Resumen
Los médicos de primer contacto ven en su consultorio más infecciones respiratorias que de ningún otro tipo. El respiratorio es el sistema del cuerpo más frecuentemente infectado, y de éste, el tracto inferior es el que presenta infecciones más graves y difíciles de tratar. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección de los pulmones en donde se secreta más moco de lo normal, obstaculizando la oxigenación sanguínea. Tiene una alta incidencia anual en la población adulta, debido a lo cual es importante su correcto diagnóstico y manejo terapéutico para evitar complicaciones funestas.
Abstract
Infections of the respiratory system are seen frequently at the primary care physici´s office, more than others pathologies. The respiratory system is the most common system infected on the body, and its infections are more severe and difficult to treat. Community acquired Pneumonia it’s an infection of the lungs, where mucus is secreted more than normal, and it blocked blood oxygenation. Pneumonia has a high incidence on adult population. Therefore, accurate diagnostic and therapeutic management will avoid deadly complications.
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las patologías de vías aéreas que provocan más angustia a médicos de primer nivel, pacientes y familiares de éstos.
Por presentarse con mayor frecuencia en los extremos de la vida, ésta adquiere un carácter de inquietud en el seno familiar y de amigos. También provoca gastos extras no contemplados, que en ocasiones preocupan bastante a los familiares del paciente. El diagnóstico y tratamiento oportuno de esta patología redundará en un mejor restablecimiento de la salud y en disminuir la incidencia de complicaciones indeseables.
Desarrollo
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares.
Así, la NAC es aquella patología que adquiere la población en general y se desarrolla en una persona no hospitalizada.
Sin embargo, Woodhead y cols. aceptan la definición “sospechade NAC es aquella enfermedad aguda con tos y al menos uno de los signos torácicos, fiebre por más de cuatro días o disnea/taquipnea y sin que exista ninguna otra causa obvia. Y NAC definitiva, es todo lo anterior, pero apoyado por los datos de opacidades pulmonares en una radiografía de tórax, con la probabilidad de ser nuevas y acompañadas de enfermedad aguda (inespecífica) sin otra causa obvia”.
Esta patología es más frecuente en hombres, en los extremos de la vida, durante el invierno y concomitantemente con diversos factores de riesgo, entre éstos ser mayor de 65 años, consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia, diabetes mellitus II, cáncer, tratamiento con esteroides, inmunosupresión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se ha reportado una incidencia anual de casos de NAC que va de 5 a 11 por 1,000 adultos en México. Esta incidencia, vista de esta manera es de 6% en pacientes menores de 40 años y 11% en mayores de 60 años, mientras la mortalidad varia de 11% en pacientes de 40 a 60 años y 65% en pacientes mayores de 65 años (Domínguez, 2005).
Es producida por varias bacterias y virus, entre los más frecuentes están el neumococo y los virus de la influenza (Blanker,1991).
En la neumonía neumocócica se reconocen 83 serotipos diferenciados por sus polisacáridos capsulares. Su identificación es posible sólo en la fase de virulencia, misma que depende del serotipo. La frecuencia de serotipos se relaciona con zonas geográficas y grupos de edad (Venkatesan, 1992). Es un germen comensal en el 50 % de la población y son portadores sanos, encontrándose en secreciones (nariz, faringe, ojos y boca) (Geranat, 2009).
Aproximadamente del 85 al 90% de las infecciones dependen de 23 serotipos de S. pneumoniae.
En España los gérmenes patógenos más frecuentes en la NAC son: el Streptococcus pneumoniae en 14% de los casos, el Mycoplasma pneumoniaeen 16%, virus en 15%, Chlamydophila pneumoniaeen 12% y Legionellaspp. en sólo 2% de los casos (Menéndez 2010).
La sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, sin embargo, se ha determinado que la presencia de fiebre de más de 37.8 °C, frecuencia respiratoria mayor de 25 por min, producción de esputo continuo durante todo el día, mialgias y sudoración nocturna en ausencia de inflamación e irritación orofaríngea y rinorrea, son los únicos patrones clínicos que predicen NAC cuando fueron incluidos en una prueba diagnóstica que tuvo 91% de sensibilidad y 40% de especificidad.
No obstante, se sabe que la infección por S. pneumoniaees más frecuente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas. La NAC neumocócica se origina con mayor frecuencia en mujeres, bebedores de alcohol, diabéticos, quienes padecen EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva. En el caso de la ocasionada por L. pneumophila, se presenta con mayor frecuencia enjóvenes, en casos de tabaquismo, y en quienes presentan síntomas de diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica multisistémica. Por otro lado, la NAC causada por M. pneumoniaees más frecuente en pacientes jóvenes y que hayan sido tratados con antibióticos antes del diagnóstico de NAC. Por último, las neumonías víricas se presentan en aquellos pacientes que tienen fallo cardiaco congestivo.
Watkins y Tracy recomiendan la realización de una radiografía de tórax, en pacientes con sospecha clínica de NAC, en quienes se presenta fiebre de 37.8 °C en adelante, frecuencia cardiaca de más de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de más de 20 por minuto, y cualquier paciente con al menos dos de las siguientes condiciones: disminución de los latidos respiratorios, crepitaciones o ausencia de asma.
Según Woodhead y col., en la mayoría de los estudios de infecciones del tracto respiratorio inferior hay un gran número de casos en los cuales no se identifica el patógeno, ya sea porque no se hicieron las pruebas apropiadas (como usualmente sucede en los pacientes externos) o porque el microorganismo no fue encontrado.
La decisión de tratar a los pacientes en forma externa u hospitalariamente dependerá de escalas predictoras de severidad y mortalidad, tales como la CURB-65 (Confusión, Uremia, ritmo Respiratorio y presión sanguínea [Blood] y de 65a más años de edad), desarrollada por la Sociedad Británica Torácica. CURB-65 ha demostrado predecir muerte en pacientes con NAC, en escenarios intra y extra hospitalarios.
La asociación Pulmonar Americana plantea iniciar el tratamiento sintomático con abundantes líquidos para fluidificar secreciones, descanso en casa, control de la fiebre con aspirina y antiinflamatorios no esteroideos. Lo mismo hacen los autores de la Guía de Práctica Clínica de la Secretaría de Salud de México, quienes ofrecen evidencia de que los estudios han mostrado que el reposo, beber abundantes líquidos y evitar el tabaco, mejoran la condición del paciente.
De acuerdo con esto, el médico tratante debe valorar el inicio de la terapia antimicrobiana intra o extra hospitalariamente, en forma empírica y de acuerdo con la severidad del cuadro presente.
En el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías principales, es decir, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniaey L. pneumophila. Conviene tener presente que en España, las resistencias de S. pneumoniaea macrólidos son de alrededor de un 25%,y existe evidencia clínica de fracasos terapéuticos cuando la neumonía neumocócica comprobada se trata únicamente con macrólidos. Por otra parte, aunque las resistencias de S. pneumoniaehan ido disminuyendo con el tiempo y los puntos de corte de la concentración mínima inhibitoria (CIM) se han modificado al alza, es aconsejable administrar dosis elevadas de penicilinas o beta lactámicos que permitan alcanzar niveles séricos de antibióticos que actúen eficazmente en caso de resistencias de nivel intermedio. Por su parte Watkins y Tracy mencionan que todos los pacientes en Estados Unidos reciben tratamiento para S. pneumoniaey organismos atípicos, porque la NAC es causada con mayor frecuencia por esos patógenos en Norteamérica, por lo que se da el uso de macrólidos en pacientes externos, sin enfermedad cardiaca y en quienes no se han usado antibióticos. Por otra parte, Menéndez y cols. proponen moxifloxacino o levofloxacino de cinco a siete días.
Y en las Guías de Práctica Clínica de la Secretaría de Salud en México, mencionan que el tratamiento con moxifloxacino o levofloxacino, en pacientes con comorbilidades y probabilidad de infección con S. pneumoniaedrogorresistente, debe iniciarse empíricamente.
Conclusiones
El reconocimiento temprano de las NAC y su tratamiento oportuno y apropiado por parte del médico de primer contacto, evitará las complicaciones y las posibles hospitalizaciones de los pacientes, en especial de aquellos con factores de riesgo para la enfermedad pulmonar. Debido al carácter insidioso de la patología, el médico debe ser bastante cauto para reconocer y distinguir la sintomatología del paciente y así poder iniciar el tratamiento sintomático, de sostén y la terapia antibiótica empírica más adecuada a la situación que está enfrentando. Contar con la escala CURB-65 como una herramienta más para poder decidir el tratamiento intra o extra hospitalario es de gran ayuda para una mejor y más satisfactoria resolución del problema de NAC.
Bibliografía:
1.- R. Menéndez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol2010;46(10):543–558
2.- M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, J. Garau, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden, R. Read, T. J. M. Verheij. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – Full versión. Clin Microbiol Infect2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
3.- Guía de práctica clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos, Secretaría de Salud, 2009. México
4.-http://www.lung.org/lung-health-and-diseases/lung-disease
5.- Richard R. Watkins, MD, MS, Tracy L. Lemonovich, MDDiagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.,Am Fam Physician2011 Jun 1;83 (11):1299-1306
