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Marcha Atópica

La llamada marcha atópica representa la aparición progresiva de una serie de alteraciones de tipo alérgico que inicia en la etapa infantil y puede culminar en la adultez.

Se ha determinado una predisposición genética que además es favorecida por la exposición o contacto con alérgenos específicos.

Desde su inicio, que suele ir marcado por una dermatitis atópica, es difícil predecir su evolución a otras manifestaciones, como alergia alimentaria, rinitis e incluso asma.

Sin embargo, es labor del médico tratante determinar con oportunidad el posible desarrollo hacia estas patologías que entorpecen la evolución general del paciente y le obligan a someterse a tratamientos exhaustivos y prolongados.

Así, la tarea principal del clínico tratante radica en la prevención de la marcha o evolución clínica.

Palabras clave: marcha atópica, rinitis, alergia alimentaria, asma, alérgenos

Abstract

The so-called atopic march represents the progressive appearance of a series of allergic-type alterations beginning in infancy and continuing sometimes until adulthood. A genetic predisposition has been determined, also favored by exposure to, or contact with, specific allergens. At the beginning, usually in the form of atopic dermatitis, it is difficult to predict its evolution to other manifestations, such as food allergy, rhinitis and even asthma. However, the attending physician must opportunely determine the potential progression of these pathologies that hinder the general evolution of the patient and force him or her to undergo exhaustive and prolonged treatments. Therefore, the main task of the treating physician is to prevent the progression or evolution of the atopic march.

 Keywords: atopic gait, rhinitis, food allergy, asthma, allergens

 

Por: Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina

Instituto Politécnico Nacional

 

Introducción

A la secuencia con que se presentan las enfermedades alérgicas se le denomina “marcha atópica o marcha alérgica” y se refiere a la progresión, al parecer predeterminada, de la evolución natural de este grupo de padecimientos que afecta a gran número de personas y se manifiesta en forma progresiva durante varios años, aunque en algunos casos desaparecen para dar paso a otros síntomas o bien se mantienen de forma simultánea.

La marcha atópica se caracteriza por una secuencia típica de respuestas de anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE) y los síntomas clínicos que pueden aparecer en una etapa temprana de la vida persisten durante años o décadas y muchas veces remiten en forma espontánea con la edad.

Con frecuencia se malinterpreta como el desarrollo de síntomas menores en una expresión de enfermedad leve hacia manifestaciones crónicas más graves.

También se ha malinterpretado como el desarrollo exclusivo de la dermatitis atópica en la infancia a la enfermedad de las vías respiratorias, en especial al asma, durante la edad escolar.

Se ha demostrado que estas interpretaciones subestiman las variaciones y la heterogeneidad del desarrollo de la atopia durante la primera década de vida.

Múltiples encuestas epidemiológicas, incluidos estudios no intervencionistas de cohortes de nacimientos que se han realizado durante las últimas dos o tres décadas, han dilucidado la evolución natural de la enfermedad atópica en la etapa temprana de la vida.

Esta primera década de vida resulta ser especial y única en comparación con las edades posteriores, ya que la incidencia anual de manifestaciones y respuestas inmunitarias relacionadas con enfermedades es claramente mucho mayor que en cualquier otro periodo de la vida.

En términos generales, en la marcha atópica no se detectan síntomas clínicos excepto una piel seca al nacer.

Aunque la producción de IgE inicia en la semana 11 de la gestación, no se puede detectar una sensibilización específica a los alérgenos alimentarios o inhalados en la sangre del cordón umbilical con métodos estándar para medir los anticuerpos IgE elevados en suero.

 

Proceso de la sensibilización alérgica

 

Estudios ambientales y genéticos han ofrecido evidencia de que un defecto en la integridad de la barrera epitelial puede contribuir al inicio de la dermatitis atópica y a la progresión de la marcha atópica.

Muchos estudios en modelos animales demuestran que la disfunción de la barrera epidérmica puede ser causada por la sensibilización repetida a los alérgenos de la piel, lo que conduce a los fenotipos de sensibilización sistémica de la enfermedad de Alzheimer y al aumento del riesgo de rinitis alérgica, inflamación pulmonar e hiperreactividad de las vías respiratorias.

Hay múltiples opiniones y especulaciones del por qué se presenta esta secuencia de enfermedades. Al respecto, se han detectado algunos factores comunes que dan pie a lo que se conoce como el fenotipo alérgico, que se caracteriza por la presencia de (figura 1):

 

Dermatitis atópica

Rinoconjuntivitis intermitente

Hiperreactividad bronquial

Sibilancias recurrentes

Concentraciones séricas elevadas de IgE

Eosinofilia

Pruebas cutáneas positivas o IgE específica elevada

Antecedente de alergia a alimentos

 La enfermedad alérgica tiene una predisposición genética para el desarrollo de atopia con sensibilización del sujeto a determinados alérgenos; la predisposición no es suficiente por sí misma, pues requiere la exposición o contacto con el alérgeno para lograr la sensibilización y la producción posterior de IgE específica.

Existe al inicio una presentación antigénica a los linfocitos B que después, al estar ya estimulados en una forma apropiada, se transforman en células plasmáticas que inician la síntesis de IgE específica contra ese alérgeno en particular.

Hoy día se observa que la marcha alérgica inicia desde la manifestación gastrointestinal (expresión de alergia alimentaria) y cutánea (dermatitis atópica) progresando hacia las formas que afectan la vía respiratoria (enfermedades sibilantes, rinitis, rinosinusitis y asma bronquial), todas ellas expresiones de un proceso patológico idéntico de naturaleza inflamatoria, crónica y recurrente en diferentes aparatos y regiones corporales que tienen una superficie de contacto con los alérgenos externos (tubo digestivo, piel, vías respiratorias.

Las primeras respuestas de IgE dirigidas a las proteínas de los alimentos pueden observarse durante las primeras semanas o meses de vida.

En diversas partes del mundo, este fenómeno ocurre con mayor frecuencia con las proteínas del huevo de gallina y la leche de vaca, independientemente del modo de alimentación (lactancia materna frente a alimentación con fórmula).

Estas fuertes respuestas de anticuerpos IgE infantiles a las proteínas de los alimentos se pueden considerar como marcadores de la reactividad atópica en general, ya que se ha demostrado que predicen la sensibilización posterior a otras proteínas de los alimentos (cacahuates, nueces) o alérgenos del ambiente interior o exterior.

La sensibilización a los alérgenos ambientales requiere más tiempo y por lo general se observa durante el periodo preescolar o en la etapa escolar temprana.

La incidencia anual de la sensibilización a alérgenos en interiores depende de la magnitud de exposición al alérgeno doméstico.

Un estudio alemán de cohorte al nacimiento y otros trabajos han determinado una relación dosis-respuesta entre la exposición temprana a alérgenos de gatos y ácaros y el riesgo de sensibilización durante los primeros años de vida.

La sensibilización a alérgenos del aire libre, como las proteínas del polen, también requiere una fuerte exposición: el contacto estacional al polen del abedul, que es común en Europa Central y del Norte, puede causar sensibilización, mientras que en el sur de Europa, como en otras partes del mundo donde la exposición al polen del abedul es extremadamente baja, la sensibilización es rara.

 

Dermatitis atópica

En la mayoría de los pacientes atópicos, la dermatitis atópica es la manifestación clínica con mayor incidencia durante los primeros meses de vida y de prevalencia más alta durante los primeros 3 años de vida.

Hay notables diferencias en cuanto al género, con una mayor incidencia en niños en las edades tempranas y un mayor riesgo de persistencia de la enfermedad en la edad adulta en niñas.

El hecho de que la mayoría de los bebés y niños pequeños presenten concentraciones elevadas de IgE total y un alto grado de sensibilización a las proteínas de los alimentos, que obviamente están relacionados con la gravedad de la enfermedad, ha causado notable confusión, por lo que se podría considerar que el eccema es una manifestación de la alergia alimentaria.

Estudios más recientes han demostrado que la sensibilización a los alimentos está estrechamente relacionada con la dermatitis atópica moderada y grave en los primeros años de vida; sin embargo, en la mayoría de los casos esta sensibilización debe entenderse como una complicación de la enfermedad que no es la causa de la manifestación del eccema.

La prevalencia de eccema ha ido en aumento, en forma similar a otros trastornos atópicos, como la rinitis alérgica y el asma, los cuales pueden compartir desencadenantes genéticos y ambientales.

Pocos estudios longitudinales han analizado la relación entre eccema y rinitis alérgica subsecuente.

En un estudio alemán, el eccema que se presentó antes de los 2 años de edad fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo de rinitis alérgica estacional a la edad de 7 años.

En otro estudio de niños con eccema establecido, 45% desarrolló rinitis alérgica a la edad de 7 años, una proporción mucho más alta que la descrita en la población general.

 

Alergia alimentaria

Después de muchos años de controversia sobre el diagnóstico y tratamiento de la alergia alimentaria en niños, en las últimas dos décadas afortunadamente se han resuelto incógnitas complejas que han dado lugar a criterios estrictos para la terminología, en especial en lo que se refiere a la definición de la enfermedad, además de contar con pruebas de IgE in vitro.

Una gran ventaja de la prueba in vitro es su buena reproducibilidad, así como la opción de cuantificar las concentraciones de IgE y describir con la ayuda de técnicas moleculares modernas las diferencias en las respuestas de IgE cualitativas y los alérgenos mayores y menores.

Las diferencias cualitativas y cuantitativas en las respuestas de IgE a las proteínas de los alimentos pueden ser relevantes para el desarrollo de la alergia clínica, como lo demuestran los estudios de prueba doble ciego con alimentos controlados y placebo.

Recientemente se han demostrado con diversos modelos (cacahuates, nueces, frutas, vegetales) las respuestas de IgE, que permiten una evaluación del riesgo y, en varios casos, la predicción de reacciones anafilácticas a los alimentos.

Hasta hoy, el único tratamiento para la alergia alimentaria clínicamente relevante en niños es la dieta de eliminación, que debería limitarse durante algunos años en el caso de la alergia al huevo de gallina o a la leche de vaca, si las respuestas de IgE son relativamente bajas.

Las concentraciones muy elevadas de IgE para estas proteínas están relacionadas con un resultado menos favorable y una persistencia más prolongada de la enfermedad.

En el caso de las nueces, frutas y verduras, se ha demostrado que el espectro de respuestas de IgE a ciertas proteínas está relacionado con el riesgo de anafilaxia, mientras que las respuestas de IgE a otros alérgenos (los llamados panalérgenos) sugieren que esta respuesta representa la alergia alimentaria relacionada con el polen a proteínas que se han encontrado originalmente en el ambiente.

En la mayoría de estos casos, la eliminación dietética no es necesaria.

 

Rinitis

La rinoconjuntivitis alérgica estacional por lo general no se presenta durante los dos primeros años de vida. Sin embargo, los niños pueden desarrollar anticuerpos IgE específicos años antes de que se manifiesten.

Esta llamada “marcha de los alérgenos” se ha estudiado recientemente. Una sensibilización temprana en niños pequeños a los alérgenos del polen del pasto o abedul indica un riesgo muy elevado de manifestación de rinitis en los años posteriores (razón de probabilidad = 11 – 13).

La prevalencia de la rinoconjuntivitis estacional en Europa antes del final de la primera década es de alrededor del 15 por ciento.

En la mayoría de los casos, la rinitis se presenta junto con otras alteraciones de las vías respiratorias inferiores (asma estacional), dermatitis atópica y alergia alimentaria relacionada con el polen.

En niños con rinitis alérgica estacional se ha demostrado que esta manifestación particular, a diferencia de todas las demás, se asocia con un alto riesgo de manifestación futura de asma.

 

Asma

Cuando se analiza la correlación temporal entre rinitis y asma, muchos estudios han señalado que la rinitis de la infancia y la adolescencia se relaciona con el desarrollo de asma posterior en el transcurso de la vida.

En el Tasmanian Asthma Study, la rinitis alérgica en la niñez (presente a los 7 años de edad) aumentó la probabilidad tanto de asma de reciente inicio como de tener asma persistente de la niñez hasta la etapa adulta.

Las sibilancias asmáticas se pueden observar durante la primera infancia. La mayoría de estas “sibilancias tempranas” resultan ser síntomas transitorios, mientras que en una minoría las manifestaciones pueden persistir durante la edad escolar y la adolescencia.

Si bien la presencia de sibilancias no está relacionada con la sensibilización específica al alérgeno y está claramente relacionada con las infecciones por virus (VSR, rinovirus), el patrón puede cambiar hacia la edad escolar; las sibilancias persistentes se relacionan con sensibilización temprana, en especial con alérgenos de interiores como los ácaros del polvo y los gatos.

 

Determinantes de manifestaciones atópicas

Con las nuevas herramientas genéticas disponibles en las últimas dos décadas, muchos investigadores han tratado de identificar polimorfismos genéticos que pueden ser responsables de las diferentes manifestaciones de la enfermedad.

 

Genes

Se sabe desde hace décadas que las alergias se presentan en familias. Para identificar genes relevantes, muchos estudios genéticos han recurrido a la clonación posicional, en la que se analiza el genoma completo utilizando un panel de marcadores polimórficos de ADN.

Otros se han enfocado en el examen de genes candidatos de los que ya se sospechaba estaban involucrados en la fisiopatología que contribuye a un cierto fenotipo.

Hoy se puede concluir que no hay una sola región cromosómica o gen que esté vinculado a todos los fenotipos atópicos.

Los datos genéticos más convincentes se han informado para la dermatitis atópica, en la cual se puede afirmar que varios polimorfismos de genes que se han caracterizado son directamente responsables de al menos un porcentaje relevante de todas las manifestaciones.

Las mutaciones en los genes de filagrina, una molécula responsable de la hidratación de la piel, se han descrito como altamente relevantes.

También pueden ser importantes para las alergias alimentarias relacionadas o incluso para las manifestaciones asmáticas.

 

Factores ambientales y de estilo de vida

Se han identificado varios factores de riesgo específicos del fenotipo.

El papel del humo del tabaco (una mezcla compleja de varias partículas y compuestos orgánicos) se ha demostrado sistemáticamente como un riesgo de enfermedad de las vías respiratorias inferiores, como la sibilancia recurrente de la bronquitis en bebés y la neumonía.

La exposición pasiva al humo del tabaco después del nacimiento e incluso durante el periodo gestacional podría demostrarse como uno de los factores de riesgo más fuertes que están relacionados con el desarrollo del asma en los niños.

Las madres que fuman hasta el final del embarazo y continúan fumando después del parto tienen hijos con un riesgo significativamente mayor de sensibilización alérgica a las proteínas de los alimentos del huevo de gallina y la leche de vaca.

En comparación con otros determinantes relacionados con la exposición temprana o el estilo de vida, la exposición al humo del tabaco resulta ser el único factor que tiene la mayor consistencia y el efecto más robusto descrito en una gran cantidad de estudios.

Se ha estudiado una larga lista de factores relacionados con el estilo de vida con posible relevancia para la “marcha atópica” en niños.

En diversos estudios se ha encontrado que la obesidad no sólo está relacionada, sino que precede a ciertos tipos de asma infantil.

Otros factores relacionados con la dieta, como el cambio en el consumo de ácidos grasos en la dieta o la suplementación de vitaminas como la vitamina D, aún se encuentran en estudio, pero en esta etapa no proporcionan una base suficiente para las posibles consecuencias sobre la prevención.

 

Prevención primaria

Para la prevención primaria, la mayoría de los estudios se han enfocado en la dieta infantil.

En términos generales, deben recomendarse todas las medidas preventivas posibles solo si son aplicables a la población en general, si no presentan riesgos y si están disponibles a bajo costo.

La medida en que la lactancia materna previene la atopia sigue siendo controvertida; sin embargo, otros aspectos beneficiosos de la lactancia materna justifican la recomendación de la lactancia materna exclusiva durante al menos 4 a 6 meses.

Se recomiendan las fórmulas hidrolizadas para la prevención de la atopia en niños de alto riesgo en algunos países europeos, después de que un gran estudio prospectivo aleatorizado (estudio de intervención sobre nutrición infantil) informó que las fórmulas amplia y parcialmente hidrolizadas redujeron la incidencia de dermatitis atópica en la infancia cuando se compararon con las fórmulas infantiles estándar.

Por otro lado, un seguimiento a largo plazo de este estudio ha encontrado que el efecto de la intervención que se produce en el primer mes de vida es estable hasta la edad de 10 años; sin embargo, está relacionado exclusivamente con el desarrollo de eccema y no afecta las respuestas de IgE en la niñez ni el desarrollo de la enfermedad de las vías respiratorias.

Otros estudios sobre dietas han investigado el papel de varias bacterias probióticas, así como de oligosacáridos prebióticos.

En general, el efecto de las intervenciones en poblaciones específicas de alto riesgo o bajo riesgo fue, en el mejor de los casos, modesto.

No siempre los resultados del estudio fueron reproducibles por otros investigadores.

Un papel para la inmunoterapia es el uso de inmunoterapia específica contra alérgenos, sobre todo por vía sublingual, lo que ofrece alérgenos que son particularmente relevantes para el desarrollo del asma (gatos, ácaros del polvo, polen de gramíneas) y se ha estudiado en ensayos controlados más pequeños.

Hasta el momento, los resultados no han sido concluyentes; sin embargo, los ensayos en curso con la aplicación sublingual de polen de hierba y ácaros del polvo proporcionarán evidencia del papel potencial de la inmunoterapia específica con alérgenos como medida de prevención secundaria en niños de alto riesgo.

Infortunadamente, los estudios de cohorte pediátricos sugieren que, para la rinitis alérgica, no se ha identificado ningún factor de riesgo prevenible.

Por lo tanto, esto subraya la necesidad de enfoques específicos de alérgenos en una etapa temprana del proceso de la enfermedad que tenga el potencial de modificar los resultados a largo plazo.

El factor de riesgo de asma más prevenible quizás es la exposición al humo del tabaco.

Estudios recientes sugieren que, incluso durante el embarazo, los hijos de madres fumadoras tienen un riesgo significativamente mayor de padecer asma durante la infancia.

Por otra parte, los estudios de evitación dirigidos a la eliminación de ácaros del polvo o gatos no han arrojado resultados concluyentes. Así, las directrices actuales no ofrecen una recomendación fuerte sobre este tema.

Prevención específica para la alergia alimentaria

El papel de los alimentos sólidos aún se encuentra bajo investigación, ya que se ha encontrado que su eliminación estricta en la infancia no beneficia al niño.

Hoy día se llevan a cabo diversos “ensayos de introducción temprana” y en uno con introducción temprana de proteína de cacahuate como medida de segunda prevención para lactantes con marcadores de riesgo temprano, se han encontrado resultados alentadores.

Otro enfoque que es seguido por varios grupos de investigadores es proporcionar posibles factores protectores como los compuestos de la pared celular bacteriana (LPS, por sus siglas en inglés).

Hasta hoy no hay una conclusión final de estos ensayos.

La propuesta de evitar la exposición a proteínas alimentarias con un alto potencial de sensibilización temprana no ha resultado eficaz.

Por lo tanto, se han realizado estudios sobre la exposición a proteínas de alimentos alergénicos en la infancia.

Algunos ensayos con alérgenos del cacahuate sugieren que la exposición en los primeros meses de vida puede llevar al desarrollo de tolerancia a largo plazo.

Además, se están realizando otros trabajos que se centran en la leche de vaca y el huevo de gallina.

La prevención de la dermatitis atópica, es decir, el tratamiento tópico intensivo con evitación en los bebés de alto riesgo de las madres atópicas, ha permitido una reducción notable de la incidencia de eccema durante la infancia.

Por lo tanto, las madres de bebés de alto riesgo deben ser informadas y capacitadas para ello.

Bibliografía

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