Lumbalgia, ciática y neuritis

Resumen
La lumbalgia es, después de los procesos respiratorios, la causa más frecuente de consulta en atención primaria. La lumbalgia es el dolor o malestar entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular. El término ciática define el dolor localizado en la región del nervio ciático, el cual tiene su origen a la altura de la columna lumbar y posteriormente desciende por toda la pierna hasta el pie.

Por su parte, la neuritis es la inflamación de un nervio y de sus ramificaciones, que suele ir acompañada de atrofia muscular y de dolor a lo largo del recorrido del nervio. Además de la historia clínica y una exploración física detalladas, existen maniobras que ayudan al médico a determinar la posible causa del dolor lumbar. Muchos casos de lumbalgias se deben a las fuerzas que se ejercen sobre la columna lumbar a través de ciertos movimientos o incluso a la adopción de posturas perniciosas en reposo; por ello debe considerarse que el reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, así como el grado de incapacidad funcional. Para el tratamiento farmacológico existen combinaciones de medicamentos que ayudan a mejorar en forma rápida y eficaz el problema, como es el caso de la combinación de complejo B, dexametasona y lidocaína.

Palabras clave: lumbalgia, ciática, neuritis, combinación de medicamentos

Abstract
Low back pain is, after respiratory processes, the most frequent cause of consultation in primary care. Low back pain is a pain or discomfort between the lower edge of the lower ribs and the lower fold of the gluteal area, with or without radiation to one or both legs, with this radiation below the knee not considered radicular in origin. The term sciatica defines pain located in the region of the sciatic nerve, which originates at the level of the lumbar spine and subsequently descends along the entire leg to the foot.

On the other hand, neuritis is the inflammation of a nerve and its branches that is usually accompanied by muscle atrophy and pain along the course of the nerve. In addition to a detailed history and physical examination, there are maneuvers that help the doctor determine the possible cause of low back pain. Many cases of low back pain are due to the forces exerted on the lumbar spine through certain movements or even the adoption of harmful postures at rest, therefore it should be considered that bed rest increases the intensity and duration of the pain, as well as the degree of functional disability. For pharmacological treatment, there are drug combinations that help to improve the problem quickly and effectively, such as the combination of B complex, dexamethasone, and lidocaine.

Keywords: low back pain, sciatica, neuritis, drug combination

Introducción
Uno de los procesos dolorosos que con mayor frecuencia es atendido por casi todos los profesionales de la salud es el llamado coloquialmente “dolor de espalda”. Los pacientes se refieren a este trastorno casi en forma indistinta porque a la parte posterior del tórax le denominan espalda, sin importar su localización.

La lumbalgia o lumbociática es, después de los procesos respiratorios, la causa más frecuente de consulta en atención primaria. Inicialmente, en la mayoría de los casos, el paciente no solicita atención médica y recurre a fármacos analgésicos y antiinflamatorios o a medidas físicas, como la aplicación de masajes o calor, para aliviar sus síntomas.

El dolor de espalda es una causa de sufrimiento muy frecuente; aproximadamente 10 a 20% de la población estadounidense presenta dolor de espalda cada año y el 70% de la población a lo largo de su vida adulta desarrollará dolor lumbar. Según la Arthritis Foundation, el 40% de las visitas a los neurocirujanos y ortopedistas se debe a esta causa.

Sólo en el 10 a 15% de casos se puede llegar a determinar la causa que lo provoca; es más, sus manifestaciones clínicas no son el reflejo de la gravedad o la causa de las mismas, por lo que puede atenderse a pacientes que, con mínimas lesiones, se quejan de un dolor insoportable y otros con enfermedades graves e incluso mortales que inicialmente presentan síntomas dolorosos de escasa intensidad. Estos hechos pueden deberse a la complejidad de las estructuras óseas, nerviosas y musculares responsables del dolor axial y también porque el dolor es una experiencia personal y subjetiva, con una variabilidad interindividual en respuesta a estímulos aparentemente similares.¹

Sin embargo, debe señalarse que lumbalgia y ciática no son conceptos sinónimos. El término lumbalgia, procedente del latín lumbus (lomo) y algia (dolor), hace referencia única y exclusivamente al dolor localizado en la espalda a la altura de la columna lumbar, sin especificar la causa de este dolor, que puede ser de naturaleza nerviosa (como, por ejemplo, una hernia discal), muscular (una contractura de la musculatura de la zona lumbar) u ósea (como en el caso de la artritis reumatoide).²

Por el contrario, el término ciática define el dolor localizado en la región del nervio ciático, el cual tiene su origen a la altura de la columna lumbar y posteriormente desciende por toda la pierna hasta el pie. La irritación de este nervio se manifiesta en forma de calambre, hormigueo o pinchazo por todo el recorrido del mismo. Así, es un tipo de dolor difuso cuya localización concreta resulta difícil de definir para el paciente.² Cabe señalar que, en este entorno, debe enunciarse la definición de la neuritis, que es la “inflamación de un nervio y de sus ramificaciones que suele ir acompañada de atrofia muscular y de dolor a lo largo del recorrido del nervio”.

Lumbociática
En este entorno, se conoce también a esta patología como síndrome lumbociático, que se describe como una sensación dolorosa que el paciente refiere en la región lumbosacra, región glútea y cara posteroexterna de la extremidad inferior

Los impulsos que interpretamos como dolorosos son conducidos por fibras amielínicas que parten de terminaciones libres distribuidas por la piel, estructuras subcutáneas y viscerales. Los componentes sensitivos del ciático que provienen de las raíces lumbosacras suministran fibras dolorosas, térmicas y táctiles a sus territorios respectivos. Los estímulos nocivos aplicados a cualquiera de las estructuras inervadas por el ciático desde el canal raquídeo hasta los ortejos excitan las fibras dolorosas y las terminaciones nerviosas somáticas y viscerales en el tronco mismo del nervio, provocando dolor.³

En la lumbociática, el dolor se produce por irritación directa de la división posterior primaria de la raíz comprimida. Cualquier estímulo aplicado a la raíz intratecal o extratecal se acompaña siempre de dolor irradiado en el dermatoma correspondiente de la raíz estimulada.

Este dolor se produce al ponerse tensa la raíz bajo la presión del material discal herniado y aumenta por cualquier circunstancia que contribuya a distender dicha raíz. Esto constituye la manifestación clínica de la ciática que precede a la aparición de los trastornos reflejos o motores.³

Las raíces lumbosacras pueden irritarse también por la presencia de neurotransmisores producto de la degeneración discal; cuando las raíces son estimuladas al más leve contacto, se produce irradiación del dolor en forma atípica al dermatoma correspondiente.

En algunas ocasiones, las sensaciones son interpretadas como provenientes de un punto diferente de su origen verdadero. A esto se le conoce como dolor referido.³

Lumbalgia
Cuando se busca concretamente la definición de lumbalgia se encuentra que es “el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular”.⁴

Fisiopatología
Muchos casos de lumbalgia se deben a las fuerzas que se ejercen sobre la columna lumbar a través de ciertos movimientos o incluso a la adopción de posturas perniciosas en reposo. Los principales movimientos generadores de lumbalgia son, según el Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH): movimientos en flexión anterior, flexión con torsión, trabajo físico duro con repetición, trabajo en un medio con vibraciones y trabajo en posturas estáticas. Pero no sólo el movimiento puede ser perjudicial sobre la columna lumbar, sino que también el reposo y las posturas adoptadas en el mismo pueden ser el inicio del dolor lumbar.¹ Los nociceptores son los sensores neuronales provocadores de los impulsos, que después se interpretan como sensación de dolor y que están situados en todos los tejidos del organismo. Con respecto a la columna vertebral, se pueden encontrar en:

• Discos intervertebrales
• Articulaciones interapofisarias
• Huesos y periostio
• Músculos, tendones y ligamentos
• Raíz nerviosa, ganglio dorsal, duramadre y vasos¹

Además de los primeros elementos, una raíz nerviosa en condiciones de normalidad no es fuente u origen de dolor radicular; sin embargo, si esta raíz nerviosa es comprimida o tensada previamente, al estirarla se provoca dolor. Este sería el mecanismo provocador del dolor en la ciática.

Podría decirse que la ciática se produce al estimular el nervio, si previamente este ha sido torsionado o comprimido. En definitiva, la inflamación de la raíz nerviosa y los tejidos que la rodean (duramadre) es la causa del dolor en la ciática.¹

Mediadores inmunoquímicos
Los receptores nociceptivos son el origen de la sensación dolorosa lumbar. En condiciones normales, los movimientos fisiológicos de la columna lumbar no son percibidos como dolorosos y ello se debe a que el grado de estímulo doloroso o umbral doloroso de estos receptores es alto. Si por una serie de condiciones anormales (compresión, estiramiento, torsión) se libera una serie de sustancias inflamatorias, estas actúan sobre los nociceptores, disminuyendo su umbral doloroso, y así los movimientos naturales de la columna lumbar son percibidos como dolorosos o desagradables.¹

Mediadores neurogénicos
De igual forma, como consecuencia de diversos estímulos (mecánicos o químicos) se produce en las neuronas aferentes una serie de sustancias que pueden agruparse bajo la denominación de neuropéptidos (sustancia P, somatostatina, colecistocinina, etc.).

De ellas, la mejor conocida es la sustancia P. Esta sustancia se ha identificado en el sistema nervioso periférico y central, y se sabe que desempeña un papel importante en la modulación y transmisión de las señales dolorosas.¹

Diagnóstico

Siempre es recomendable realizar un interrogatorio y exploración física detallados, orientados específicamente al paciente con lumbalgia. Debe ponerse especial atención a la edad del paciente, género, ocupación, tiempo de evolución: aguda (< 6 semanas), subaguda (entre 6 y 12 semanas) y crónica (> 12 semanas); tipo de dolor: mecánico/inflamatorio; e investigar datos de compromiso neurológico.6 Desde la primera consulta médica debe realizarse semiología del dolor (localización, factor desencadenante, factores de exacerbación, elementos que lo mejoran, irradiación [95% de los casos son benignos]), intensidad del dolor, tiempo de evolución, limitación funcional, factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma.⁶ El examen de la columna vertebral incluye la inspección, palpación, movilidad y arcos dolorosos, maniobras y pruebas especiales de estiramiento de las raíces del nervio ciático y la evaluación neurológica.⁷

Estos procedimientos pueden permitir al médico ubicar al paciente con dolor lumbar dentro de tres categorías: dolor bajo de espalda inespecífico, dolor lumbar potencialmente relacionado con radiculopatía o dolor lumbar potencialmente asociado con alguna enfermedad sistémica específica. Debe comentarse que alrededor del 95% de los casos de lumbalgia aguda (< 6 semanas) constituye causas inespecíficas.⁶

Debido a la frecuencia de alteraciones de tipo neurológico en el dolor lumbar, debe practicarse una exploración neurológica completa ante la presencia de dolor y síntomas neurológicos en las extremidades inferiores.⁶

Maniobras diagnósticas
Existen técnicas que permiten orientar acercadel problema clínico del paciente. Pueden complementarse con exámenes como radiografías, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, gammagrafía ósea, electromiografía o pruebas de densidad ósea.

Maniobra de Laségue
Con el paciente en decúbito, consiste en la elevación de la extremidad inferior, flexionando la cadera con la rodilla extendida. Se considera positiva si al elevar la extremidad 70 grados aparece dolor agudo tipo choque eléctrico a lo largo de la cara posterior del muslo, lo que refleja afectación del nervio ciático (fig.1). ⁷

Maniobra de Bragard
Igual a la anterior, pero con dorsiflexión pasiva del pie. Valora la pérdida de fuerza o sensibilidad y los reflejos osteotendinosos, como el rotuliano y el aquiliano.⁷
Maniobra de Wassermann
Se coloca al paciente en decúbito prono, con la rodilla flexionada a 90 grados, extendiendo la cadera. Es positiva si se experimenta dolor a lo largo de la cara anterior del muslo y es indicativo de irritación del nervio femoral o crural.⁷
Maniobra de Cavazza interna
Consiste en presionar el primer espacio interdigital del pie. Se considera positiva si el paciente refiere dolor que se irradia a nivel proximal.⁷
Maniobra de Cavazza externa
Se hace presión en el cuarto espacio interdigital del pie; es positivo si hay dolor tipo choque eléctrico hacia la parte proximal.⁷
Puntos de Valleix
Se presiona con el dedo pulgar el recorrido del nervio ciático, iniciando en la punta del glúteo y finalizando en la bifurcación del nervio en la fosa poplítea. Es positivo si se presenta dolor tipo choque eléctrico, lo que indica afectación del nervio.⁷

Manejo del trastorno
Algunas recomendaciones generales sobre el manejo del dolor lumbar incluyen el desaconsejar el reposo en cama, aunque si en algún momento el dolor impide al paciente adoptar otra postura, puede permitirse el reposo en cama (no como tratamiento, sino como una consecuencia del dolor) durante un máximo de 48 horas. Debe considerarse que el reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad funcional, la duración de la baja laboral y el riesgo de cronicidad del episodio. El aconsejar mantener el mayor grado de actividad posible mejora el dolor y el grado de incapacidad y acorta el
periodo de baja laboral.⁸

Tratamiento farmacológico
Existen medicamentos diversos para el control del dolor localizado en esta región anatómica. Hay además combinaciones de fármacos que pueden actuar en forma sinérgica para tratar las molestias desde varios puntos de vista, con un manejo adecuado del dolor, la inflamación y un coadyuvante neurológico adicional, como es el caso del complejo B. Aun cuando las vitaminas del complejo B (B₁, B₆ y B₁₂) intervienen en el metabolismo de todas las células del organismo, su actividad predominante es sobre las células del sistema nervioso, de ahí que se les denomine vitaminas neurotropas. La combinación de las vitaminas B₁, B₆ y B₁₂ posee actividad antinociceptiva, de acuerdo con observaciones clínicas recientes, lo que se traduce en analgésicos sustanciales.⁹

La vitamina B₁₂ es esencial para el crecimiento y la replicación celular, el metabolismo de los lípidos, la formación de ADN y la maduración normal de los eritrocitos. Se sabe que se requiere de vitamina B₁₂ para la síntesis de mielina y para mantener la integridad del tejido neuronal.

Sus acciones metabólicas en el seno nervioso conducen a la generación de ATP, que es necesario para la síntesis de ADN mitocondrial de las neuronas, la formación de la vaina de mielina axónica, para proporcionar los componentes bioquímicos de la neurotransmisión y para mantener la constancia del medio interno neuronal, necesaria para regenerar los potenciales de acción y permitir la transmisión en la sinapsis.⁹

Por otra parte, los antiinflamatorios esteroideos han demostrado su eficacia en el manejo integral de la lumbalgia; un ejemplo de estos compuestos es dexametasona, derivado fluorinado de prednisolona, un glucocorticoide de alta potencia usado principalmente para el tratamiento de procesos alérgicos o inflamatorios. Dexametasona es un potente glucocorticoide de acción prolongada cuyos efectos farmacológicos más importantes incluyen la actividad antiinflamatoria y la influencia en el metabolismo de carbohidratos, dando lugar a la síntesis de glucosa a partir de gluconeogénesis, el metabolismo de las grasas y el aumento de la capacidad de contracción muscular.

Actúa a nivel celular ligándose a los receptores esteroides citoplásmicos intracelulares ejerciendo su efecto antiinflamatorio en todos los tejidos, previniendo la respuesta tisular y la reacción en cascada del proceso inflamatorio por bloqueo en la producción de prostaglandinas y leucotrienos. Su efecto sobre los distintos componentes celulares del proceso inflamatorio se ejerce alterando la función de los monocitos, macrófagos y linfocitos T.⁹

Finalmente, un anestésico local como lidocaína permite cubrir el espectro terapéutico y mejorar el cuadro clínico con rapidez. Después de su aplicación local hay una absorción sistémica que permite su distribución en todos los tejidos del organismo. Lidocaína es un anestésico de acción local tipo amida, con una duración de acción intermedia. Su mecanismo de acción es por un bloqueo reversible en la conducción nerviosa que se ejerce en los alrededores del sitio de aplicación.⁹

En suma, la acción antiinflamatoria de dexametasona asociada con los efectos de las vitaminas del complejo B sobre el sistema nervioso actúa sinérgicamente en el tratamiento de los procesos inflamatorios agudos o crónicos en donde existe un componente neurítico importante.⁹

Referencias

1. Peña J, Peña C, Brieva P, Pérez M, Humbría A. Fisiopatología de la lumbalgia. Rev Esp Reumatol. 2002; 29(10): 483­8.
2. Fernández M. Lumbalgia y ciática. Revisión. Farm Prof. 2001 julio­agosto: 54­59.
3. Larraguibel F. Síndrome lumbociático. Rev Med Clin Condes. 2006; 17(1): 26­30.
4. Pérez Irazusta I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegui G, Caso J, et al., Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza Vitoria­Gasteiz: Osakidetza; 2007.
5. Dada M, Zarnowski A, Salazar A. Actualización de lumbalgia en atención primaria. Rev med Siner. 2021; 6: e696.
6. Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica
   en el Primer Nivel de Atención. Guía de Práctica Clínica. IMSS, Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad; 2009.
7. Chavarría Solís J. Lumbalgia: causas, diagnóstico y manejo. Rev Med CR y CA. 2014; 71(611): 447­454.
8. Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia Inespecífica; 2005.
9. PLM. medicamentosplm. [Online]; 2022 [cited 2022 julio. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/neuralin_soluci%C3%B3n_inyectable/36/101/8887/162.