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Infecciones no complicadas del tracto urinario en adultos

DR. RODRIGO ROMERO FEREGRINO
Médico cirujano, maestría en Vacunología

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas se encuentran entre las enfermedades infecciosas más comunes en la comunidad y ocurren en pacientes sin ninguna anomalía anatómica o funcional1. Es la infección bacteriana más frecuente encontrada en la atención primaria de adultos.

Aproximadamente del 50% al 70% de todas las mujeres presentan ITU al menos una vez durante su vida. Los datos sobre la prevalencia y la resistencia a los antibióticos de las bacterias que causan estas infecciones son difíciles de obtener, ya que estas infecciones se tratan empíricamente sin pruebas bacteriológicas.

Sin embargo, el conocimiento de los patógenos y su sensibilidad hacia los antibióticos más comúnmente utilizados es esencial para un tratamiento exitoso y ayuda a evitar el desarrollo de resistencias. Más del 90% de las infecciones del tracto urinario no complicadas son monomicrobianas. Son causadas principalmente (entre 85% y 90%) por E. coli, en menor medida por otras Enterobacteriaceae, Enterococci y Staphylococci.

Las infecciones urinarias representan aproximadamente el 15% de las prescripciones de antibióticos para pacientes ambulatorios. Actualmente, el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) o una quinolona es el fármaco más utilizado para el tratamiento de las infecciones urinarias.

El aumento de las tendencias de resistencia entre los uropatógenos, principalmente Escherichia coli, complica la elección de antibióticos en el tratamiento ambulatorio de la ITU.

CLASIFICACIÓN

Existen diferentes sistemas de clasificación de ITU. Los más utilizados son los desarrollados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA), la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID), así como la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).

Las guías actuales de UTI utilizan con frecuencia el concepto de ITU complicada y sin complicaciones con una serie de modificaciones. En 2011, la Sección de Infecciones en Urología de la Asociación Europea de Urología (EAU) propuso el sistema de clasificación ORENUC basado en la presentación clínica de la ITU, el nivel anatómico de la ITU, el grado de gravedad de la infección, la categorización de los factores de riesgo y la disponibilidad de la terapia antimicrobiana adecuada.

La causa más común de infecciones urinarias no complicadas es Escherichia coli, seguido de Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Otros patógenos son raros.

Aunque los beneficios para los pacientes del uso de antibióticos son claros, el uso excesivo y inadecuado ha contribuido al creciente problema de resistencia entre las bacterias uropatógenas, que es una grave amenaza para la salud pública.

En los hospitales de cuidados intensivos, del 20 al 50% de los antibióticos prescritos son innecesarios o inapropiados.

CISTITIS SIN COMPLICACIONES

La cistitis no complicada se define como cistitis aguda, esporádica o recurrente limitada a mujeres no embarazadas sin anomalías anatómicas y funcionales relevantes conocidas dentro del tracto urinario o comorbilidades.

Casi la mitad de todas las mujeres experimentarán al menos un episodio de cistitis durante su vida. Casi una de cada tres mujeres habrá tenido al menos un episodio de cistitis a la edad de 24 años.

Los factores de riesgo incluyen relaciones sexuales, uso de espermicidas, una nueva pareja sexual, una madre con antecedentes de ITU y antecedentes de ITI durante la niñez. La mayoría de los casos de cistitis sin complicaciones son causados por E. coli.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de cistitis no complicada puede realizarse con una alta probabilidad basándose en una historia focalizada de síntomas del tracto urinario inferior (disuria, frecuencia y urgencia) y la ausencia de flujo vaginal. En las mujeres de edad avanzada, los síntomas genitourinarios no están necesariamente relacionados con la cistitis.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

En pacientes que presentan síntomas típicos de una cistitis no complicada, el análisis de orina (es decir, urocultivo, prueba con tira reactiva, etc.) conduce sólo a un aumento mínimo de la precisión diagnóstica. Sin embargo, si el diagnóstico no es claro, el análisis con tira reactiva puede aumentar la probabilidad de un diagnóstico de cistitis sin complicaciones.

Se recomienda realizar un cultivo de orina en pacientes con síntomas atípicos, así como en aquellos que no responden al tratamiento antimicrobiano apropiado.

TRATAMIENTO

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y las guías europeas recomiendan Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) durante 3 días como terapia primaria estándar para la cistitis no complicada, si la prevalencia local de la tasa de resistencia a TMP-SMX no excede del 10 al 20%.

Algunas autoridades incluso sugieren continuar el uso de TMP-SMX incluso si las tasas de resistencia son del 30% o más, basado en el curso benigno y autolimitado de la ITU no complicada y dada la amenaza de resistencia emergente a las quinolonas.

Sin embargo, las prácticas de prescripción sugieren que a menudo no se siguen las pautas actuales y que, de hecho, el uso de quinolonas en la ITU está aumentando.

Dada la correlación documentada entre el uso de antibióticos y la tasa de resistencia, es probable que esto aumente el problema de los patógenos resistentes a las quinolonas.

PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

Se reportan más de 250,000 casos de pielonefritis en los Estados Unidos cada año, lo que resulta en costos directos e indirectos de aproximadamente 2,100 millones de dólares estadounidenses por año. La pielonefritis es una de las razones más frecuentes por las que las mujeres acuden a los servicios de urgencias o clínicas de atención ambulatoria, lo que a menudo resulta en hospitalizaciones. La pielonefritis no complicada se define como pielonefritis limitada a mujeres premenopáusicas no embarazadas sin anomalías o comorbilidades urológicas relevantes conocidas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La pielonefritis es sugerida por fiebre (> 38°C), escalofríos, dolor en el costado, náuseas, vómitos o dolor a la palpación del ángulo costovertebral, con o sin los síntomas típicos de la cistitis.

Las embarazadas con pielonefritis aguda necesitan una atención especial, ya que este tipo de infección no solo puede tener un efecto adverso en la madre con anemia, insuficiencia renal y respiratoria, sino también en el feto con parto y parto prematuros más frecuentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es vital diferenciar lo antes posible entre pielonefritis no complicada y complicada mayoritariamente obstructiva, ya que esta última puede conducir rápidamente a urosepsis.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Se recomienda un análisis de orina que incluya la evaluación de los glóbulos blancos y rojos, y el nitrito para el diagnóstico de rutina. Además, en todos los casos de pielonefritis se deben realizar cultivos de orina y pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas son los únicos agentes antimicrobianos que pueden recomendarse para el tratamiento empírico oral de la pielonefritis no complicada.

Deben evitarse otros agentes como la nitrofurantoína, la fosfomicina oral y el pivmecilinam, ya que no hay datos suficientes sobre su eficacia. En el contexto de hipersensibilidad a las fluoroquinolonas o resistencia conocida, otras opciones aceptables incluyen trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg) o un betalactámico oral, si se sabe que el uropatógeno es susceptible.

Si estos agentes se utilizan en ausencia de resultados de susceptibilidad a los antimicrobianos, se debe administrar una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada (por ejemplo, ceftriaxona).

Las pautas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan tratar la pielonefritis con 14 días de trimetoprim-sulfametoxazol oral (TMP-SMX) ó 7 días de ciprofloxacina oral, esto basado en un ensayo controlado aleatorizado que mostró equivalencia entre estos dos regímenes, cuando la causa patógena fue susceptible a estos agentes.

Aunque las fluoroquinolonas tienen una excelente trayectoria en el tratamiento de las infecciones urinarias, proporcionar un antibiótico alternativo durante la misma duración de la terapia puede prevenir algunos de sus efectos secundarios potencialmente incapacitantes, particularmente en poblaciones de alto riesgo, por lo que en el 2017, se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico de mujeres de > 16 años con diagnóstico de pielonefritis por Escherichia coli entre 2010 y 2016.

La pielonefritis se definió como la presencia de fiebre (temperatura ≥39 ° C), escalofríos o dolor a la palpación del ángulo costovertebral además de piuria (> 10 glóbulos blancos / campo de alta potencia [WBC / hpf]) y ≥100,000 formación de colonias unidades por mililitro (UFC / mL) de E. coli en la orina.

Se incluyeron mujeres con una variedad de problemas médicos como diabetes, enfermedades inmunológicas, anomalías urológicas y sepsis grave.

Los hallazgos del estudio sugieren que un ciclo de 7 días de TMP-SMX puede producir resultados clínicos equivalentes a un ciclo de 7 días de ciprofloxacina para mujeres con pielonefritis y proporcionar apoyo para la reevaluación del régimen recomendado de 14 días de TMP-SMX.

Una reducción del 50% en la duración del tratamiento con antibióticos podría dar como resultado una disminución importante en el uso de antibióticos y los efectos posteriores asociados con el uso excesivo de antibióticos, ya que cada día adicional de quinolonas se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones por C. difficile, eventos adversos y resistencia a los antibióticos que sigue aumentando a nivel mundial.

Las infecciones urinarias no complicadas son responsables de una gran proporción de todas las prescripciones de antibióticos y la resistencia a patógenos está aumentando en todo el mundo.

Este es un gran desafío en el cuidado de la salud y por lo tanto requiere una responsabilidad y manejo restringido de prescripciones de antibióticos por parte de los profesionales de la salud.

ITU RECURRENTES

Las ITU recurrentes (rITU) son recurrencias de ITU no complicadas y / o complicadas, con una frecuencia de al menos tres ITU / año o dos ITU en los últimos seis meses. Aunque las rITU incluyen tanto la infección del tracto inferior (cistitis) como la infección del tracto superior (pielonefritis), la pielonefritis repetida debe inducir a considerar una etiología complicada.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Las infecciones urinarias recurrentes son comunes.

El diagnóstico de rUTI debe confirmarse mediante urocultivo. Sin embargo, además deben realizarse otros estudios de imagen sin demora en casos atípicos, por ejemplo, si se sospecha de cálculos renales, obstrucción del flujo de salida, cistitis intersticial o cáncer urotelial.

TRATAMIENTO

La prevención de las rITU incluye asesoramiento sobre cómo evitar los factores de riesgo, medidas no antimicrobianas y profilaxis antimicrobiana.

Estas intervenciones deben intentarse en este orden. Debe identificarse y tratarse cualquier factor de riesgo urológico.

ANTIBIÓTICOS PARA PREVENIR RITU

Los antimicrobianos pueden administrarse como profilaxis continua en dosis bajas durante períodos más prolongados (de tres a seis meses) o como profilaxis poscoital, ya que ambos regímenes reducen la tasa de rITU. Es obligatorio ofrecer ambas opciones después del asesoramiento y cuando las modificaciones de comportamiento y las medidas no antibióticas no hayan tenido éxito.

Los regímenes incluyen nitrofurantoína 50 mg o 100 mg una vez al día, fosfomicina 3 g cada diez días, trimetoprim 100 mg una vez al día y durante el embarazo, cefalexina 125 mg o 250 mg o cefaclor 250 mg una vez al día.

Se debe considerar la profilaxis poscoital en mujeres embarazadas con antecedentes de infecciones urinarias frecuentes antes del inicio del embarazo, para reducir el riesgo de infección urinaria.

Las infecciones urinarias no complicadas son responsables de una gran proporción de todas las prescripciones de antibióticos y la resistencia a patógenos está aumentando en todo el mundo.

Este es un gran desafío en el cuidado de la salud y por lo tanto requiere una responsabilidad y manejo restringido de prescripciones de antibióticos por parte de los profesionales de la salud.

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