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Manifestaciones cutáneas

DR. RODRIGO ROMERO FEREGRINO Médico cirujano, maestría en vacunología

COVID-19 es mejor conocida por causar fiebre y síntomas respiratorios; sin embargo, se ha informado la asociación con diferentes manifestaciones extrapulmonares, incluidos los signos dermatológicos.

Mientras que las manifestaciones cutáneas asociadas con COVID-19 se han informado cada vez más, su incidencia exacta aún no ha logrado estimarse, sus mecanismos fisiopatológicos son en gran parte desconocidos y el papel, directo o indirecto, del SARS-CoV-2 en su patogenia todavía se debate.1 Además, se está acumulando evidencia de que las manifestaciones cutáneas asociadas con COVID-19 son extremadamente polimórficas.

Distinguir entidades nosológicas “verdaderamente” asociadas con COVID-19 de reacciones cutáneas a medicamentos o exantemas debidos a otros virus diferentes al SARS-CoV-2 sigue siendo un problema frecuente. Por ello, las descripciones generales de las manifestaciones cutáneas asociadas con COVID-19 se ha subdividido según la clasificación de Marzano et al. y se centra en las características clínicas, características histopatológicas, mecanismos hipotéticos fisiopatológicos y manejo terapéutico.

RASH DE URTICARIA

Es bien sabido que la urticaria y el angioedema pueden ser desencadenados por agentes virales y bacterianos, como el citomegalovirus, herpesvirus, virus de Epstein-Barr y micoplasma. Sin embargo, establecer una relación causa-efecto puede ser difícil en algunos casos.

El rash o erupciones de urticaria asociados con COVID-19 fueron informados por primera vez por Recalcati1 en su estudio de cohorte de pacientes hospitalizados, contabilizando el 16.7% del total de manifestaciones cutáneas.

Las erupciones tipo urticaria se han descrito posteriormente en otros estudios de cohortes; Galván Casas et al. declararon que la erupción de urticaria se produjo en el 19% de su cohorte, apareciendo simultáneamente con síntomas sistémicos, prurito casi siempre presente y con una duración aproximadamente de 1 semana.

Estas manifestaciones se relacionaron con una gravedad media-alta de COVID-19.

Freeman et al. encontraron una prevalencia similar de urticaria (16%) en su serie de 716 casos, en los que las lesiones de urticaria afectaban predominantemente al tronco y extremidades, respetando relativamente los sitios acrales. Los signos similares a la urticaria representaron el 11.9% de las manifestaciones cutáneas observadas en un estudio de cohorte multicéntrico italiano en 159 pacientes.

Se han informado tres pacientes en quienes se observaron lesiones de urticaria en ausencia de síntomas respiratorios.

Por lo tanto, los autores de los informes sugirieron que se necesita aislamiento para los pacientes que desarrollan tales síntomas cutáneos si se sospecha que se deben a COVID-19, con el fin de prevenir una posible transmisión del SARS-CoV-2.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Shanshal sugirió corticoesteroides sistémicos en dosis bajas como una opción terapéutica. De hecho, el autor planteó la hipótesis de que la dosis baja de corticoesteroides sistémicos, combinados con antihistamínicos no sedantes, puede ayudar a controlar la hiperactividad del sistema inmunitario en COVID-19, no solo para controlar urticaria, sino también para posiblemente mejorar la tasa de supervivencia de COVID-19.

ERUPCIÓN MORBILIFORME CONFLUENTE ERITEMATOSA/MACULOPAPULAR

Las erupciones maculopapulares representaron el 47% de todas las manifestaciones en la cohorte de Galván Casas et al. y el 44% de las manifestaciones cutáneas incluidas en el estudio de Freeman et al., que subdividió aún más este grupo de lesiones cutáneas en eritema macular (13%), exantemas morbiliformes (22%) y lesiones papuloescamosas (9%).

El cuadro clínico de las lesiones que pertenecen a este grupo puede variar desde erupciones confluentes eritematosas a erupciones maculopapulares y exantemas morbiliformes.

Las lesiones eritematosas pueden mostrar una evolución purpúrica o coexistir desde el principio con lesiones purpúricas. Las pápulas eritematosas también pueden estar dispuestas en un patrón morbiliforme.

En un subanálisis del estudio COVID-Piel, el patrón maculopapular fue el más frecuente (n = 80/176, 45.5%). Este estudio mostró que en la mayoría de los casos las lesiones fueron generalizadas, simétricas y que iniciaron en el tronco con progresión centrífuga.

En el mismo subanálisis, se observó que la hospitalización por neumonía fue muy frecuente (80%) en pacientes con un patrón morbiliforme.1 En este grupo, los principales diagnósticos diferenciales son por exantemas debidos a otros virus diferentes al SARS-CoV-2 y las reacciones cutáneas inducidas por fármacos.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

El manejo de la erupción morbiliforme confluente eritematosa/maculopapular varía según la gravedad del cuadro clínico. Los corticoesteroides tópicos pueden ser suficiente en la mayoría de los casos; los corticoesteroides sistémicos se recomiendan solo en casos más graves y en presentaciones generalizadas.

EXANTEMA PAPULOVESICULAR

El exantema papulovesicular asociado con COVID-19 se informó ampliamente por primera vez en un estudio italiano multicéntrico con una serie de 22 pacientes publicada en abril de 2020. En este artículo, originalmente se describió como lesiones “similares a la varicela” debido a la semejanza de sus lesiones elementales con las de la varicela. Sin embargo, los propios autores subrayaron que las principales características clínicas del exantema papulovesicular asociado con COVID-19 son la aparición en tronco, distribución dispersa y prurito leve o ausente, lo que lo diferencia de la varicela “verdadera”. En este estudio, las lesiones cutáneas aparecieron en promedio 3 días después del inicio de los síntomas sistémicos y con una recuperación después de 8 días, sin secuelas ni cicatrices.

Galván Casas et al. informaron que las lesiones vesiculares generalmente involucraban a pacientes de mediana edad, con aparición antes de los síntomas sistémicos en el 15% de los casos, y se asociaron con una gravedad intermedia de COVID-19.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

No hay tratamientos estandarizados para el exantema papulovesicular relacionado con COVID-19 dado que es autolimitado con una duración breve. La estrategia recomendada es de solo observación.

PATRÓN ACRAL SIMILAR AL SABAÑÓN

Las lesiones acrales similares al sabañón relacionadas con COVID-19 fueron descritas por primera vez en un niño de 13 años por autores italianos a principios de marzo del 2020.1 Desde entonces, varios “brotes” de lesiones acrales similares a sabañones que afectan a adultos y niños de diferentes países del mundo han sido publicados en las redes sociales y en la literatura científica.

Se han sugerido diferentes hipótesis patogénicas, incluido el aumento en la liberación de interferón inducida por COVID-19 y consecuente respuesta inflamatoria mediada por citoquinas. Además, el daño endotelial inducido por el virus, así como una microangiopatía obliterante y anomalías en la coagulación, pueden ser mecanismos implicados en la patogenia de estas lesiones.

Las lesiones acrales similares a sabañones asociadas con COVID-19 se describieron como parches eritematosos o placas violáceas predominantemente involucrando los pies y, en menor medida, las manos. Se informó dolor y prurito en el 27% de los pacientes; las lesiones fueron completamente asintomáticas en un 25.4%. La mediana de tiempo desde el inicio hasta el diagnóstico clínico fue de 10 días.

A diferencia de otros hallazgos cutáneos relacionados con COVID-19, las lesiones acrales similares a los sabañones tendían a involucrar principalmente a pacientes sin síntomas sistémicos.

En conclusión, las erupciones similares a los sabañones (dedos de manos y pies COVID) son signos de enfermedad COVID-19 más leve en pacientes más jóvenes.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Dado que son autolimitadas y de una duración breve, puede recomendarse como estrategia la simple observación.

LIVEDO RETICULARIS/LIVEDO EN RACIMO

Livedo se describe como un patrón reticulado de sangre de flujo lento, con la consiguiente desaturación de sangre y decoloración cutánea azulada. Se ha dividido en:

  • Livedo reticularis: se desarrolla como parches oscuros, cerrados, simétricos, en forma de encaje, que forman anillos completos que rodean un centro pálido, generalmente asociado con frío induciendo vasoconstricción cutánea o alteraciones del flujo vascular (policitemia).
  • Livedo en racimos: caracterizado por ser anillos más grandes, irregulares y asimétricos, como los vistos en la livedo reticular, con mayor frecuencia asociado con alteración focal del flujo sanguíneo (síndrome de Sneddon).

El livedo reticularis/en racimos se ha distinguido por el patrón purpúrico vasculítico porque el primero probablemente es de un etiología vasculopática microtrombótica oclusiva, mientras que el último puede considerarse más probablemente la expresión de un proceso vasculítico verdadero. En cambio, la clasificación por Galván Casas et al. fusionó estos dos patrones en la categoría “livedo necrosis”.

Las lesiones similares a livedo reticularis son con frecuencia leves, transitorias y no asociadas con complicaciones tromboembólicas. Por el contrario, en el livedo en racimos a menudo se han descrito lesiones y púrpura retiforme en pacientes con coagulopatía grave.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Ante la ausencia de opciones terapéuticas significativas para livedo reticularis/en racimo asociadas con COVID-19, se ha sugerido solo observación.

PATRÓN “VASCULÍTICO” PURPÚRICO

La primera manifestación cutánea asociada con COVID-19 con características purpúricas fue informada por Joob et al., quienes describieron una erupción petequial mal diagnosticada como dengue en un paciente con COVID-19.1 Se sugiere que las lesiones purpúricas ocurren con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con COVID-19 grave, probablemente representando las manifestaciones cutáneas asociadas con la tasa más alta de mortalidad por COVID-19.

El patrón purpúrico refleja la presencia de vasculitis, probablemente debido al daño directo del endotelio celular por el virus o por las respuestas inflamatorias desreguladas del huésped inducidas por COVID-19.

Las lesiones purpúricas pueden ser generalizadas, localizadas en regiones intertriginosas o dispuestas en una distribución acral. Las lesiones vasculíticas pueden evolucionar a ampollas hemorrágicas. En los casos más graves, se ha observado necrosis extensa aguda asociada con coagulopatía grave.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Los corticoesteroides tópicos se han utilizado con éxito para el tratamiento de casos leves de lesiones purpúricas. Los casos con lesiones necrótico-ulcerativas y presentación generalizada pueden tratarse con corticoesteroides sistémicos.

Las manifestaciones cutáneas de la pandemia de COVID-19 cada vez llaman más la atención, ya que pueden ser útiles en el diagnóstico precoz, triage de pacientes positivos a COVID-19 y su estratificación de riesgo.

Las erupciones acrales de tipo sabañón y de tipo purpúrico, así como el eritema multiforme, se han asociado con niños y adultos jóvenes, así como pacientes asintomáticos o que desarrollan una enfermedad leve.

Por el contrario, a menudo se observan lesiones acroisquémicas y erupción maculopapular entre pacientes adultos que tienen un curso más grave.

La urticaria acompañada de fiebre tiene importancia diagnóstica, ya que esta combinación es un síntoma de una infección por SARS-CoV-2 no confirmada de otro modo.

REFERENCIAS

  1. Genovese G, Moltrasio C, Berti E, Marzano AV. Skin Manifestations Associated with COVID-19:
    Current Knowledge and Future Perspectives. Dermatology (Basel, Switzerland) 2021;237(1),1–12. https://doi.org/10.1159/00051293.
  2. Wollina U, Karadağ AS, Rowland-Payne C, Chiriac A, Lotti T. Cutaneous signs in COVID-19 patients: A review.
    Dermatologic therapy 2020;33(5): e13549. https://doi.org/10.1111/dth.13549.

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