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Nueva normalidad y ansiedad

DR. JOSÉ CARLOS MEDINA RODRÍGUEZ Médico Residente de la Especialidad en Psiquiatría, Universidad Nacional Autónoma de México.

RESUMEN

La pandemia por COVID-19 ha provocado que se generen numerosos cambios respecto a estilo de vida y de medidas de contingencia sanitaria alrededor del mundo. Algunos de estos probablemente permanezcan en nuestro quehacer diario durante un tiempo indefinido, a lo que ahora se le denomina ‘nueva normalidad’. Pese a las necesidades de estas medidas, existe evidencia que describe que podrían asociarse o ser precipitantes de psicopatología y, en específico, de síntomas de ansiedad. Debido a este motivo, es de suma importancia que el personal de salud en general y no solo los especialistas en salud mental se encuentren preparados con información accesible respecto a la identificación y manejo oportuno de estos padecimientos, ya que se asocian con gran carga de enfermedad y no solo afectación a quien los padece, sino a la sociedad que le rodea. Por este motivo, la presente revisión se enfoca en brindar una visión general de estos trastornos y su manejo durante la nueva normalidad en el contexto de la pandemia por COVID-19.

Palabras clave: Infecciones por coronavirus, trastornos de ansiedad, diagnóstico, tratamiento, pronóstico.

ABSTRACT

The COVID-19 pandemic has caused numerous changes regarding lifestyle and health contingency measures around the world. Some of these will probably remain in our daily lives for an indefinite period, and these changes are now colloquially called the ‘new normality’. Despite the need of these measures, there is evidence that these procedures could be associated with the onset of a psychopathology, and specifically, of anxiety symptoms. Due to this, it is extremely important that health personnel in general and not only mental health specialists be prepared with accessible information regarding the identification and timely management of these conditions, since they are associated with a high burden of disease and they not only affect those who suffer them, but also the society around them. For this reason, this review focuses on providing an overview of these disorders and their management during the new normality in the context of the COVID-19 pandemic.

Key words: coronavirus infections, anxiety disorders, diagnosis, treatment, prognosis.

ANTECEDENTES

Esta pandemia no solo ha afectado la manera en que se generan nuevas medidas de contingencia sanitaria para tiempos de catástrofes, sino que también ha sido un shock para los sistemas de salud y la salud mental en general.1 Lo que ya es evidente es que los cambios de vida que hemos experimentado en los últimos meses nos acompañarán de alguna forma durante un tiempo indeterminado y que la vida después de la pandemia será diferente a la anterior; dicho esto, tendremos que adaptarnos a una “nueva normalidad”.

Desde el inicio de este evento mundial, ha existido evidencia de que la gente ha presentado exacerbación de síntomas psicopatológicos previos e inclusive la manifestación de novo de estos; por ejemplo, un reporte de Hong Kong describió que el 25.4% de los participantes de una encuesta mencionó que su salud mental se había deteriorado desde el inicio de la nueva normalidad.3 Otro estudio transversal sugirió que los grupos más afectados en términos psicológicos son las mujeres, las personas con enfermedades psiquiátricas previas y sujetos que viven en áreas urbanas con enfermedades crónicas comórbidas.4 De hecho, el personal de salud no se queda atrás: múltiples encuestas sobre trabajadores médicos de hospitales durante el brote de COVID-19 describen la presencia de síntomas de ansiedad, especialmente en aquellos que tuvieron contacto clínico directo con pacientes infectados.5 Otro estudio reveló que uno de los padecimientos de ansiedad más común en la nueva normalidad es el trastorno por ansiedad generalizada y que este se asoció con una edad más joven, sexo femenino, pérdida de ingresos debido a la infección por COVID-19 y un mayor riesgo percibido de infección por COVID-19. Los ciudadanos de 65 años o más tuvieron niveles significativamente más altos de ansiedad relacionada con COVID-19 que los adultos de 18 a 34 años.

Del mismo modo, mediante una encuesta transversal realizada en medios electrónicos y por internet, un estudio recopiló datos de 7236 participantes que fueron evaluados respecto a sus creencias acorde a la pandemia, por síntomas de ansiedad, depresivos y calidad del sueño. La prevalencia general de los síntomas de ansiedad, síntomas depresivos y calidad del sueño del público fueron 35.1, 20.1 y 18.2%, respectivamente. Las personas más jóvenes tuvieron una prevalencia significativamente mayor de ansiedad y depresión que las personas mayores. De nuevo, en comparación con otros grupos ocupacionales, destaca que los trabajadores de la salud tuvieron más probabilidades de tener una mala calidad del sueño. La regresión logística multivariada mostró que la edad (<35 años) y el tiempo dedicado a preocuparse por COVID-19 (≥ 3 horas por día) se asociaron con síntomas de ansiedad.7 Por lo tanto, no se resta la importancia de que las medidas novedosas para contener esta contingencia y los cambios suscitados por la nueva normalidad, si bien pretenden proteger a la sociedad del mundo, pueden asociarse con problemas de salud mental, como los trastornos de ansiedad y, por ende, el objetivo principal de esta revisión es brindar una visión general sobre estos síntomas, su detección y manejo oportuno en el contexto de la actual pandemia.

DEFINICIÓN

Los trastornos de ansiedad son padecimientos caracterizados por respuestas anormales del procesamiento del miedo, es decir, respuestas mal adaptivas y aprendidas ante diversos estímulos, como a señales que indican amenazas, a señales que no indican amenazas, señales que antes indicaban amenazas y a contextos asociados con estas; también, estos trastornos se acompañan por mayor reactividad fisiológica ante el estrés. Por otro lado, se aclara que la ansiedad es un estado orientado al futuro, derivado de la preparación ante posibles eventos adversos o peligrosos, mientras que el miedo es una respuesta de alarma a un peligro presente o inminente (ya sea que sea real o percibido); esta visión del miedo y la ansiedad en humanos es comparable con la de otros animales. Es decir, la ansiedad corresponde al estado de un animal durante un posible ataque depredador y el miedo corresponde al estado de un animal durante el contacto con el depredador o el contacto inminente con este.

Bajo esta definición, los síntomas de ansiedad son diversos e incluyen a la preocupación (un fenómeno mental verbal-subjetivo), a la evitación (actos motores para evadir situaciones percibidas como amenazantes) y tensión muscular (actividad somatovisceral). Los síntomas de miedo incluyen pensamientos respecto a una amenaza inminente (verbal-subjetivo), escape (actividad motora) y una fuerte oleada adrenérgica que resulta en síntomas físicos como sudoración, temblores, palpitaciones y náuseas (fenómenos somatoviscerales).

FISIOPATOLOGÍA

Los factores de riesgo establecidos para los trastornos de ansiedad incluyen sexo femenino, tener un nivel socioeconómico bajo y la exposición a adversidad infantil (p. ej., abuso, negligencia y ciertos problemas por parte de los padres, como alcoholismo y el uso de drogas). Estudios recientes sugieren que la exposición al castigo físico en la niñez se asocia con un mayor riesgo de desarrollar estos trastornos en la edad adulta. Sin embargo, estos factores de riesgo son inespecíficos y estudios con gemelos han mostrado evidencia de un riesgo genético, con una heredabilidad estimada entre el 15 y el 20%. Hasta la fecha, la principal evidencia de biomarcadores en estos padecimientos se deriva de estudios de neuroimagen, incluidos los que utilizan a la resonancia magnética, resonancia magnética funcional, tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por emisión de fotón único y métodos bioquímicos (como imágenes espectroscópicas de resonancia magnética de protones). Estas técnicas se han utilizado en su mayor parte para estudiar las características neuronales basales o los cambios en correlación con la gravedad de los síntomas y solo algunas de ellas han medido el efecto de las intervenciones terapéuticas sobre el funcionamiento del cerebro con el fin de explorar predictores de respuesta. Es de destacar que los datos disponibles a la fecha no son muy consistentes y se debe tener en cuenta a varios factores, como el sexo, la edad, el fenotipo y el funcionamiento cognitivo al momento de interpretar los cambios cerebrales estructurales detectados en estos trastornos. Desde una perspectiva de neuroimagen funcional, algunos informes han mostrado una mayor activación dentro de ciertas partes del sistema límbico (p. ej., en la amígdala) y una activación reducida en la corteza prefrontal, con evidencia adicional de una menor conectividad funcional entre estos; además, otros autores sugieren que los tratamientos eficaces para estos trastornos pueden remediar estas anomalías funcionales en el cerebro. Aunque la fisiopatología de estos padecimientos es compleja y la neurociencia continúa estudiando nuevos hallazgos respecto a estos trastornos, se aclara que este es un tópico en evolución, por lo cual se invita al lector a mantenerse actualizado respecto a este tema novedoso.

El diagnóstico diferencial de estos trastornos es amplio, ya que existen numerosas entidades que comparten ciertas características; por ejemplo, el trastorno de ansiedad por enfermedad (anteriormente conocido como hipocondriasis) se diagnostica cuando el malestar se limita a una preocupación por contraer una enfermedad específica; el trastorno obsesivo-compulsivo, que se diagnostica cuando las dudas de un sujeto están vinculadas a creencias irracionales (p. ej., ideas de contaminación), a menudo se acompaña de compulsiones (como lavarse las manos); el trastorno de ansiedad social se diagnostica cuando el miedo y la preocupación se limitan al escrutinio de los demás y la vergüenza cuando la persona tiene que interactuar o actuar frente a otros; en el trastorno de pánico, la ansiedad se caracteriza por episodios abruptos, inesperados y transitorios de miedo y síntomas físicos y, finalmente, el trastorno por estrés postraumático se caracteriza por el antecedente de un trauma potencialmente mortal que precede al inicio de la ansiedad.9 Fundamentalmente, estos trastornos se diagnostican acorde a los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM 5)12 o con base en las especificaciones de la Clasificación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud.13 Tampoco se descarta el uso de escalas o cuestionarios por parte de los proveedores de atención primaria si surgen inquietudes sobre la ansiedad potencial de un paciente. De hecho, en la actualidad existen numerosas herramientas psicométricas para evaluar estos síntomas que, a su vez, pueden ser contestadas por los pacientes, tomando en cuenta que estas escalas varían en términos del grado de especificidad, pudiendo llegar a evaluar los síntomas de la ansiedad de manera general o, en su caso, ayudando a identificar trastornos de ansiedad específicos. Un ejemplo es el caso del Inventario de Ansiedad de Beck, instrumento que requiere aproximadamente de 5 minutos o menos para administrarse. La ventaja de estas herramientas es que son confiables, con puntuaciones estandarizadas que incluyen puntos de corte para diferenciar entre normal y anormal, no requieren mucho tiempo para su aplicación; pueden ser utilizadas en el ámbito de la atención primaria si se sospecha un trastorno de ansiedad y los proveedores de atención primaria pueden puntuar rápidamente la medida para determinar si la persona cumple con la puntuación de corte clínica, lo que podría sugerir que este se encuentre en riesgo de sufrir un trastorno de ansiedad.

TRATAMIENTO

Ensayos clínicos controlados aleatorios previos han proporcionado pruebas sólidas de los beneficios de cierto tipo de farmacoterapia, psicoterapia o ambas para estos trastornos; la elección inicial del tratamiento debe depender en gran medida de la preferencia del paciente y se debe tomar en cuenta que el médico de atención primaria debe desempeñar un papel en el fomento y apoyo del trabajo terapéutico del paciente con el psicoterapeuta o psiquiatra. Los pacientes con estos padecimientos pueden recibir apoyo con un enfoque de atención colaborativa que incluya la participación de administradores de casos (p. ej., enfermeras o trabajadores sociales) y aquellas personas que brinden psicoterapias basadas en evidencia y/o facilitan el acceso a la consulta psiquiátrica cuando sea necesario.9 Antes de que los pacientes se embarquen en un ciclo de farmacoterapia y psicoterapia, deben dirigirse a fuentes de información no sesgadas sobre los trastornos de ansiedad, las cuales pueden ser entregadas por parte del personal del salud y basadas en evidencia científica; asimismo, se aclara que el tratamiento farmacológico da como resultado una reducción de los síntomas, de la discapacidad diaria y de una mejor calidad de vida. Los estudios respaldan la eficacia de la mayoría de los antidepresivos (pero no de todos) y de varias benzodiazepinas en el tratamiento de estos padecimientos.

En específico, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (ISRSN) generalmente se consideran farmacoterapia de primera línea, con tasas de respuesta en el rango de 30 a 50%; por lo tanto, la elección del fármaco debe basarse en el costo y en la respuesta previa del paciente a uno de estos agentes o en la familiaridad del médico con un fármaco en particular. Cuando se recurre a los ISRS y los ISRSN, se administran en las mismas dosis que se utilizan para el tratamiento de la depresión mayor, con la misma expectativa de tiempo para notar una mejoría sintomática (aproximadamente 4 a 6 semanas, o inclusive más tiempo) y con las mismas precauciones y efectos adversos anticipados.

Las benzodiazepinas también son eficaces, pero debido a preocupaciones sobre el uso indebido y la dependencia, algunos médicos no las administran y la mayoría de las pautas de prescripción sugiere que estas se deben usar solo a corto plazo (de 3 a 6 semanas) y de preferencia por expertos en el tratamiento de padecimientos de salud mental. El fracaso de la terapia farmacológica inicial no debería ser motivo para abandonar una estrategia de tratamiento farmacológico, ya que a menudo, si un paciente no responde a un ciclo farmacológico adecuado, no se descarta la posibilidad de que responda a un segundo, inclusive, utilizando una misma familia de psicofármacos. Además, ciertos ensayos controlados aleatorios han evaluado una serie de técnicas psicoterapéuticas para el trastorno de ansiedad generalizada, incluida la terapia cognitivo-conductual, las terapias psicodinámicas psicodinámicas (que abordan los conflictos subyacentes que se creen que son la fuente de la ansiedad), las terapias basadas en la atención plena o mindfulness (que a su vez incluyen la terapia de aceptación y compromiso, las cuales fomentan un enfoque en el presente y en los valores fundamentales que trascienden los síntomas y la enfermedad) y la terapia de relajación aplicada (que enseña enfoques para inducir un estado de relajación); entre estas formas de terapia, la evidencia es más sólida para el uso de la terapia cognitivo-conductual, por lo que puede considerarse un tratamiento de primera línea. También se reconoce que el uso de la medicina alternativa y complementaria ha aumentado durante tiempos recientes y que en ocasiones es solicitada por parte de los mismos pacientes que acuden a consulta; inclusive, ciertos estudios han observado el efecto de algunos derivados herbales en el tratamiento de la ansiedad, por ejemplo, la hierba de San Juan, la valeriana o la pasiflora. Aunque la evidencia varía según el suplemento y el trastorno de ansiedad, los médicos de primer contacto pueden colaborar con los pacientes para desarrollar estrategias que minimicen los riesgos y maximicen los beneficios derivados del uso de suplementos dietéticos.

CONCLUSIONES GENERALES Y PUNTOS PARA LLEVAR A CASA

La pandemia por COVID-19 ha traído una serie de cambios en mundo que dictarán la manera en la cual viviremos y llevaremos a cabo nuestras actividades cotidianas y laborales durante un futuro mediato. Muchos de estos cambios podrían alterar, de manera transitoria pero significativa, la forma en que la gente se solía desenvolver en sus actividades diarias. Por ejemplo, las medidas contingenciales, como la restricción de salidas a las calles, comercios o hasta el aislamiento prolongado, si bien tienen la intención de proteger a los ciudadanos del mundo de contraer la infección y disminuir la propagación del virus SARS COV-2, podrían ser condicionantes o precipitantes de psicopatología en una parte de la población del mundo. De hecho, hasta la fecha, ya existen numerosos estudios y evidencia que demuestran que entre los síntomas más frecuentes en la nueva normalidad se encuentran los síntomas de ansiedad. Dicho lo anterior, es de suma importancia brindar información accesible y comprehensiva respecto a estos padecimientos no solo al personal que se dedica a brindar atención de salud mental, sino al resto de los trabajadores de salud quienes se encuentren en contacto directo con las personas que padecen estos síntomas, así como a los mismos pacientes, especialmente mientras el mundo aprende a vivir con estas novedosas medidas de salud.

Ahora, los trastornos de ansiedad son un grupo heterogéneo de padecimientos de la salud mental que se caracterizan por el desencadenamiento de síntomas autonómicos o de descarga adrenérgica ante un estímulo o situación percibida como amenazante. Si estos síntomas se manifiestan de forma desmedida en cuanto a su intensidad, más allá del tiempo o contexto esperado y además afectan en forma significativa la calidad de vida de quien los vive, sí se puede hablar de un probable trastorno de ansiedad. Existen numerosos trastornos dentro de esta categoría, pero la esencia de estos se conserva, como se describió previamente. Su identificación no es compleja, pero pueda pasar desapercibida, especialmente en el primer nivel de atención. Esta situación es preocupante, ya que una gran cantidad de pacientes con estos síntomas se aproximarán en primera instancia a sus proveedores de atención primaria que a otros especialistas o subespecialistas en el tema.9 Por lo tanto, es de interés particular brindar datos concretos e información integral a aquel personal de salud que tenga el primer contacto con las personas que padezcan estos padecimientos en el contexto de la actual pandemia, ya que sus consecuencias son duraderas, multifacéticas y pueden complicarse con otros padecimientos de salud en general. Su diagnóstico generalmente se basa en los criterios del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM 5)12 o acorde a las indicaciones de la Clasificación Internacional de las Enfermedades.13 Su tratamiento a menudo es variado y suele incluir psicoeducación al paciente sobre sus síntomas, psicoterapia y tratamientos psicofarmacológicos durante algunas semanas a meses, dependiendo de cada caso.11 Se deben tomar aspectos puntuales sobre la vigilancia de estos síntomas, ya que en ocasiones pueden no remitir en su totalidad o persistir durante periodos prolongados. Será de gran relevancia que los actuales proveedores de salud en el primer nivel de atención desarrollen habilidades y destrezas clínicas para la identificación de estos trastornos e incluso, si la situación lo permite, su manejo oportuno por parte de estos o por los especialistas afines a esta área de la salud.

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