INFECCIONES BACTERIANAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

RESUMEN Las infecciones y bacterianas en niños representan una de las causas más frecuentes de consulta en el primer nivel de atención, lo que representa un reto para el profesional médico, ya que tiene que considerar diversos factores etiológicos, epidemiológicos, sociales, económicos e incluso culturales en este grupo vulnerable. Consideremos en primera instancia que la población de nuestro país es heterogénea, lo que hace más complicado aplicar los mismos esquemas de diagnóstico y tratamiento en la población infantil. Sin embargo, hay que considerar los factores fisiológicos del paciente, diferentes a los de los adultos, y así determinar esquemas de tratamiento con antibióticos que demuestren su eficacia y seguridad en este grupo etario. Las infecciones respiratorias son una de las principales causas de enfermedad pediátrica. La identificación rápida de patógenos, el rastreo epidemiológico, la descripción de los síntomas y el desarrollo de medidas preventivas y terapéuticas son cruciales para limitar la propagación de estos microorganismos. Aunque algunos patógenos tienen un enfoque geográfico, la globalización dicta que los profesionales de la salud estén al tanto de todas las enfermedades emergentes para reconocer los brotes y diagnosticar y tratar a los pacientes. Seleccionar el antibiótico idóneo para el paciente pediátrico conlleva una rápida recuperación y una disminución de la resistencia bacteriana y por tanto de la incidencia de recaídas infecciosas. Palabras clave: infecciones, bacterianas, paciente pediátrico.

ABSTRACT Bacterial infections in children represent one of the most frequent causes of first-level care consultations, which represent a challenge for the health care professional, who must consider various etiological, epidemiological, social, economic, and even cultural factors in this vulnerable group. Let us first consider that the population in our country is heterogeneous, which makes it exceedingly difficult to apply the same diagnosis and treatment regimen to all children. However, it is necessary to consider the physiological factors of the patient, which are different from adults, and choose a treatment regimen that is efficient and safe for this group. Respiratory tract infections are a leading cause of pediatric disease. The rapid identification of pathogens, epidemiologic tracing, description of symptoms, and development of preventative and therapeutic measures are crucial to limiting the spread of these microorganisms. Although some pathogens have a geographic focus, globalization dictates that providers be aware of all emerging diseases to recognize outbreaks and diagnose and treat patients. Selecting the ideal antibiotic for the pediatric patient leads to a rapid recovery and a decrease in bacterial resistance and therefore incidence of infectious relapses. Key words: infections, bacterial, pediatric patients.

Infecciones en vías respiratorias

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como el conjunto de enfermedades transmisibles del aparato respiratorio que van desde el catarro común hasta la neumonía, pasando por la otitis, amigdalitis, sinusitis, bronquitis aguda, laringotraqueitis, bronquiolitis y laringitis, con evolución menor a 15 días y con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, o dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre. Los niños llegan a presentar entre seis y ocho episodios de infecciones respiratorias al año, muchas de las cuales, sobre todo las que ocurren en el periodo de lactancia, afectan a las vías respiratorias inferiores. En los niños menores de 2 años, estas infecciones suponen una de las causas más frecuentes de hospitalización, originando numerosas consultas médicas tanto a nivel de atención primaria como de los servicios de urgencias hospitalarios.

Los agentes etiológicos que con mayor frecuencia se relacionan con infecciones de vías respiratorias en niños incluyen los dos tipos de virus respiratorio sincitial (VRSA-B), el grupo de los rinovirus (RV), los cuatro tipos de virus de parainfluenza (PIV1-4), los virus de la gripe A, B y C y el grupo de los adenovirus. Además, en el 2001 se identificó por primera vez el metapneumovirus humano (hMPV), durante el año 2005 el bocavirus humano (hBoV) y entre los años 2004 y 2006 los nuevos coronavirus (CoV).

Las manifestaciones de las infecciones virales son muy variables, con un espectro clínico que incluye desde infecciones leves, que pueden ser atendidas de forma ambulatoria, a formas más graves, que precisan hospitalización de duración variable. Además, un único agente puede dar lugar a cuadros clínicos muy distintos, mientras que varios agentes infecciosos pueden dar lugar a diversos síndromes semejantes, no diferenciables clínicamente.

Infecciones de etiología bacteriana

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Es la causa más común de muerte en niños en todo el mundo y representa el 15% de las muertes en niños menores de 5 años de edad. Casi uno de cada 500 niños es hospitalizado por NAC, lo que crea una carga económica sustancial, por lo que su diagnóstico y tratamiento adecuado son fundamentales. Si bien las causas virales de la NAC son las más comunes, puede resultar difícil diferenciar las etiologías virales de las bacterianas. Esto conduce a un uso excesivo de medicamentos antimicrobianos o a la susceptibilidad a sentir la presión de recetar. En general, en Estados Unidos se pueden evitar 11.4 millones de prescripciones de antimicrobianos para las infecciones de vías respiratorias pediátricas por año. Además, a menudo se prescriben agentes antimicrobianos de amplio espectro, pero son menos eficaces cuando se dispone de agentes de espectro estrecho farmacocinéticamente favorables. Podría decirse que los efectos adversos del tratamiento excesivo de la NAC en aquellos en quienes el tratamiento no está justificado agravan la morbilidad de este proceso patológico. Debido al creciente conocimiento de los efectos secundarios de los antimicrobianos, la resistencia y los efectos del microbioma, los médicos deben adherirse a los principios de uso prudente al tratar la neumonía adquirida en la comunidad.

La faringoamigdalitis estreptocócica Es una enfermedad benigna y de curso autolimitado, caracterizada por inflamación de la faringe, fiebre, odinofagia con o sin enantema, exudado faríngeo y petequias en el paladar. Aparece en niños mayores de 2 años de edad. El comienzo es brusco, con cefalea, dolor abdominal, vómito y fiebre alta. A las pocas horas comienza el dolor de garganta. Se observa aumento del tamaño de las amígdalas con exudado y eritema. En ocasiones la faringe se encuentra intensamente congestiva con petequias en el paladar blando. Se acompaña de ganglios cervicales, en general dolorosos. Raramente se acompaña de otros síntomas respiratorios.

El diagnóstico puede hacerse por detección rápida de antígenos estreptocócicos o por cultivo. Dentro de las causas bacterianas, el Streptococcus ß hemolítico grupo A (SBHGA) puede presentar una frecuencia de 15 a 30% en niños y de 5 a 10% en adultos. Los signos y síntomas sugerentes de etiología bacteriana son edad entre 5 y 15 años, antecedentes de contacto con paciente con diagnóstico de SBHGA e inicio súbito de odinofagia, fiebre, cefalea, náusea, vómito y dolor abdominal. En la exploración física destacan la hiperemia faríngea, con o sin exudado blanquecino, adenopatías cervicales anteriores sensibles y exantema escarlatiniforme. Por el contrario, la presencia de coriza, tos o conjuntivitis podrían sugerir más bien una etiología viral de la faringitis.

Un concepto importante es lograr la confirmación microbiológica de la faringoamigdalitis estreptocócica, conducta actualmente recomendada por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Americana de Infectología (IDSA). Esta conducta ha demostrado disminuir el uso innecesario de antimicrobianos, siendo posible para los pacientes esperar sin riesgo entre 48 y 72 horas el resultado del cultivo microbiológico. El tratamiento de elección consiste en amoxicilina, 50 mg/ kg/día, en una sola toma (máximo 1 g al día) por 10 días. En caso de alergia a la penicilina, la recomendación es cefadroxilo, 30 mg/kg/día, en una sola toma diaria. Después de las infecciones de vías respiratorias, la otitis media es la infección más frecuente. Aparece en un niño que cursa una infección respiratoria de vías superiores que comienza con malestar, fiebre, dolor de oídos o hipoacusia. El diagnóstico se realiza con la visualización del tímpano y el aspecto que ofrece. Los síntomas más frecuentes incluyen otalgia, fiebre e irritabilidad y pueden encontrarse signos como otorrea o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica: inflamación, engrosamiento o abombamiento, opacidad, presencia de bulas, depósito de fibrina, coloración blanco-amarillenta y ausencia de movimiento a la neumootoscopia. Además, puede existir otalgia y abombamiento de la membrana timpánica y presencia de efusión en el oído medio. La sinusitis aguda Corresponde a la inflamación de la mucosa de los senos paranasales, generalmente de origen infeccioso. La etiología bacteriana es más frecuente que la viral; sin embargo, muchas veces se sobreestima y se sobrediagnostica el origen bacteriano de esta patología. Los agentes etiológicos más habituales son: S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable y M. catarrhalis. De acuerdo con las guías de la IDSA para el manejo de la rinosinusitis aguda del adulto y del niño, los elementos clínicos que más ayudan a diferenciar una sinusitis bacteriana de una viral son:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La radiografía de cavidades paranasales no es específica, lleva a sobrediagnóstico y no está indicada en el estudio habitual de la sinusitis. La tomografía computarizada de cavidades paranasales tiene un mejor valor predictivo que la radiografía; sin embargo, se reserva para los casos de sinusitis complicada. Exámenes como hemograma, VHS, proteína C reactiva y cultivo nasal no constituyen tampoco un aporte significativo. Se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano con amoxicilina a dosis de 80 a 100 mg/kg/día cada 12 horas por un período de 10 a 14 días. De no existir respuesta favorable, si hay signos de complicación o bien existe el antecedente de vivir en un área de alta prevalencia de H. influenzae productor de β-lactamasas, se puede iniciar tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico a dosis de 80 a 100 mg/kg/día con base en amoxicilina, cada 12 horas por un período similar

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