Hipertensión arterial sistémica (HAS)
Desconocida en el mundo animal y en las comunidades humanas primitivas, la hipertensión arterial sistémica (HAS) es uno de los más graves problemas de salud pública del mundo, tanto en los países industrializados como en los de economía emergente, como el nuestro.
Su poder patogénico afecta a todos los vasos del sistema arterial, desde la aorta hasta las arteriolas, dañando directamente también al miocardio ventricular izquierdo.
La lista de desenlaces de esta temible enfermedad incluye a los eventos vasculares cerebrales, síndromes coronarios, aneurismas de la aorta, retinopatía hipertensiva, enfermedad renal crónica, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, entre otras.
Todas estas condiciones mórbidas son potencialmente mortales y discapacitantes, a la vez que son causa de elevados gastos derivados de su atención, sus complicaciones, el ausentismo laboral y la pérdida de la expectativa de vida, con o sin discapacidad.
Por:Dr. Eduardo Meaney
Profesor investigador. Laboratorio de Investigación Integral Cardiometabólica. Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, Ciudad de México.
A finales de la primera mitad del siglo pasado, cuando algunos de nosotros ya habíamos nacido, no había disponible un solo fármaco útil para el control de las cifras de presión arterial (PA).
Un ejemplo es el caso del presidente estadounidense Franklin D. Roosevelt, uno de los tres hombres más poderosos del planeta al final de la II Guerra Mundial, afectado de HAS severa, que no tenía a su alcance un fármaco antihipertensivo oral eficaz, como en el tiempo actual lo tiene cualquier ciudadano de a pie, común y corriente.
Su médico registró con prolijidad el ascenso paulatino de las cifras de PA, la aparición de datos de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y de proteinuria, describiendo casi día a día la historia natural del padecimiento, sin modificación terapéutica alguna.
Después de que en la Conferencia de Yalta, donde se decidió el destino del mundo de la posguerra, una buena parte del tiempo la pasó en estado semicomatoso, con cifras de PA alrededor de 260/150 mmHg, semanas más tardes murió de una hemorragia cerebral masiva.1 En contraste, en las siguientes siete décadas se han desarrollado y comercializado una gama de fármacos antihipertensivos, a la par, eficaces y seguros.
Al mismo tiempo, se han esclarecido varios de los mecanismos más frecuentes que generan la HAS humana, al punto de que el calificativo de “esencial”, palabreja con la que cubrimos nuestra ignorancia acerca del origen de las enfermedades, ya no tiene cabida en esta condición.
Ahora sabemos que la HAS es un síndrome causado por el desarreglo de varios de los mecanismos de control de la PA.
Varios fenotipos hipertensivos de la mano con hábitos de vida malsanos, explican la aparición y desarrollo de la enfermedad. No sabemos todo acerca del origen de la HAS, pero tenemos un panorama cada vez más amplio de su génesis y de su comportamiento.
Para mayor complejidad, la HAS no causa síntomas, lo que motivó que se le pusiera el mote de “asesina silenciosa”.
No se sabe a quién diantres se le ocurrió, pero en las escuelas de medicina de este país, todavía se enseña un inexistente “síndrome vásculo-espasmódico”,2 que engloba una constelación de síntomas como cefalea, mareo, acúfenos, fosfenos, hemorragia subconjuntival y epistaxis, entre otros, que en la mente de muchos médicos y en el imaginario popular son atribuibles a la HAS.
Muchos estudios han demostrado que esos síntomas son inespecíficos y que los sufren en idénticas proporciones los pacientes con HAS y los individuos con PA normal.3
Por desgracia, hemos trasladado al vulgo la falsa creencia de que la cefalea, por ejemplo, es uno de los síntomas frecuentes de la HAS.
Basados en esa falsa percepción, muchos pacientes suspenden la medicación antihipertensiva cuando dejan de sufrir la cefalea, suponiéndose curados o cambian de médico debido a que el tratamiento antihipertensivo no le suprimió tal molestia.
La ley de las mitades, enunciada a la mitad del siglo pasado, establecía que sólo la mitad de los pacientes hipertensos se sabían afectados por la enfermedad.4
Por razones más complejas, de la mitad de los se saben hipertensos, sólo la mitad recibe tratamiento y también, debido a una serie de complicados factores, de los tratados, sólo la mitad se controlan.4
De suerte que, al final del día, no importa si a la mano tenemos un poderoso armamento de fármacos antihipertensivos, en cualquier forma sólo una minoría de pacientes recibe plenamente el beneficio de la terapia farmacológica.
Con el tiempo, en algunos países desarrollados, las cosas han cambiado para bien, hasta llegar a lo que ahora llaman la ley de los tercios,5 pues sólo un tercio de los hipertensos desconoce que porta la enfermedad y un tercio de los tratados no se controla. En México, los datos de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 20126) revelan resultados fantasiosos.
Según los responsables de la publicación, de los 22.4 millones de pacientes con HAS que debe haber en el país, sólo el 50% sabe que sufre la enfermedad; de ellos, el 73% reciben tratamiento y el 69% de los tratados están controlados.
Estos números no los tiene el más desarrollado de los países en el mundo. Desgraciadamente, otras fuentes de información muestran un panorama muy distinto: desde el 5% de pacientes controlados informados en la ENSA 2000,7 hasta el 20% en la población del ISSSTE observada en el Estudio Lindavista,8 las proporciones de conocimiento, tratamiento y control muestran un lamentable estado cercano al desastre.
Se puede entender que el diagnóstico inicial se dificulte por la naturaleza asintomática de la enfermedad. De ahí la necesidad de concienciar a los médicos, particularmente a los de primer y segundo contacto, para que proactivamente se detecten los casos de HAS.
Cualquier consulta, del tipo que sea y por la razón que sea, es la oportunidad de desenmascarar a la asesina antes de que aseste uno de sus golpes fulminantes.
En ese sentido, las campañas de detección también son una fuente de identificación masiva. Cuesta más trabajo comprender por qué no son tratados los pacientes a quienes ya se les ha detectado la enfermedad.
Para sonrojo de nuestra profesión, muchas veces somos nosotros los que retrasamos el tratamiento, pensando que el ascenso de las cifras de PA se debe a un estado intercurrente de ansiedad o estrés, o que las cifras marginales de PA elevadas no ameritan tratamiento farmacológico.
Algunos privilegian el uso de las medidas no farmacológicas (pérdida de peso, reducción del consumo de alcohol y sal, el ejercicio dinámico, etc.), aunque lo cierto es que su indudable valor antihipertensivo (particularmente la pérdida de peso) se ve anulado por el poco apego crónico de la mayor parte de los pacientes.
Es cierto también que numerosos pacientes abandonan el tratamiento por razones baladíes, por miedo irracional a los medicamentos, por los efectos secundarios de algunos de ellos o por razones económicas.
Y el hecho de que sólo una fracción de los pacientes tratados alcancen las metas terapéuticas (cifras de PA <140/90 mmHg) demuestra que tanto en las instituciones como en los consultorios privados, en muchas ocasiones, no se usan los medicamentos correctos, a las dosis apropiadas. Una fracción muy menor de los pacientes tratados en las clínicas de medicina familiar, en nuestras grandes instituciones de seguridad social, es sometida a tratamientos combinados de dos o tres fármacos.
La inercia terapéutica,9 ese curioso fenómeno caracterizado porque el mismo médico, ante el mismo paciente, repite una y otra vez el mismo tratamiento, sin modificarlo, pese a no lograr el control hipertensivo, recuerda la célebre frase de Albert Einstein: “Locura es hacer siempre lo mismo y esperar resultados diferentes”. Y todo lo anterior tiene una importancia crucial, porque el tratamiento antihipertensivo logra reducir sustancialmente el riesgo de los pacientes y la frecuencia de las complicaciones vasculares y parenquimatosas.
A diferencia del díctum aplicado al colesterol (“mientras más bajo, mejor”), con la HAS, el aserto es: “mientras más pronto se alcancen las metas, mejor”.
De suerte que la asesina silenciosa tiene cómplices (algunos médicos, el sistema nacional de salud, el mismo paciente) que aunque sean involuntarios son sumamente eficaces para ayudarla a lograr la muerte o la discapacidad de los pacientes con HAS.
¿Qué podemos hacer para abatir la elevada cuota de muertes, sufrimientos y pérdidas económicas atribuibles a la enfermedad hipertensiva?
Hay muchas tareas pendientes, que sólo enlistamos, pues su discusión llevaría volúmenes enteros:
1) Impartir en las escuelas de medicina y enfermería, cursos completos sobre HAS.
2) Llevar la misma información a los jóvenes pasantes y a los internos de pregrado.
3) Hacer de la HAS un tema toral en las residencias de medicina interna, cardiología y nefrología.
4) Continuar con la educación médica continua, con la invaluable ayuda de la industria farmacéutica.
5) Exigirle al IMSS, al ISSSTE, a la Ssa y a todos los sistemas asistenciales públicos o privados, que se capacite a los médicos de primer contacto en el tema de la HAS, junto con la diabetes mellitus, la obesidad, el síndrome metabólico y las dislipidemias, entre otros asuntos importantes.
6) Implementar campañas de detección en todo el país.
7) Que las instituciones de salud adquieran fármacos antihipertensivos que realmente sean genéricos y no similares.
8) Implementar campañas de educación e información dedicadas al público, a través de los medios masivos de comunicación.
9) Disminuir el consumo de sal, sobre todo reduciendo el sodio en los alimentos procesados, principal fuente de ingestión de este elemento.
10) Combatir la obesidad y el sobrepeso, dado que son unos de los causales más frecuentes de HAS.
La HAS seguirá con nosotros, mientras exista la vida civilizada. Inclusive aumentará su prevalencia en la medida en que se haga más añosa la población. Pero si la detectamos a tiempo y la tratamos en forma adecuada, podemos desarmar a la asesina silenciosa, o por lo menos postergar por décadas su traicionero golpe mortal.
Referencias
- Bruenn HG. Clinical notes on the illness and death of President Franklin D. Roosevelt. Ann Int Med 1970;72:579–659
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- Fasce H E, Flores O M, Fasce V F. Prevalencia de síntomas habitualmente asociados a la hipertensión arterial en población normotensa e hipertensa. Rev Méd Chile 2002;130:160-166
- Smith WC, Lee AJ, Crombie IK, Tunstall-Pedoe H. Control of blood pressure in Scotland: the rule of halves. Br Med J;1990;300:981-983
- Lindblad U, Ek J, Eckner J, Larsson C, Shan G, Rastam L. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension: Rule of thirds in the Skaraborg project. Scand J Prim Health Care;2012;30:88–94
- Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2012 http://ensanut.insp.mx/informes/ENSANUT2012ResultadosNacionales.pdf (visitado el 5 de junio de 2106.)
- Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C, Cravioto P, et al. Encuesta Nacional de Salud 2000 Tomo 2. La salud de los adultos. Cuernavaca, Morelos, México. Instituto Nacional de Salud Pública. 2003.
- Meaney A, Ceballos-Reyes G, Gutiérrez-Salmean G, Samaniego-Méndez V, Vela-Huerta A, Alcocer L, et al. Cardiovascular risk factors in a Mexican middle-class urban population. The Lindavista Study. Baseline data. Arch Cardiol Mex 2013;83:249-256
- Nesbitt SD. Overcoming therapeutic inertia in patients with hypertension. Postgrad Med 2010;122:118-124
