estrecho contacto no sexual.
Epidemiología
Debido a que la pediculosis no es una enfermedad de notificación obligatoria, se desconoce el número exacto relativo a su incidencia. La pediculosis puede estar subregistrada debido al estigma social que conlleva, es decir, la idea preconcebida de que los piojos de cualquier tipo están relacionados con la suciedad y la falta de higiene personal. De hecho, la limpieza personal no es un factor decisivo en las tasas de infestación por piojos. Por otra parte, es común el diagnóstico erróneo de liendres.
Según notas periodísticas recientes, “el contagio de piojos en la Ciudad de México es el segundo padecimiento más frecuente en estudiantes de primaria, sólo superado por las enfermedades respiratorias. La Secretaría de Salud del DF informó que en 2014 se registraron en la Ciudad de México 128 brotes de piojos en 120 escuelas, y se vieron afectados alrededor de 2 mil niños. En los primeros tres meses del 2015, se informaron nueve brotes de piojos en nueve escuelas del DF. El 70% de contagio de piojos ocurrió en niñas, debido quizá a la abundancia y largo del cabello. Según las autoridades de salud del Distrito Federal, el 82% de contagio de piojos se registra en primarias públicas y el 18%, en escuelas privadas.” Sin embargo, estos datos, que sólo indican algunas cifras de la capital del país, seguramente no reflejan la verdadera situación en el resto de la República.
Clínica
Los padres o los profesores suelen hacer el diagnóstico inicial de la infestación por piojos de la cabeza. En algunos casos, una enfermera de la escuela descubre la infestación y envía una carta genérica a los padres indicando que deben inspeccionar a sus hijos en busca de piojos; ellos a su vez acuden en busca de tratamiento.
El prurito es el síntoma más común de infestación. Los niños a menudo tienen problemas para dormir a causa del intenso prurito nocturno. Las áreas afectadas por el piojo de la cabeza incluyen el cuero cabelludo, la parte posterior del cuello y las regiones posauriculares. Al rascarse se puede causar una infección secundaria, con la presencia de úlceras bacterianas. Sin embargo, la infestación por piojos puede ser asintomática, sobre todo si es la primera infestación y si la infestación es leve.
Los pacientes infestados con P. corporis experimentan prurito nocturno, principalmente en las axilas, tronco y las regiones inguinales, cuando los piojos se mueven de la ropa al cuerpo para alimentarse. El médico debe interrogar acerca de las condiciones generales del paciente, ya que la infestación por piojos del cuerpo por lo general afecta a personas de bajo nivel socioeconómico.
Los adultos infectados por P. pubis suelen ser sexualmente activos y tienen afección del pelo de las ingles y el cuerpo. La participación del prurito en las ingles, axilas, pestañas o cejas, puede ayudar a diferenciar la infestación por P. pubis de la infestación por piojos de la cabeza o del cuerpo. Los padres de niños infestados con P. pubis en los párpados o las cejas deben ser examinados, ya que por lo general son la fuente de infestación.Los pacientes pueden describir las características pápulas o ronchas asociadas, que indican reacciones a la mordedura del piojo.
Pronóstico
Los piojos del cuerpo pueden ser vectores para otras enfermedades como el tifus epidémico (transmitido por piojos), fiebre de las trincheras, y fiebre recidivante/recurrente transmitida por piojos. La violación de la integridad de la piel por la mordedura del piojo puede provocar una infección bacteriana por microorganismos como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Más comúnmente, la infestación por piojos produce, más que una enfermedad médica, vergüenza social y aislamiento del paciente.
En términos generales, los tratamientos actuales son eficaces para tratar el problema, sin embargo, las causas de fracaso terapéutico incluyen los siguientes factores:
• Diagnóstico erróneo• Tratamiento inadecuado
• Incumplimiento por parte del paciente
• Aplicación insuficiente del pediculicida (es decir, cantidad, duración)
• Falta de actividad ovicida del pediculicida y no volver a tratar en los siguientes 7 a 10 días
• Falta de eliminación de las liendres vivas
• Falta de erradicación de los parásitos del ambiente
• Intercambio de ropa, ropa de cama y toallas usadas por una persona infestada con el cuerpo o piojos púbicos
• El no tratar a los contactos cercanos
• Reinfestación.
Tratamiento
Fármacos
Las opciones de tratamiento incluyen champús de permetrina al 1%, loción de alcohol bencílico y otros.
Las vías bioquímicas del parásito son diferentes del hospedador humano; por lo tanto, la toxicidad se dirige al parásito, al huevo o a la larva. El mecanismo de acción varía dentro de cada clase de fármacos, pero puede incluir las siguientes acciones:
– Inhibición de microtúbulos, causando bloqueo irreversible de la captación de glucosa– Inhibición de la polimerización de tubulina
– Bloqueo despolarizante neuromuscular
– Inhibición de la colinesterasa
– Aumento de la permeabilidad de la membrana celular, lo que causa pérdida del calcio intracelular
– Vacuolización del tegumento esquistosomal
– Aumento de la permeabilidad de la membrana celular a una alteración en los iones de cloruro a través de los canales de cloruro.
La permetrina es el fármaco de elección recomendado por la mayoría de las autoridades internacionales como primera línea de tratamiento para la pediculosis de la cabeza, pubis y del cuerpo, especialmente para niños a partir de los dos meses de edad. Este fármaco es una neurotoxina que causa parálisis y muerte de los ectoparásitos. Es más eficaz que el crotamitón para el tratamiento de los síntomas y reduce las posibilidades de infección bacteriana secundaria. Uno de los beneficios de la permetrina es un efecto residual en el cabello después de varios ciclos de lavado.
La permetrina resulta muy eficaz para matar piojos adultos y ninfas, aunque no es tan eficaz para eliminar las liendres. La loción de permetrina puede ser suficiente para el tratamiento de los piojos del pubis, pero el cumplimiento estricto de la pauta de tratamiento resulta esencial.
Medidas generales
El tratamiento de la pediculosis tiene dos aspectos fundamentales: el uso de medicamentos y el control ambiental. Hoy se ha puesto un mayor énfasis en la comprensión del ciclo de vida de los piojos a fin de conseguir un mejor resultado. Debe recomendarse repetir el tratamiento luego de 7 a 9 días. Sin embargo, si después de este periodo no se encuentran piojos, puede considerarse la curación.
Es extremadamente importante dar indicaciones precisas a los pacientes acerca del uso del medicamento, a fin de garantizar la erradicación total de los piojos a través de su ciclo de vida. Además, todas las personas infestadas en una casa, sus contactos cercanos y compañeros de cama infestados deben ser tratados al mismo tiempo.
Se han encontrado piojos en sombreros, bufandas, cepillos, peines, accesorios para el cabello, ropa de cama, toallas y animales de peluche. Dado que la exposición a estos fómites podría dar lugar a la infestación, se recomienda que este tipo de artículos usados por la persona infestada, dentro de los dos días previos al tratamiento pediculicida, sean lavados en lavadora con agua caliente, y secados con aire caliente, ya que los piojos y los huevos mueren al cabo de cinco minutos de exposición a temperaturas superiores a 53.5 °C. Los artículos que no se pueden lavar deben ser sellados en una bolsa de plástico durante dos semanas o enviados a la tintorería para lavado en seco. Los pisos y muebles deben ser aspirados a fin de eliminar los pelos de una persona infestada, que podría haber estado infestada con liendres viables. Los niños también deben ser educados para que no compartan peines, cepillos, accesorios de pelo y toallas.
En el tratamiento de los piojos del cuerpo, las medidas ambientales son tan importantes como los medicamentos. Los pacientes con piojos del cuerpo deben lavar su ropa personal, ropa de cama y toallas con agua caliente y luego secarlas con secadora a temperatura caliente. Si el paciente mantiene la higiene con el lavado apropiado y en forma regular con su ropa, y usa ropa limpia al menos una vez a la semana, evitando el intercambio de ropa, camas, ropa de cama y toallas usadas por otras personas infestadas, por lo general habrá buen resultado. Si no se puede mantener la higiene, será indispensable el tratamiento con un pediculicida. En ocasiones resulta necesaria la fumigación o espolvoreo con insecticidas químicos para controlar y prevenir la propagación de infestaciones por piojos.
Se han ensayado empíricamente otrastécnicas de terapiaoclusiva, como el vinagre, mayonesa, vaselina, aceite de oliva, mantequilla, alcohol isopropílico, yla inmersión en agua de hasta seishoras, pero en su mayoría no han sido evaluadascientíficamente.
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