Hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico

Resumen

La enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD) es la enfermedad del hígado más común en todo el mundo. Se ha relacionado con el síndrome metabólico, la obesidad, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la insulina.

Comienza por la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos y el riesgo se incrementa con el síndrome metabólico. Incluye el daño hepático desde la esteatosis a la esteatohepatitis, fibrosis y ulterior cirrosis. Se presenta en personas sin antecedentes de consumo de alcohol. Es útil el manejo farmacológico, conpioglitazona, vitamina E, ácido obeticólico y ácido ursodeoxicólico. El tratamiento a largo plazo con S-adenosilmetionina puede mejorar la función hepática en enfermedades crónicas del hígado. Una adecuada estrategia alimenticia y nutricional cobra esencial importancia, ya que es la piedra angular de base en este tipo de pacientes.

Palabras clave:hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico, obesidad.

 

Por: María Josefina Freÿre Solórzano

Gastrocirujano Endoscopista

 

SUMMARY

 NAFLDis themost common worldwideliverdisease.It has been associatedwith obesity, type 2 diabetes,hyperlipidemia, hypertension and insulin resistance.Startwith triglyceride accumulationin hepatocytes andthe risk increaseswith the metabolic syndrome. It is includingliver damagefromsteatosistosteatohepatitis, fibrosisandcirrhosislater.It occurs inpeople with no historyof alcohol consumption. It is usefulpharmacological management, with pioglitazone, vitamin E,obeticholicacid andursodeoxycholicacid.Thelong-term treatmentwithS-adenosylmethionine, canimprove liver functioninchronic liver diseases. Adequatefoodand nutrition strategypaid is thebasiccornerstoneinthese patients.

 Keywords:nonalcoholic fatty liver, metabolic syndrome, obesity.

 

Introducción

La enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD) es en la actualidad el trastorno del hígado más común en todo el mundo que afecta a más de un tercio de la población de Estados Unidos. Se ha relacionado con obesidad, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la insulina. Comienza por la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos y el riesgo se incrementa con forme se conjugan más factores de riesgo o elementos del síndrome metabólico. La esteatosis hepática aislada (IHS) sigue siendo un proceso benigno, mientras que un subconjunto desarrolla la actividad inflamatoria superpuesta y la progresión a la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), con o sin fibrosis.

El NASH se relaciona de manera directa con la progresión a fibrosis.^1-5

Este fenómeno ha tenido un incremento en su incidencia y la preocupación principal es que pueda progresar a falla hepática. Existe una coincidencia con la esteatosis hepática de origen alcohólica, pues la lesión que se observa es similar, sin embargo se presenta en personas sin antecedentes de consumo de alcohol.⁶

En la actualidad se ha llegado al consenso de llamar a esta entidad patológica  hígado graso no alcohólico, pues se refiere al fenómeno de daño hepático desde la esteatosis a la esteatohepatitis, fibrosis y ulterior cirrosis. La prevalencia de esta condición está alrededor del 15 al 24% de la población adulta, y presentar obesidad u otros componentes del síndrome metabólico incrementa el riesgo de padecerla hasta 4.6 veces.^7-9

 

Aspectos fisiopatológicos

Aunque no es muy clara la fisiopatología del NAFLD, se han identificado elementos importantes que contribuyen en su desarrollo con cambios muy bien definidos relacionados con daño del hepatocito, entre ellos la acumulación de lípidos intracelulares en respuesta a ciertos estímulos como la hipoxia, toxinas, inflamación sistémica, neoplasias malignas, ayuno prolongado, deficiencias de elementos importantes de la dieta, entre otras alteraciones metabólicas. Casi todos los factores asociados tienen que ver con el desarrollo de resistencia a la insulina.^{5-7, 9-13}

No obstante, se considera que el hígado graso como tal es una patología benigna, existe evidencia suficiente sobre la progresión de ésta a fibrosis y ulteriormente cirrosis y falla hepática.

Los factores como sobrepeso u obesidad, además del antecedente de infección por virus de la hepatitis B o C, contribuyen con una evolución deletérea de las hepatopatías crónicas y el NAFLD no es la excepción, de ahí que se considere al índice de masa corporal (IMC) y a la serología positiva del virus de la hepatitis B o C como indicadores importantes de riesgo.^9-13

Una de las consecuencias más importantes de la obesidad es el hiperinsulinismo que se considera uno de los elementos principales en el desarrollo del síndrome metabólico pues hay una relación directa entre el grado de infiltración de grasa intracelular y la sensibilidad a la insulina.^9-15

Existe una relación clínica directa entre el mayor número de criterios del síndrome metabólico y la esteatosis hepática. La presencia de cuatro componentes del síndrome metabólico: índice cintura-cadera, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, se correlacionan de forma significativa con el grado de infiltración grasa en el hígado. Los efectos del síndrome metabólico no sólo influyen en el grado de esteatosis, ya que el grado de fibrosis hepática tiene una correlación directa con las concentraciones de glucosa en ayuno, relación cintura-cadera, IMC y la presencia de diabetes mellitus. De hecho, uno de los predictores más importantes para el desarrollo de cirrosis en pacientes obesas es la presencia de diabetes.^5-7,9-13 

Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el daño de la célula hepática en los pacientes con sobrepeso u obesidad, los cuales se han postulado como mecanismos adaptativos ante el incremento en la capacidad de oxidación de sustratos, observándose un aumento en el transporte de electrones, lo que eleva las concentraciones locales de especies reactivas de oxígeno y radicales libres. Estas adaptaciones al estrés crónico incluyen inhibición del gen de la ciclina D-1, la activación aumentada del transductor de señal y activador de la transcripción 3 (Stat-3, por sus siglas en inglés), la depleción de ATP hepático e inhibición de los estados replicativos del ciclo celular. En pacientes con NAFLD y diabetes se observan cambios en el funcionamiento mitocondrial, alteraciones estructurales relacionadas con el incremento en la liberación de ácidos grasos libres, así como un aumento de la β-oxidación de los ácidos grasos que favorece la formación de radicales libres.^9-13

Por otro lado, se requiere de un nivel normal de S-adenosilmetionina (SAMe) para establecerla proporción adecuada de fosfatidiletanolamina a fosfatidilcolina,que se ha encontrado que es importante en la progresión de NAFLD. Nuevos datos de los seres humanos también han sugerido que estas enzimas juegan un papel en la patogénesis de la NAFLDy que algunos de los metabolitos del ciclo mismo pueden servir como biomarcadores no invasivos de NASH. La SAMe se sintetiza a partir de la L-metionina de la dieta y el ATP por la enzima metionina adenosiltransferasa (MAT), en una reacción en dos pasos. La fracción completa de tripolifosfato (PPPI) se separa del ATP en el extremo del C-50 y el restose transfiere a la adenosil metionina para formar SAMe; PPPI se hidroliza luego a ortofosfato y pirofosfato(PPi +Pi) a un subsitio distinto dentro del dominio catalítico MAT. La SAMe es donante del metilo,principio requerido para la metilación de los ácidos nucleicos, fosfolípidos, histonas, aminas biogénicas y proteínas.En condiciones normales, la mayoría de SAMe generada se utiliza en reacciones de transmetilación. La glicina-N-metiltransferasa (GNMT) es la más abundante metiltransferasa en el hígado y también está presente en el páncreas exocrino y próstata. De manera independiente a la enzima específica que media la reacción, un producto común es S-adenosil-homocisteína (SAH). La depuración de la SAH por conversión en homocisteína y adenosina en una reacción reversible catalizada por SAH hidrolasa es esencial, ya que muchas de las reacciones de metilación-SAMe dependientes están fuertemente inhibidas por la acumulación de la SAH.^5-16

El hígado regula los niveles de SAMe en el marco de la homeostasis metabólica. Como se mencionó, la SAMe se necesita principalmente para reacciones de metilación y para la síntesis de poliaminas, por lo que si la concentración cae por debajo del nivel necesario, la metilación normal de ADN, proteínas, PE, guanidinoacetato y muchas otras moléculas, así como las reacciones de desintoxicación múltiples y la síntesis de poliaminas, no pueden ser capaces de continuar.¹⁷

 

Tratamiento farmacológico

Los mecanismos moleculares que subyacen a la progresión del NAFLD no se entienden por completo. La biopsia hepática sigue siendo necesaria para diferenciar IHS de NASH, los biomarcadores no invasivos son insuficientes y no tan fácilmente accesibles. En cuanto a los tratamientos para la NASH, la pioglitazona, la vitamina E y el ácido obeticólico han mostrado algún beneficio. Todos estos agentes tienen complicaciones potenciales relacionadas con su uso a largo plazo.⁵

Dependiendo de las circunstancias de cada paciente, el médico deberá ajustar su directriz clínica en función de la o las alteraciones subyacentes en su paciente.

El tratamiento a largo plazo con S-adenosilmetionina (SAMe) puede mejorar la función hepática en enfermedades crónicas del hígado, así como también la supervivencia o retardar el trasplante de hígado en pacientes con cirrosis hepática alcohólica, en especial en aquellos con enfermedad hepática menos avanzada, sin mostrar eventos adversos serios.¹⁸

El ácido ursodeoxicólico (AUDC) puede inhibirla absorción de ácidos biliares en el íleon, y también está involucrado en la inhibición de la necrosis de las células del hígado y la apoptosis inducida por el ácido biliar hidrófobo. AUDC se ha usado para tratar la colestasis en los últimos años, ya que puede promover la secreciónd e la bilis a través de una vía de la proteína quinasa C-dependiente.¹⁷

Prevención

Los elementos que constituyen el síndrome metabólico representan los factores de riesgo principales para el desarrollo de hígado graso no alcohólico, por lo que abordar cada uno de los elementos de éste de manera independiente es la principal estrategia preventiva.

• Lograr un control adecuado de la presión arterial. Mantener cifras de 120/80 mmHg.
• Glucosa plasmática en ayuno menor a 100 mg/dl, en caso de ser diabético en tratamiento, cifras inferiores a los 130 mg/dl.
• Perfil de lípidos dentro de los parámetros más adecuados posibles: HDL 45 a 55 en varones y 40 a 50 en mujeres; triglicéridos menos de 150 mg/dl, LDL menor a 100 mg/dl.
• Reducción de peso: circunferencia abdominal para varones, menor a 102 cm, y en mujeres menor a 88 cm.

Una vez considerados los procesos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo y progreso de la NASH, las modalidades terapéuticas deberían compartir esa misma diversidad, de acuerdo con el criterio clínico del médico.

Las estrategias de tratamiento comparten puntos primordiales, principalmente contrarrestar los efectos del síndrome de resistencia a la insulina. Los medios para lograr este objetivo han sido abordados desde diversas disciplinas.

 

Tratamiento nutricional

La alimentación es un aspecto esencial en los pacientes son síndrome metabólico, en el caso de quienes presentan NAFLD no es la excepción.

Deberá ajustarse la demanda calórica de cada paciente, en su mayoría, el consumo de calorías excede el requerimiento necesario, además de que el equilibrio entre diferentes grupos de alimentos, en la mayoría de los casos, es inadecuado.

Determinar el peso ideal de cada paciente:

En varones: 23.5 (estatura en m).²

En mujeres 22 (estatura en m)²

Una vez calculado el peso ideal, determinar el requerimiento calórico en función del peso ideal

Varones 30 (peso ideal)

Mujeres 25 (peso ideal)

El resultado será la cantidad de calorías que cada persona deberá ingerir como máximo cada 24 horas, esto dividido en un mínimo de tres alimentos, destinando la mayor proporción de calorías al alimento que cobre mayor importancia dependiendo de las demandas energéticas de cada persona.

 

Conclusiones

El NAFLD es una patología cada vez más frecuente en países como México, considerando la cantidad de personas que existen actualmente con obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la insulina,y la relación de dichos padecimientos con esta enfermedad.

El manejo de los pacientes con hígado graso no alcohólico debe ser multidisciplinario, por su relación con las diferentes comorbilidades asociadas, datos clínicos y alteraciones en las pruebas de laboratorio que se hayan efectuado al paciente. Además del tratamiento farmacológico, conpioglitazona, vitamina E,ácidoobeticólico, ácido ursodeoxicólico,S-adenosilmetionina,una adecuada estrategia alimenticia y nutricional cobra esencial importancia, ya que es la piedra angular de base en este tipo de pacientes. 

 

Referencias

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