DR. GERARDO T. LÓPEZ PÉREZ
Alergólogo, infectólogo pediatra.
Director de Asistencia Pediátrica Integral.
Jefe del Servicio de Alergia del Instituto Nacional de Pediatría
LA TOS
VÍAS NEURALES DEL REFLEJO DE LA TOS: Consta de dos vías, la aferente y la eferente. La vía aferente está integrada por receptores provenientes de los nervios trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior y vago. Son más abundantes en la laringe y tráquea y van disminuyendo a medida que desciende la vía respiratoria. Son inapreciables en las divisiones bronquiales distales. Los receptores superiores (laringe y tráquea) responden de manera más eficiente al estímulo mecánico, los distales principalmente a estímulos químicos. La vía eferente comprende el nervio laríngeo y los nervios espinales.
REFLEJO DE LA TOS: Inicia con una inspiración profunda que sigue al cierre de la glotis; el diafragma se relaja y contrae frente a la glotis cerrada, generando una fuerte presión positiva dentro del tórax y de las vías respiratorias que dan lugar a un estrechamiento de la tráquea. Al abrirse la glotis, se dan flujos de aire a través de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del sonido; estos cooperan con la expulsión de moco y cuerpos extraños.
RESUMEN
Se hace una revisión sobre las características farmacológicas que fundamentan el empleo de la combinación de ambroxol y loratadina para tratar afecciones del tracto respiratorio de origen infeccioso y alérgico, haciendo hincapié en las propiedades antiinflamatorias de cada uno de estos componentes.
PALABRAS CLAVE: infección respiratoria aguda, alergia respiratoria, tos aguda
ABSTRACT
A review is made of the pharmacological characteristics that support the use of the association of ambroxol and loratadine to treat diseases of the respiratory tract of infectious and allergic origin, emphasizing the anti-inflammatory properties of each of these components.
KEY WORDS: acute respiratory infection, respiratory allergy, acute cough
INTRODUCCIÓN
La tos aguda es responsable de más del 50% de las consultas otorgadas en los consultorios de primer nivel de atención. Las principales causas de ella son el resfriado común y la bronquitis aguda.
El resfriado común se define como una infección respiratoria aguda (IRA) de origen viral manifestada por odinofagia, estornudos, escalofríos, secreción y obstrucción nasal, tos y malestar general. La bronquitis aguda es un término clínico que implica inflamación de las grandes vías respiratorias que se caracteriza por tos sin neumonía.
La tos aguda en adulto suele durar un tiempo de 14 días. En los niños, sin embargo, la tos aguda puede durar un promedio de 25 días. Pero si lo hace por más de 3 semanas, se le denomina crónica.
La bronquitis aguda es causada por virus (50% de infección por rinovirus). En las infecciones virales del tracto respiratorio, la tos aparece solo en el día 2 o 3, pero desde el día 4 se convierte en el síntoma más molesto. Por otro lado, la producción de moco en los resfriados comunes surge en las primeras 48 a 72 horas.
CARACTERÍSTICAS DE LA TOS
Las características de la tos pueden sugerir la localización anatómica facilitando el diagnóstico y tratamiento.
PERRUNA, DE FOCA O ESPÁSTICA: Aparece por afectación de la epiglotis y la laringe. Se puede acompañar de disfonía y en ocasiones de estridor o dificultad respiratoria.
FUERTE Y ÁSPERA: Asociada con afectación traqueal; se acompaña de roncus inspiratorios y espiratorios.
CON SIBILANCIAS: ocurre en el broncoespasmo agudo de asma o bronquitis Acompañada de fenómenos crepitantes con o sin fiebre: afectación de la vía aérea inferior (neumonitis, neumonía, etc.).
TRATAMIENTO DE LA TOS
Se cuenta para el tratamiento sintomático, con antitusígenos, mucolíticos y expectorantes. De entrada se ha sugerido que la tos útil (productiva, que expectora) no se trata, dado que por sí misma elimina el moco. En la tos inútil, la administración de un antitusígeno puede ser de utilidad como tratamiento sintomático, recordando que en los niños es difícil de precisar si la tos es útil o no.
Los antitusígenos se pueden agrupar como de acción central o de acción periférica. Los de acción central aumentan el umbral para la estimulación del centro de la tos. En este grupo destacan opiáceos como codeína o noscapina (con efecto narcótico) y dextrometorfano (no narcótico), además de antihistamínicos como difenhidramina o cloperastina. Y de acción periférica que disminuyen la irritación local en el tracto respiratorio, suprimiendo la tos por anestesia de los receptores. En los que figuran: bromuro de ipratropio (anticoliérgico) y lidocaína (anestésico local)
Se debe destacar que los antihistamínicos como difenhidramina que actúa más como depresor central que como antihistamínico, tiene efecto sedante y anticolinérgico (espesa el moco y las secreciones).
Sin embargo la utilidad de otros como la Loratadina resulta muy importante. Ocurriendo que la asociación con otro antitusígeno como ambroxol puede ser favorecedor.
PROPIEDAD ANTIINFLAMATORIA DE LORATADINA
Loratadina es una piperidina de estructura similar a azatadina, de la que difiere por un radical éster carboxietil que limita su distribución en el sistema nervioso central (SNC).
Es también un profármaco, que se metaboliza por el sistema CYP3A4 (en su mayor parte) en el metabolito activo descarboetoxiloratadina (DCL) Tiene una vida media de 8 a 11 horas y el metabolito DCL de 17 a 23 horas. A las dosis recomendadas no causa sedación ni tiene efectos cardiovasculares. Loratadina no produce cambios significativos en el intervalo QTc48,49, ya que no es un potente bloqueador de canales del potasio.
Además de su mecanismo de acción como agonistas inversos de los receptores H1, el principal efecto de los antihistamínicos se relaciona con el bloqueo de los receptores H1, mediando su acción antialérgica. Investigaciones posteriores encontraron que los antihistamínicos H1 de segunda generación también tienen un efecto antiinflamatorio al disminuir tanto el número de células inflamatorias reclutadas en el tejido como la expresión de CAM.
Los antihistamínicos H1 redujeron significativamente los niveles plasmáticos de ICAM-1 y E-selectina, pero no de VCAM-1 en comparación con los valores basales. Asimismo, estudios in vitro han demostrado que la actividad de la NO sintasa puede ser regulada negativamente por la terapia antihistamínica H1.
Loratadina y su metabolito descarboetoxiloratadina inhiben la liberación de triptasa y alfa2- macroglobulina16, interleucina 6 (IL-6) e IL-817, leucotrienos y prostaglandina D2 (PGD2)18 y la expresión de ICAM-1 y de antígenos HLA-II en la superficie de las células epiteliales.
Se conoce que ICAM-1 es el receptor usado por el 90% de los rinovirus para adherirse a la célula epitelial e infectarla. Su mayor expresión en la inflamación alérgica puede predisponer al individuo a mayores tasas de infección por rinovirus, lo cual conduce a una mayor expresión de ICAM-1 y a un mayor infiltrado inflamatorio, de tal manera que se ha propuesto usar a los antihistamínicos para antagonizar el proceso infeccioso. Los mucolíticos y expectorantes son modificadores de las características fisicoquímicas de la secreción bronquial, cuyo objetivo es facilitar que su expectoración sea más eficaz y cómoda.
Se clasifican en: derivados tiólicos (acetilcisteína, carbocisteína), derivados de la vasicina (bromhexina, ambroxol) y otros. Los expectorantes estimulan mecanismos de expulsión del moco porque aumentan el movimiento ciliar, el reflejo tusígeno o el volumen hídrico. La mayor parte de estos medicamentos ha sido retirada.
AMBROXOL
Es el metabolito de la bromhexina. Actúa in vitro por despolimerización de sialomucinas, con reducción de la viscosidad. Los efectos in vivo son inconstantes.
MECANISMOS DE ACCIÓN
El principal mecanismo de acción es la estimulación de la síntesis de factor surfactante, que le da propiedades mucocinéticas y secretagogas efectivas. Se acumula en los cuerpos lamelares o lisosomas secretores de los neumocitos tipo II que almacenan factor surfactante, donde afecta a la homeostasis de los iones de hidrógeno y calcio. Conduce a cambios en el ensamblaje nanoestructural de las capas de este factor y da como resultado la síntesis y liberación de surfactante por los neumocitos de tipo II.
El factor surfactante reduce la tensión superficial en los alvéolos, evitando su colapso; disminuye la viscosidad de la mucosa mediante la despolimerización de las fibras ácidas de polisacárido en la secreción bronquial y la estimulación de la producción de polisacáridos neutros por las células glandulares. Por ello, que ayuda a eliminar la tos al separar las capas periciliares y de gel del moco de las vías respiratorias y reducir la adherencia del moco al epitelio de las vías respiratorias, aumentando con esto, el aclaramiento mucociliar por acelerar la frecuencia de los latidos ciliares (fig. 1).
Otras propiedades atribuibles a ambroxol son efectos antioxidantes a través de la eliminación directa y protección de las especies reactivas del oxígeno, propiedades antiinflamatorias al inhibir la secreción de mediadores proinflamatorios por parte de los leucocitos y propiedades anestésicas locales a través de la inhibición de los canales neuronales de sodio, produciendo un posible efecto antitusivo. Tiene un efecto protector contra las infecciones virales y bacterianas de las vías respiratorias al aumentar la concentración de antibióticos en los pulmones cuando se administra de forma concomitante. Esto puede ser al momento de expulsarse el factor surfactante de los neumocitos e inducida por ambroxol, ocurre una propagación más eficiente por el epitelio de las vías respiratorias (fig. 2).
FARMACOCINÉTICA
Ambroxol tiene una biodisponibilidad del 79% cuando se administra por vía oral. Se metaboliza en el hígado por el citocromo P450 3A4 y tiene una vida media de eliminación terminal de aproximadamente 10 horas, con un aclaramiento total de 660 mL/min.
En la distribución de la sangre a los tejidos, la concentración más alta de ambroxol se encuentra en los pulmones; en el tejido pulmonar humano se ha detectado ambroxol en concentraciones de 15 a 20 veces superiores a las de la sangre. Además, no se ha demostrado que la edad y el sexo afecten a la farmacocinética de ambroxol en un grado clínicamente relevante, por lo que no está indicado el ajuste de la dosis. La dosis oral en ambroxol es de 30 mg/8 horas.
SEGURIDAD
La experiencia surgida a partir de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales sugiere que ambroxol es un tratamiento seguro y bien tolerado de las enfermedades respiratorias con un perfil beneficio-riesgo favorable y bien equilibrado. Todos los eventos adversos informados fueron leves y autolimitados.
CONCLUSIONES
Por lo anteriormente expuesto es evidente que la combinación de loratadina y ambroxol resulta benéfica para el paciente que cursa con un proceso agudo de tipo infeccioso o alérgico que esté condicionando inflamación y se traduce clínicamente con las manifestaciones de congestión, rinorrea y tos. Así, al conocer los mecanismos de acción, resulta evidentemente útil su justificación en la prescripción en la práctica médica cotidiana.
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