INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

Dr. José Federico Rivas Vilchis
DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
Universidad Autónoma Metropolitana

A urinary tract infection (UTI) is defined as the presence of bacteria in this anatomical segment, capable of producing functional and/or morphological alterations. As such, the three entities with the greatest repercussion are asymptomatic bacteriuria, acute cystitis, and acute pyelonephritis. UTIs are the most common bacterial infections during pregnancy and risk factors include a UTI before starting prenatal care and a history of UTI before conception, as well as low socioeconomic status, sexual activity, advanced age, multiparity, anatomical abnormalities of the urinary tract, sickle cell anemia, and diabetes mellitus. Most infections are due to Enterobacteriaceae, with Escherichia coli responsible for 63 to 85% of all cases. Commonly accepted antibiotics used to treat UTIs during pregnancy are those with low protein-binding capacity (such as fosfomycin), FDA pregnancy category B.

Keywords: UTI, cystitis, asymptomatic bacteriuria, pyelonephritis, fosfomycin.

Las infecciones urinarias (IU) se definen como la presencia de bacterias en ese segmento anatómico, que son capaces de producir alteraciones funcionales y/o morfológicas. En este sentido, las tres entidades de mayor repercusión son la bacteriuria asintomática, la cistitis aguda y la pielonefritis aguda. Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes durante el embarazo y entre sus factores de riesgo se cuenta una infección urinaria antes del inicio de la atención prenatal y los antecedentes de infección urinaria antes del embarazo, así como nivel socioeconómico bajo, actividad sexual, edad avanzada, multiparidad, anomalías anatómicas de las vías urinarias, anemia de células falciformes y diabetes mellitus. La mayoría de las infecciones se debe a Enterobacteriaceae, siendo Escherichia coli responsable del 63 al 85% de los casos. Los antibióticos comúnmente aceptados que se usan para tratar las infecciones urinarias durante el embarazo son aquellos con baja capacidad de unión a proteínas (como fosfomicina), de la categoría B de embarazo de la FDA.

Palabras clave: infecciones urinarias, cistitis, bacteriuria asintomática, pielonefritis, fosfomicina.

Los cambios fisiológicos del embarazo aumentan la susceptibilidad de una mujer a la infección urinaria. Los efectos de la progesterona y la compresión mecánica por parte del útero grávido dificultan el vaciado de la vejiga y conducen a un aumento del volumen residual de la vejiga y al reflujo vesicoureteral. La estasis relativa de orina en los uréteres produce hidronefrosis. Además, los cambios relacionados con el embarazo en la tasa de filtración glomerular aumentan la concentración de glucosa en orina y la alcalinidad, lo que facilita el crecimiento bacteriano. Por otra parte, durante el embarazo se producen alteraciones en los mecanismos de defensa inmunológica materna. Los signos y síntomas de las infecciones urinarias varían según el tipo de infección.1 Las tres entidades de mayor repercusión son: (1) bacteriuria asintomática (BA) (2 a 11%), cuya detección y tratamiento son fundamentales durante la gestación, pues se asocia con prematuridad, bajo peso del producto, elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda (PA) y sepsis; (2) cistitis aguda (CA) (1.5%); y (3) pielonefritis aguda (1 a 2%), principal causa de ingreso no obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicación grave que puede poner en riesgo tanto la vida de la madre como del feto.

Las infecciones urinarias se definen como la presencia de bacterias en ese segmento anatómico, que son capaces de producir alteraciones funcionales y/o morfológicas. Mediante el análisis de orina, debe comprobarse la presencia de bacteriuria significativa (> 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno recogida por micción espontánea en dos muestras consecutivas, > 1,000 UFC/ml si se recoge por sondaje vesical, o cualquier cantidad si la muestra se obtiene mediante punción suprapúbica).

La bacteriuria asintomática reviste gran importancia: primero, por carecer de sintomatología; segundo, porque si no es diagnosticada con oportunidad puede evolucionar tórpidamente hacia una cistouretritis o una pielonefritis de no tratarse en forma adecuada, reportándose frecuencias de 30% en promedio en ambas entidades. Su prevalencia se ha calculado en un 9%. El diagnóstico se establece mediante un urocultivo positivo tomado con técnica de chorro medio, aislándose un germen único y con un recuento colonial de 100,000 UFC/ml, de acuerdo con los criterios de Kass. Estas infecciones tienen la capacidad de complicar el embarazo, con repercusión al binomio madre-hijo. De esta manera, el diagnóstico y tratamiento oportunos pueden prevenir hasta en un 80% sus complicaciones.

Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes durante el embarazo. Se ha señalado que entre un 5 y 10% de las mujeres embarazadas presenta al menos un episodio de infección urinaria durante la gestación. La bacteriuria asintomática tiene una prevalencia entre 2 y 10%, similar a la de pacientes no embarazadas; sin embargo, tienen una tasa de recurrencia más alta. La prevalencia de cistitis aguda es del 1 al 4% y la de pielonefritis entre 0.5 y 2%, aunque el riesgo de recurrencia en el embarazo o en el posparto inmediato puede ser de hasta un 25%.

Durante el primer trimestre del embarazo es más común el hallazgo de bacteriuria asintomática, a diferencia de la cistitis y la pielonefritis, que ocurren con mayor frecuencia durante el segundo y tercer trimestre. Juntas, estas entidades constituyen hasta un 5 a 10% de los ingresos hospitalarios de mujeres gestantes.

Muchas pacientes adquieren bacteriuria antes del embarazo. Un gran análisis retrospectivo con modelos de regresión logística, que incluyó a mujeres de Carolina del Norte, reveló que los dos predictores más fuertes de bacteriuria en la atención fueron: infecciones urinarias antes del inicio de la atención prenatal (OR = 2.5, IC del 95%: 0.6 a 9.8 para las mujeres caucásicas y OR = 8.8, IC del 95%: 3-8 a 20.3 para las afroamericanas) y antecedentes de infecciones urinarias antes del embarazo (OR = 2.1, IC del 95%: 1.4 a 3.2). En un segundo análisis, se encontró que la infección urinaria prenatal previa era el predictor más fuerte de pielonefritis después de las 20 semanas de gestación (OR = 5.3; IC del 95%: 2.6-11.0). Otros factores de riesgo sugeridos para las infecciones urinarias durante el embarazo son nivel socioeconómico bajo, actividad sexual, edad avanzada, multiparidad, anomalías anatómicas de las vías urinarias, anemia de células falciformes y diabetes mellitus, aunque la importancia de algunos de estos (edad, paridad o anemia de células falciformes) sigue siendo una incógnita y tema de controversia.

Los patógenos causales de las infecciones durante el embarazo son similares a los de la población general. La mayoría de las infecciones se debe a Enterobacteriaceae, que se encuentran comúnmente en el tracto gastrointestinal, siendo Escherichia coli (fig. 1) responsable del 63 al 85% de los casos. En el resto se encuentran Klebsiella pneumoniae (~ 8%), Staphylococcus coagulasa negativo (hasta 15%), S. aureus (hasta 8%) y estreptococos del grupo B (EGB) (2 a 7%).

Entre los grampositivos, la bacteria más frecuentemente aislada es Streptococcus agalactiae, que ocupa el segundo lugar en algunas poblaciones. Si se detecta una infección urinaria por este estreptococo del grupo B en cualquier momento del embarazo, resulta obligatorio aplicar profilaxis antibiótica durante el parto, a fin de prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección haya sido tratada en forma adecuada. Staphylococcus saprophyticus causa un pequeño porcentaje de infecciones (< 1%). Enterococcus spp. se aísla ocasionalmente y guarda relación con la administración previa de antibióticos (cefalosporinas).

La única consecuencia materna grave de la BA no tratada en mujeres embarazadas es un riesgo significativo de pielonefritis aguda en la última etapa del embarazo (30 a 40% frente a 3 a 4% en pacientes tratadas). Los resultados de los estudios sobre los resultados perinatales de la BA no tratada son controvertidos. Aunque varios de ellos demostraron una relación de BA en madres embarazadas y el riesgo de parto prematuro y/o bajo peso al nacer, algunos otros estudios no pudieron comprobar esta asociación.

Un metaanálisis de la Cochrane Library reveló que el tratamiento con antibióticos resultó eficaz para reducir la incidencia de recién nacidos con bajo peso al nacer, pero no de partos prematuros. Sin embargo, los autores destacaron la mala calidad metodológica de los estudios disponibles, su diseño diferente, la falta de información suficiente sobre los métodos de aleatorización, las diferentes definiciones utilizadas, el bajo poder estadístico y algunos sesgos sustanciales, por lo que instaron a la precaución a la hora de sacar conclusiones. La Encuesta de Nacimientos de Cardiff presenta un buen ejemplo de estos problemas.

En una gran cohorte estudiada de forma prospectiva de 25,844 embarazos, varios factores demográficos, sociales y médicos (incluida la bacteriuria) se relacionaron en forma significativa con el parto prematuro en los análisis univariables iniciales. Sin embargo, después de ajustes por otros factores médicos, la bacteriuria retuvo una asociación de importancia marginal y después de un ajuste adicional por factores demográficos y sociales, la relación desapareció por completo. Los resultados del segundo análisis de la misma cohorte, cuyo objetivo fue comparar asociaciones de los factores estudiados con el parto prematuro espontáneo frente al indicado, son aún más interesantes. Dos análisis de regresión logística múltiple separados revelaron que los partos prematuros espontáneos e indicados tienen diferentes perfiles generales de factores de riesgo y sólo el último de ellos se relacionó con bacteriuria. Los autores concluyeron que la BA, si no progresa a infección urinaria sintomática, no se relaciona necesariamente con un parto prematuro.

La bacteriuria materna por EGB en una embarazada se considera un marcador de colonización del tracto genital con este microorganismo, lo que representa un riesgo significativo de rotura prematura de membranas, parto prematuro e infección neonatal grave de aparición temprana.

Infección sintomática de las vías urinarias Alrededor del 15 al 20% de las mujeres con pielonefritis presenta bacteriemia. Pueden desarrollar diversas complicaciones, como lesión renal aguda, anemia, hipertensión arterial, preeclampsia, sepsis y choque séptico, hemólisis, trombocitopenia y síndrome de dificultad respiratoria aguda, en particular si el tratamiento se inicia demasiado tarde. Aunque no siempre se ha demostrado que estas asociaciones sean causales, la mayoría de las complicaciones parece deberse al daño renal o de otros tejidos causado por endotoxinas bacterianas y una respuesta inflamatoria sistémica con daño endotelial.

Varios estudios observacionales han demostrado la relación entre la infección urinaria sintomática materna y el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. La frecuencia de partos prematuros en mujeres con pielonefritis aguda es significativamente mayor que en mujeres sin esta complicación y la pielonefritis parece ser un factor de riesgo independiente importante para el parto antes de las 37 semanas de gestación. Sin embargo, nuevamente, una heterogeneidad sustancial entre estos estudios, junto con muchos posibles sesgos, dificulta establecer la contribución general de la infección urinaria al parto prematuro. Una complicación poco común pero grave es la transmisión de la infección al recién nacido. Muy a menudo, la infección transmitida se origina en un canal de parto fuertemente colonizado, habitualmente con EGB.

El principal factor de riesgo para las infecciones urinarias es el embarazo y durante éste, el antecedente de una infección urinaria en las semanas previas o al inicio de la gestación es el factor predisponente de mayor relevancia. Existen otros factores de riesgo como malformaciones urogenitales, infecciones de transmisión sexual, diabetes mellitus, anemia de células falciformes, inmunosupresión y nivel socioeconómico bajo. Dentro de los factores de riesgo de recurrencia de infecciones urinarias en mujeres en edad reproductiva se encuentran la edad menor de 15 años durante el primer episodio de infección urinaria, historia familiar de infecciones urinarias en la madre, frecuencia de relaciones sexuales, uso de espermicidas, nuevas parejas sexuales y multiparidad.

En la gestante se añaden unas modificaciones fisiológicas y anatómicas que elevan el riesgo de infecciones urinarias. La más importante es la dilatación pielocalicial, a la que contribuyen factores mecánicos y hormonales, dando lugar al hidrouréter/hidronefrosis. Esta ectasia ureterorrenal puede albergar hasta 200 ml de orina. La compresión mecánica del útero y de la vena ovárica sobre el uréter derecho se inicia al final del primer trimestre. La dextrorrotación uterina, la interposición del colon sigmoide y el tránsito en paralelo del uréter y de los vasos ováricos en el lado izquierdo también favorecen el predominio derecho de la compresión ureteral. Por ello, 9 de cada 10 pielonefritis agudas se asientan sobre el lado derecho. La influencia hormonal, tanto de progesterona como de algunas prostaglandinas, disminuye el tono y la contractilidad del uréter y favorece el reflujo vesicoureteral. El vaciado vesical incompleto también facilita el reflujo y la migración bacteriana ascendente. Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono e indirectamente favorecen la adherencia de los gérmenes sobre el epitelio. El incremento del 50% del volumen circulante provoca un aumento del filtrado glomerular, que favorece la estasis urinaria. La alcalinización de la orina (incremento en la excreción de bicarbonato) y el aumento en la concentración urinaria de azúcares, de aminoácidos y de estrógenos facilitan asimismo el crecimiento bacteriano. Durante el embarazo, la médula renal es particularmente sensible a la infección. En ella, el ambiente hipertónico inhibe la migración leucocitaria, la fagocitosis y la actividad del complemento. Las alteraciones del sistema inmunitario también parecen favorecer las infecciones urinarias. Se ha demostrado que la producción de interleucina (IL)- 6 y la respuesta antigénica específica para Escherichia coli es menor en gestantes. Seguridad del tratamiento antimicrobiano.

Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse de inmediato, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensión de la infección. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del antibiótico de cada centro hospitalario.

Casi todos los antimicrobianos atraviesan la placenta y algunos de ellos pueden ejercer efectos teratógenos. Los antibióticos comúnmente aceptados que se usan para tratar las infecciones urinarias durante el embarazo, independientemente de su periodo, incluyen derivados de la penicilina y las cefalosporinas, en especial aquellos con baja capacidad de unión a proteínas (como fosfomicina), todos de la categoría B de embarazo de la FDA.

Fosfomicina, antes conocida como fosfonomicina, es un antibiótico natural, cuyo descubrimiento data del año 1969. Tiene una naturaleza epóxica, ácido (-) cis-1,2-epoxipropilfosfónico, con peso molecular de 138.1, el más bajo entre todos los antibióticos después de cicloserina, y fue aislado inicialmente de una cepa del hongo Streptomyces fradie.

Penetra en las bacterias a través de dos sistemas de permeasas, uno que transporta el L-α-glicerol-fosfato y otro, inducible, que lleva a la D-glucosa-6-fosfato al interior de la célula bacteriana. Actúa sobre las bacterias en fase de crecimiento, no interfiere en las reacciones de las células humanas que requieren fosfoenol-piruvato y se une covalentemente con el residuo de cisteína Cys115.

Este mecanismo de acción hace que su efecto sea bactericida, existiendo una correlación entre la cinética de su actividad y la tasa de crecimiento bacteriano, demostrado, entre otros microorganismos, en Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Acinetobacter Iwoffi, Haemophilus influenzae, Salmonella typhimurium, Escherichia coli, Proteus rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Pseudomonas aeruginosa.

El efecto bactericida de fosfomicina (fig. 2) sobre las células bacterianas es rápido y se demuestra por la reducción de la turbidez en los medios de cultivo líquido, la disminución de las colonias en los pases a medio sólido, que es evidente entre los 10 y 120 minutos, por la desorganización del citoplasma y la región del DNA, el alargamiento de algunas células, la formación de formas L y protoplastos vistos tanto en microscopia óptica como electrónica, y la posterior lisis, hechos comprobados estudiando cepas de S. aureus, Proteus mirabilis, Bacillus cereus, K. pneumoniae, Escherichia coli, S. marcescens y otras.7 El espectro de fosfomicina es amplio y abarca a la mayoría de las bacterias, tanto grampositivas como gramnegativas.

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