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LA PSICOSIS DURANTE LA PANDEMIA

MAURICIO ROSEL VALES, CESAR AUGUSTO CELADA BORJA Y RAÚL I. ESCAMILLA OROZCO
Dirección de Servicios Clínicos Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

DEFINICIÓN DE PSICOSIS

El término psicosis precede por mucho al surgimiento de la psiquiatría moderna; su primer uso fue en un libro de texto publicado por Ernst von Feuchtersleben en 1845, desde entonces el término ha sido usado con diferentes definiciones, usualmente centradas en torno al concepto de pérdida de contacto con la realidad (deterioro de la prueba de realidad, pérdida de los límites del yo). La psicosis, de acuerdo con las definiciones modernas, es un síndrome compuesto por los síntomas clásicos de alucinaciones e ideas delirantes (o delirios). El diagnóstico de psicosis se hace con base en datos clínicos observables, tomando en cuenta el reporte del paciente y familiares. Aunque la investigación en torno a la etiología y fisiopatología ha avanzado significativamente en las últimas décadas, aún no contamos con marcadores biológicos específicos y sensibles que permitan confirmar o rechazar el diagnóstico de psicosis o de los trastornos asociados.

El trastorno psicótico prototípico es la esquizofrenia, que se caracteriza por la presentación de una combinación de diferentes dominios sintomáticos: síntomas positivos (alucinaciones y delirios), síntomas negativos (apatía, abulia, anhedonia, asociabilidad), síntomas cognitivos (alteraciones en memoria de trabajo, funcionamiento ejecutivo, velocidad de procesamiento entre otras), síntomas afectivos y desorganización. La presentación sintomática puede variar entre diagnósticos, sobre todo cuando comparamos psicosis primarias (trastornos psiquiátricos principalmente) y psicosis secundarias. Independientemente de la causa, es importante entender las características de cada uno de los dominios de psicosis.

ALUCINACIONES

Las alucinaciones se pueden definir como percepciones sin un estímulo real, las cuales pueden presentarse en todas las modalidades sensoriales; sin embargo, su presentación más común es como alucinaciones auditivas. En esquizofrenia y en psicosis secundarias pueden encontrarse alucinaciones visuales, mientras que las alucinaciones olfatorias suelen orientar a una causa neurológica. Se han reportado alucinaciones cenestésicas/ somáticas (sensación de ardor o fuego en el cerebro, ausencia de órganos, movimientos dentro del cerebro y el abdomen) y táctiles (insectos sobre o debajo de la piel). Es importante comprender que las alucinaciones tienen características que suelen hacerlas indistinguibles de percepciones reales y quien las padece no suele tener la capacidad de controlar su aparición.

IDEAS DELIRANTES

Una idea delirante, o delirio, se identifica con base en los siguientes criterios: una idea o creencia equívoca o falsa, la cual se mantiene con certeza absoluta a pesar de evidencia contradictoria y de cualquier forma de prueba de realidad.

Cuando se trata de delirios de contenido abigarrado (“los extraterrestres suplantaron mis órganos con computadoras”) el diagnóstico es más sencillo; sin embargo, es frecuente encontrarnos con delirios cuyo contenido, aunque evidentemente falso, no es del todo improbable.

DESORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO Y LA CONDUCTA

La desorganización del pensamiento se refiere a la fragmentación y pérdida de la estructura lógica del proceso de pensamiento, lo cual se evidencia en una alteración de la capacidad para comunicarse. Esta alteración puede manifestarse como discurso circunstancial o tangencial, descarrilamiento, neologismos, pobreza del contenido del pensamiento o incluso ensalada de palabras.

La desorganización de la conducta consiste en afecto incongruente y conductas sin propósito (como manierismos y estereotipias).

SÍNTOMAS NEGATIVOS

Se les llama síntomas negativos debido a que consisten en la reducción o pérdida de cualidades afectivas y de la conación; incluyen aplanamiento afectivo, deterioro en la expresión y experiencia del afecto, asociabilidad, abulia (pérdida de motivación), alogia (empobrecimiento del discurso), anhedonia (incapacidad para experimentar placer) y apatía (falta de interés), entre otras.

SÍNTOMAS COGNITIVOS

Se han identificado manifestaciones cognitivas específicas en sujetos con esquizofrenia, tales como alteraciones en el funcionamiento ejecutivo, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y cognición social, entre otras. En la psicosis secundaria, las alteraciones cognitivas estarían asociadas a la condición de base.

DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS

El diagnóstico de psicosis se suele hacer con base en la entrevista clínica y la observación del paciente, tratando de identificar la presencia de alucinaciones, delirios y/o desorganización. A la fecha no existe ninguna prueba de gabinete que haga el diagnóstico de psicosis.

El manual diagnóstico estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana en su quinta edición (DSM5), en su criterio A del diagnóstico de esquizofrenia establece los siguientes puntos: dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante un tiempo significativo en el periodo de 1 mes o menos si se trató con éxito. Al menos uno de ellos ha de ser: (1) delirios, (2) alucinaciones, (3) discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente), (4) comportamiento muy desorganizado o catatónico, y (5) síntomas negativos, es decir, expresión emotiva disminuida o abulia. Estos criterios tienen como función clasificarla en trastornos específicos, sin determinar una etiología clara.

Tanto en el DSM-5 como en la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su onceava edición (CIE-11) se describen trastornos adicionales que conforman en conjunto el espectro de esquizofrenia. Estos se diferencian entre sí debido a la temporalidad de la presentación de los síntomas, posible etiología y el dominio sintomático predominante, entre otros factores. Los diagnósticos que se incluyen dentro del espectro de esquizofrenia son: trastorno delirante, trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia, trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos, trastorno psicótico debido a otra afección médica con delirios o alucinaciones, otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico, trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico.

Además del requisito de la presencia de alucinaciones, delirios y conducta desorganizada, un eje principal del diagnóstico consiste en el insight o conciencia de enfermedad. Las ideas delirantes se sostienen con firmeza a pesar de existir evidencia contradictoria y las alucinaciones tienen un carácter sensorial indistinguible de una percepción real, por lo que el sujeto no las identifica como falsas.

El DSM-5 se basa en un sistema categórico para el diagnóstico, centrado en la presencia o ausencia del síntoma con base en criterios de temporalidad y gravedad. Sin embargo, la presentación no siempre es típica y la manifestación de los síntomas es altamente heterogénea, con una gran variabilidad entre individuos. Esto fue parte de los argumentos tras la eliminación de los subtipos de esquizofrenia descritos en ediciones anteriores del DSM. Actualmente, el concepto del diagnóstico dimensional ha tomado mayor peso, en particular con la propuesta del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de América (NIMH, por sus siglas en inglés) y los Criterios de Dominio para la Investigación (RDoC, por sus siglas en inglés). Esta iniciativa propone deconstruir los síntomas de manera que se puedan identificar mecanismos etiopatogénicos más específicos, así como la forma en que el impacto de otros elementos (sociales, ambientales) influye en el constructo.

CONCEPTO DE ALTO RIESGO

Es importante explicar sobre el constructo de estado mental de alto riesgo (EMAR), también descrito como ultra alto riesgo (UHR, por sus siglas en inglés) para psicosis, el cual surge tras la identificación de individuos con un riesgo incrementado para desarrollar esquizofrenia. De manera general, los criterios para el establecimiento del estado de alto riesgo incluyen la presencia de síntomas psicóticos atenuados, síntomas psicóticos breves, intermitentes y limitados o riesgo genético (familiar directo con esquizofrenia), acompañados de deterioro funcional y búsqueda de atención. La importancia de identificar a esta población reside en la identificación temprana de la enfermedad una vez que se establece, ya que hasta ahora no existen intervenciones definitivas que reduzcan el riesgo de transición a psicosis. Aquellos sujetos identificados con alto riesgo clínico tienen 22% de riesgo de desarrollar un trastorno psicótico en los siguientes 3 meses; de aquellos que no hacen la transición a psicosis, 60% continuará con un curso subclínico o desarrollará otro diagnóstico psiquiátrico.

OTRAS CAUSAS DE PSICOSIS

Los trastornos psicóticos pueden clasificarse como primarios y secundarios de acuerdo con su origen. Entre los primarios incluimos a la esquizofrenia y otros trastornos en su espectro. La psicosis puede aparecer también en otros trastornos psiquiátricos, como trastorno bipolar y depresión.

Los trastornos psicóticos secundarios incluyen presentaciones de síntomas como alucinaciones y delirios en condiciones neurológicas: trastornos neurocognitivos (como enfermedad de Alzheimer y Parkinson), enfermedad de Huntington, lesión cerebral y encefalitis. Se han descrito casos de psicosis asociada con infección por SARS, MERS, H1N1, entre otras; sin embargo, se trata de reportes aislados con bajo nivel de evidencia. Otras causas incluyen sustancias o medicamentos (antipalúdicos, esteroides, isoniacida, anfetaminas, cocaína, cannabis, etc.), feocromocitoma, enfermedad de Wilson y alteraciones endocrinas, entre otras (tabla 1).

FISIOPATOLOGÍA Y TEORÍAS ETIOLÓGICAS

La psicosis, y en particular la esquizofrenia, tiene un origen multifactorial, resultado de un complejo sistema de interacciones entre factores genéticos y ambientales, los cuales afectan el neurodesarrollo.

Se han encontrado alteraciones en todos los neurotransmisores, pero la teoría dopaminérgica ha sido un eje central de la neurobiología de la psicosis. Esta teoría propone que la psicosis es resultado de un estado hiperdopaminérgico derivado de un incremento en la liberación de dopamina subcortical, principalmente en la vía mesolímbica. En el caso específico de la esquizofrenia se han identificado alteraciones puntuales en las diferentes vías dopaminérgicas, lo cual explica parcialmente los diversos dominios sintomáticos de la enfermedad, sustentado por estudios postmortem, estudios in vivo y modelos animales (tabla 2). La neurotransmisión glutamatérgica ha sido objeto de un mayor estudio debido a su potencial como blanco terapéutico. Se han identificado alteraciones en los receptores para NMDA, lo cual resulta en una regulación inadecuada de la liberación de dopamina en regiones como la corteza prefrontal mediante una reducción de la estimulación de interneuronas GABAérgicas con una subsecuente reducción de la inhibición de células piramidales.

Debido a la etiología multifactorial y a la ausencia de modelos animales que expliquen la fenomenología de los síntomas psicóticos, no es fácil delimitar un mecanismo específico para cada dominio sintomático. Se ha reportado una activación incrementada de tálamo, estriado e hipocampo durante la presencia de alucinaciones, por lo que se ha propuesto que una alteración en la conectividad talamocortical podría afectar una adecuada representación del procesamiento auditivo. Respecto a las ideas delirantes, se han identificado alteraciones en redes neuronales específicas: red de saliencia, red default mode network y red ejecutiva central; estas alteraciones contribuyen a la atribución aberrante de saliencia a estímulos no relevantes, con afectación de la activación y desactivación de redes asociadas a introspección/automonitoreo y a redes asociadas con el uso activo de recursos cognitivos como la memoria.

Se han planteado otras teorías, las cuales parecen contribuir mutuamente a la conformación de una etiología multifactorial, ya que se han encontrado alteraciones en el sistema inflamatorio, microbioma, metabolismo de ácidos grasos, permeabilidad del tracto digestivo y el sistema de recompensa.

RIESGO DE NUEVOS EPISODIOS PSICÓTICOS

Como se comentó previamente, la psicosis se clasifica como secundaria cuando los síntomas se asocian con una enfermedad médica conocida y psicosis primaria (idiopática) cuando los síntomas no pueden ser explicados por otra causa.

Determinar si una psicosis es primaria o secundaria no es tarea fácil. Sin embargo, en un entorno médico general, es fundamental sospechar inicialmente una causa médica subyacente. Algunos datos que pueden aumentar la sospecha de un origen médico son los siguientes:

PRESENTACIÓN ATÍPICA DE LA PSICOSIS: con esto nos referimos a una edad de inicio fuera de lo habitual, por ejemplo, los extremos de la vida; además de desorientación o confusión aguda como síntoma central y síntomas catatónicos, alucinaciones visuales o multimodales.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES INUSUALES: fiebre, pérdida de peso abrupta, síntomas neurológicos focalizados, etc.

ASOCIACIÓN TEMPORAL CON LA CONDICIÓN MÉDICA O USO DE SUSTANCIAS: si los síntomas psicóticos inician poco antes o después del resto de los síntomas físicos y si los síntomas psicóticos se resuelven tras la remisión de los síntomas físicos.

PSICOSIS COMO CONSECUENCIA FISIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD MÉDICA O DEL USO DE SUSTANCIAS: se sabe en la actualidad que ciertas enfermedades y el consumo de algunas sustancias incluyen dentro de su fisiopatología la presencia de síntomas psicóticos (p. ej., anfetaminas, LSD, encefalitis anti-NMDA), por lo que es importante sospechar estas posibles causas en sujetos con un primer episodio de psicosis.

Con este antecedente podríamos llegar a pensar que el diagnóstico de psicosis primaria o secundaria resultaría más sencillo; no obstante, establecer una relación causal resulta más complejo en un gran porcentaje de los pacientes. La complejidad de la causalidad de un primer episodio de psicosis ha quedado más clara con la situación actual por la pandemia de COVID-19. A la fecha se han reportado varios casos de primer episodio de psicosis en pacientes positivos al virus.

A continuación, describiremos con mayor detalle a estos pacientes, el curso que se observa y la respuesta al tratamiento. Recordamos al lector que los reportes de caso son un pilar básico en la investigación, pero no son una buena fuente de evidencia generalizable.

Se ha identificado una asociación temporal entre la infección por COVID-19 y el desarrollo de los síntomas psicóticos, principalmente trastorno confusional agudo (delirium) y trastorno psicótico breve. Los pacientes que fueron catalogados como delirium tenían predominio de desorientación (en tiempo, circunstancia y/o lugar) con ideas delirantes de referencia y alucinaciones auditivas y visuales.

En algunos casos se identificó una asociación temporal con el inicio del tratamiento farmacológico (principalmente esteroides). Estos síntomas remitieron al mejorar la condición de salud o tras la interrupción del tratamiento farmacológico. En el grupo de trastorno psicótico breve, se identificó que algunos pacientes cumplían con criterios para delirium al inicio del padecimiento; sin embargo, tras la remisión de este cuadro, persistían las ideas delirantes y las alucinaciones. Las ideas delirantes de referencia y persecución fueron las más frecuentes y se acompañaron de alucinaciones visuales y auditivas. Estos pacientes presentaron una buena respuesta al tratamiento con antipsicóticos; en la mayoría de los casos se emplearon antipsicóticos atípicos.

Los coronavirus tienen propiedades neurotrópicas y se han propuesto múltiples mecanismos por los cuales afectan al sistema nervioso central, ocasionando síntomas neuropsiquiátricos, ya sea de manera directa (por el bulbo olfatorio, a través de la lámina cribiforme), hematógena (cruzando la barrera hematoencefálica) o de manera secundaria como secuela de un proceso inflamatorio sistémico. Además de estos posibles mecanismos, los síntomas neuropsiquiátricos durante las infecciones por coronavirus se han relacionado con el tratamiento farmacológico, en especial el uso de dosis altas de corticoesteroides.

Otro posible mecanismo es el de la diátesis por estrés, con la cual podemos considerar la situación económica y social que rodea a esta pandemia como una fuente de estrés fuera de lo habitual, situación que puede acelerar el inicio de los síntomas de un trastorno psicótico primario en sujetos vulnerables.

En algunas regiones se ha reportado un aumento de hasta 25% en la incidencia de esquizofrenia durante la pandemia; aunque es necesario aclarar que estos reportes no necesariamente reflejan las repercusiones que tendrá la pandemia por la que cursamos.

Otra manera en la cual esta pandemia podría resultar en un aumento de casos de trastornos psicóticos primarios es a través de la infección in utero y durante etapas tempranas del desarrollo. Aunque por el momento no es posible conocer la importancia de este factor, podemos extrapolar los hallazgos con otros virus respiratorios, principalmente la influenza y otros coronavirus, como HCoV-NL63, los cuales se han asociado con el desarrollo de psicosis.

RIESGO DE RECAÍDAS Y COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA

En la actualidad se sabe que los sujetos con algún trastorno del espectro de la esquizofrenia (TEE) presentan una mayor disfunción en diferentes áreas como la social y laboral en comparación con la población general. Asimismo, hasta el 70% de estos sujetos padece una o más comorbilidades médicas, incluyendo diabetes mellitus 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión arterial, entre otras alteraciones.

Desafortunadamente, los medicamentos con los que contamos para el tratamiento de estos padecimientos pueden facilitar el desarrollo o el empeoramiento de las enfermedades ya mencionadas (en especial los antipsicóticos de segunda generación).

Además de lo anterior, los sujetos con TEE presentan un elevado consumo de nicotina, llegando a prevalencias de hasta el 90%. Puesto que el consumo de tabaco se ha asociado con un mal pronóstico en sujetos que padecen COVID-19, este factor pudiera relacionarse con el desarrollo de mayores complicaciones en sujetos con TEE y COVID-19.

Es relevante mencionar que debido a la presencia de otros síntomas como los negativos y cognitivos, estos pacientes presentan mayor dificultad para seguir las medidas de higiene y otras recomendaciones para disminuir el riesgo de contagio de este virus, a lo que se añade que con frecuencia tienen una mala o nula red de apoyo. Con este panorama, podemos entender el riesgo que estos pacientes corren durante la pandemia de COVID-19.

Los reportes más recientes no han identificado un aumento en el riesgo de recaídas en pacientes con algún TEE al inicio de la pandemia por COVID-19.

Sin embargo, aún no se cuenta con estudios multicéntricos y la pandemia continúa su curso, por lo que es necesario considerar otros factores que se pueden asociar con un aumento del riesgo de recaídas en sujetos con algún TEE. Algunos de estos factores son la falta de acceso y búsqueda de atención médica, la pobre red de apoyo con la que cuentan estos sujetos, la falta de abasto de medicamentos, el aumento del estrés asociado con el distanciamiento social, los problemas económicos y sociales, así como los fallecimientos de personas cercanas.

IMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR COVID-19 EN SUJETOS CON TEE

El inicio de tratamiento para COVID-19 en los sujetos con TEE requiere ciertas consideraciones previas debido a posibles efectos adversos e interacciones farmacológicas con los medicamentos psiquiátricos utilizados y por el diagnóstico de base.

El riesgo de coagulopatía es uno de los riesgos más relevantes, ya que se ha observado que los sujetos con algún TEE tienen mayor riesgo de sufrir trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, riesgo que también se ve aumentado durante la COVID-19, por lo que la trombo-profilaxis adquiere especial importancia en este grupo de sujetos.

En los sujetos con TEE se ha reportado una mayor mortalidad secundaria a falla orgánica múltiple cuando requieren intervenciones que ameritan atención en unidades de cuidados intensivos, situación que podría empeorar el pronóstico de estos sujetos si llegaran a padecer COVID-19.

CONCLUSIONES

Como se revisó a lo largo de este capítulo, la psicosis es un síndrome complejo que se presenta en múltiples patologías, por lo que la historia clínica, el inicio y el curso de los síntomas psicóticos son de vital importancia para establecer un diagnóstico más detallado y de esta manera poder otorgar un tratamiento a corto, mediano y largo plazo, con las consideraciones que se comentaron. Por último, dejamos a su disposición una serie de recomendaciones generales para los sujetos con TEE y sus familiares (tabla 3).

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