La urticaria constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica, la presentación aguda es muy común, afectando posiblemente de 10 a 20% de la población en algún momento de su vida.
La urticaria se caracteriza por la aparición de elementos cutáneos sobreelevados, de aspecto eritematoso y es característica la presencia de prurito.
Las causas más frecuentes de urticaria entre la población general son en primer lugar los medicamentos y con menor incidencia los alimentos, picaduras de insectos y determinados antígenos tanto inhalados, ingeridos o de contacto. Sin embargo, en el ámbito pediátrico son los alimentos los principales responsables de esta patología, seguidos de los fármacos y el resto de los alérgenos.
Esta primacía de los alimentos se invierte en el tiempo a favor de los medicamentos. Cuando la urticaria aguda o angioedema se presenta en relación con ciertos periodos estacionales debe considerarse que la etiología está en función del alérgeno prevalente en aquellos momentos, y su mecanismo de acción puede ser tanto por vía inhalatoria como por ingestión o incluso por contacto.
El tratamiento debe basarse en evitar el agente desencadenante cuando éste se ha detectado y, si no es posible, paliar los síntomas empleando como fármaco de elección un antihistamínico de segunda generación. En los casos de urticaria aguda grave y/o anafilaxia, el empleo de adrenalina intramuscular precoz es imprescindible.
Palabras clave: Alergias cutáneas, urticaria, urticaria en pediatría.
Abstract
Urticaria is one of the most common reasons for consultation in medical practice, acute presentation is extremely common, possibly affecting 10-20% of the population at some point in their lives.
Urticaria is characterized by the appearance of cutaneous elements, raised erythematous appearance and characteristic pruritus.
The most frequent causes of urticaria among the general population are in the first place the medicines and with less incidence the foods, insect stings and certain antigens both inhaled, ingested or of contact. However, foods are the main responsible for this pathology in pediatric area, followed by drugs and the rest of allergens; this primacy of food is reversed over time in favor of medicines. When acute urticaria or angioedema occurs in relation to certain seasonal periods, the etiology must be considered as a function of the allergen prevalent at that time and its mechanism of action can be either inhalation, ingestion or even by contact.
Treatment should be based on avoiding the triggering agent when it has been detected and, if this is not possible, alleviating the symptoms using a second generation antihistamine as the drug of choice. In cases of severe acute urticaria and / or anaphylaxis, the use of early intramuscular adrenaline is imperative.
Key words: Cutaneous allergy, urticaria, pediatric urticaria
Introducción
La urticaria tiene gran variedad de presentaciones clínicas y causas. Se caracteriza por la presencia de ronchas o placas eritematosas, edematosas y transitorias de diferente tamaño.
Es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes. Se clasifica de acuerdo con el tiempo de evolución en aguda (menos de seis semanas) o crónica (más de seis semanas).
Diversos estudios recientes en este campo han contribuido considerablemente al entendimiento de la patogenia de la urticaria. Las estrategias de manejo incluyen medidas no farmacológicas y medicamentos, éstos se encuentran agrupados en drogas de primera línea (antihistamínicos), de segunda línea (corticosteroides y antileucotrienos) y de tercera línea (inmunomoduladores).
Clasificación
La urticaria se clasifica según el tiempo de evolución en aguda y crónica, y según el mecanismo detonador de la misma. En el Cuadro 1 se observa de manera detallada dicha clasificación.
La urticaria se caracteriza por la presencia de ronchas o placas eritematosas, edematosas y transitorias de diferente tamaño.
Manifestaciones clínicas
La lesión primaria de la urticaria es la roncha o habón, una elevación de la piel, edematosa y firme de color rosado o blanco, que se blanquea a la digitopresión y provoca prurito. Los habones varían de tamaño entre milímetros a varios centímetros. Estas lesiones pueden aparecer en cualquier zona de la piel, son polimorfos y forman placas de tamaño y forma irregular.
El habón o roncha se debe a la acumulación de líquido en la matriz extracelular dérmica. Si la exoserosis es masiva puede determinar la formación de vesículas o ampollas. En las zonas donde el tejido celular subcutáneo es laxo (párpados, cuello, región genital), los habones son de gran tamaño, mal limitados y con marcado edema. En regiones donde el tejido celular subcutáneo es más compacto (en el dorso y cara de extensión de los miembros), las ronchas son menos salientes, más firmes, elásticas y a veces duras, como sucede en el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies.
La roncha o habón de la urticaria puede ser localizado, regional o generalizado, con cambios diarios, aún en el mismo día, de un momento a otro. La duración de la roncha es habitualmente breve, de minutos a cuatro horas y en la forma común desaparece sin dejar rastro.
El prurito es variable, a veces está ausente, otras es intenso y paroxístico al comienzo para atenuarse y desaparecer con la evolución. La sensación varía desde un cosquilleo, la picazón intensa o el dolor, este último en las palmas de las manos y plantas de los pies (véanse imágenes 1 y 2 ).
Diagnóstico
Está basado en hacer un interrogatorio completo acerca de posibles detonadores que tenga el paciente. Después de hacer una historia clínica, la mayoría de los tipos de urticaria pueden ser fácilmente identificados, incluso si el paciente no tiene lesiones en la piel el diagnóstico puede basarse únicamente en la historia clínica.
En la urticaria espontánea llevar un diario de la ingesta diaria de comida, consumo de fármacos y realización de actividades físicas por lo general es muy útil. Hacer pruebas alergénicas meramente facilita la subclasificación de la urticaria espontánea crónica, pero en realidad no ofrecen ningún beneficio extra en el tratamiento.
Tratamiento
La urticaria es un padecimiento en el que el común denominador es la liberación de histamina. Por ello, los antihistamínicos son el pilar terapéutico en este padecimiento. Sin embargo, incluso 40% de los pacientes con urticaria crónica no logran el control total de sus síntomas con antihistamínicos a dosis habituales. Debido a ello, aparte de los antihistamínicos pueden indicarse medicamentos con actividades inmunosupresoras, antiinflamatorias, inmunomoduladoras u otras actividades farmacológicas para el tratamiento de la urticaria crónica.
En el Cuadro 2 se exponen los principales fármacos utilizados para el manejo de la urticaria tanto crónica como aguda (véase Cuadro 2).
En la urticaria la mayor parte de los síntomas son causados por la histamina. Al degranular la célula cebada libera gran cantidad de histamina, que al fijarse a sus receptores genera la mayor parte de los síntomas clásicos de la urticaria. Después de degranularse, la célula cebada vuelve a llenar sus gránulos de histamina y así puede volver a liberar más. Existen cuatro receptores de histamina en el cuerpo, H1-H4, presentes en la membrana celular de diferentes células. El receptor H1 está implicado en el prurito, eritema, edema y el proceso inflamatorio en urticaria. Los receptores de histamina no son moléculas rígidas, sino estructuras transmembranas que continuamente cambian de una (la activa) a otra configuración (la no activa). La histamina estabiliza el receptor en su estado activo y los antihistamínicos estabilizan el receptor en su estado no activo, por esto se llaman agonistas inversos, porque reducen el número de receptores en estado activo.
Los antihistamínicos H1 de segunda generación se consideran los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la urticaria (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina).
Los glucocorticoides son sustancias antiinflamatorias y antialérgicas derivadas del cortisol. Su administración terapéutica posee varios mecanismos de acción. Éste sinnúmero de actividades supresoras permite la recomendación de glucocorticoides orales en urticaria, pero al mismo tiempo también dan paso a un gran número de efectos secundarios. Con ello se limita su administración, especialmente en padecimientos crónicos. Ocupan un lugar en el tratamiento de la urticaria aguda o de las agudizaciones, donde se recomiendan como tratamiento oral de corta duración (prednisona oral de 0.3 a 0.5 mg/kg durante cinco a siete días). Las guías de manejo los recomiendan por periodos de tres a siete días. Su administración en urticaria crónica se limita a un ciclo corto durante las exacerbaciones.
Dentro del amplio universo de medicamentos que se pueden utilizar para el tratamiento de la urticaria encontramos otro subgrupo en el cual hay medicamentos que unen dos fármacos para el control de los síntomas utilizando dos mecanismos de acción diferentes, un ejemplo es la combinación de loratadina/betametasona. El propósito de esta combinación es la eliminación de la inflamación por medio de la acción de la betametasona y del prurito por medio de la acción de la loratadina. La betametasona proporciona efectos antiinflamatorios, antialérgicos y antirreumáticos en el tratamiento de padecimientos que responden a corticosteroides. La betametasona produce efectos metabólicos profundos y variados que modifican la respuesta inmune humoral ante diversos estímulos.
La loratadina es una molécula muy poco soluble, no cruza la barrera hematoencefálica, por lo que tiene muy baja afinidad con los receptores cerebrales por lo general relacionados con la actividad sedante de otros antihistamínicos y es además un medicamento que se encuentra dentro de los antihistamínicos de segunda generación, que son el manejo de primera línea en urticaria.
Conclusiones
El conocimiento actual sobre la urticaria en pediatría requiere que los médicos se mantengan concentrados; una historia clínica completa y una exploración física detallada son los pilares para un diagnóstico apropiado y como consecuencia un tratamiento efectivo.
Referencias
1 Guía mexicana para el diagnóstico y el tratamiento de la urticaria. Revista Alergia México 2014;61(2)
2 Leonardo Sánchez-Saldaña, Mayra Ponce-Rodríguez, Jacqueline J. Cabanillas-Becerra. Urticaria aguda. Dermatol Peru 2012;22(1)
3 Helena Pite, Bettina Wedi, Luís Miguel Borrego, Alexander Kapp and Ulrike Raap. Management of Childhood Urticaria: Current Knowledge and Practical Recommendations.Acta Derm Venereol 2013;93:500–508
4 Teresa Tsakok, BM, BCh, MA, MRCPa, George Du Toit, FRCPCHb, Carsten Flohr, BM, BCh, MA, MSc, MRCPCH, PhDc. Pediatric Urticaria. Immunol Allergy Clin N Am 2014;34:117–139
5 Meeyong Shin, Sooyoung Lee. Prevalence and causes of childhood urticaria. Allergy Asthma Immunol Res 2017;9(3):189-190
