Resumen
Las fístulas enterovesicales (FEV) son una comunicación anormal entre la vejiga y el intestino, usualmente el colon sigmoides.
Su diagnóstico es difícil; la clínica es la base para realizar una búsqueda de gabinete adecuada. Ocurren entre la sexta y séptima década de la vida y afectan en su mayoría a los varones, en una relación 3:1. Son una rara complicación de enfermedades inflamatorias o neoplasias y traumatismos o lesiones iatrógenas. Habitualmente los pacientes presentan síntomas urinarios: neumaturia y fecaluria son los más comunes (50-90%), flujo de orina al recto (15%), disuria, infecciones persistentes del tracto urinario debido a Escherichia coli, bacterias coliformes, crecimiento mixto o enterococos. El diagnóstico de las FEV puede ser un reto, y con frecuencia los pacientes son monitorizados durante meses antes de que la condición sea reconocida y tratada con eficacia. El manejo de las FEV se puede dividir en tres fases: diagnóstico y estudio, la estabilización del paciente y el tratamiento, que puede ser conservador o quirúrgico.
Palabras clave:fístulas enterovesicales, neumaturia, fecaluria, infecciones urinarias.
Por: Gavin Carrión Crespo, Orlando José Hernández-Martínez y Óscar Porras-Escorcia.
Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México.
Summary
Enterovesical fistulas (EVF) are abnormal communication between the bladder and bowel, usually the sigmoid colon. Its diagnosis is difficult; the clinic is the basis for a search of suitable cabinet. Occur between the sixth and seventh decade of life and affects mostly males, in a ratio of 3: 1. They are a rare complication of inflammatory diseases or tumors and trauma or iatrogenic injury. Usually patients have urinary symptoms: fecaluria and pneumaturia are the most common (50-90%), urine flow rectum (15%), dysuria, persistent urinary tract infections due to Escherichia coli, coliform bacteria, enterococci or mixed growth. The diagnosis of FEV can be challenging, and often patients are monitored for months before the condition is recognized and treated effectively. The management of FEV can be divided into three phases: diagnosis and study, patient stabilization and treatment, which may be conservative or surgical.
Keywords:enterovesical fistulas, pneumaturia, fecaluria, urinary tract infections
Las fístulas enterovesicales (FEV) son una comunicación anormal entre la vejiga y el intestino, usualmente el colon sigmoides, causada por varios procesos inflamatorios, neoplásicos, traumáticos y iatrógenos.1-4
Pueden ser divididas dependiendo del segmento involucrado en: colovesical (la forma más común y que usualmente comunica el colon sigmoides y el domo de la vejiga), rectovesical, ileovesical y apendicovesical (esta última representa menos del 5% de los casos).2Esta condición fue descrita por primera vez por Rufus de Efeso en el año 200 d. C.,2después por Cripps en 1888 junto con su relación con la enfermedad diverticular.1,2Otras enfermedades, como el cáncer de colon, cáncer de vejiga, enfermedad de Crohn, radiación o rotura del apéndice, también son conocidas como causales.2Por lo general son de difícil diagnóstico, siendo la clínica la base para realizar una búsqueda de gabinete adecuada. Ocurren entre la sexta y séptima década de la vida2y afectan en su mayoría a los varones, mostrando una relación 3:12debido a la interposición del útero entre el colon sigmoides y la vejiga en las mujeres. El antecedente de histerectomía se relaciona con la presencia de FEV.2
Etiología de la fístula enterovesical
Las FEV son una rara complicación de enfermedades inflamatorias o neoplasias y traumatismos o lesiones iatrógenas. Se estima que el diagnóstico de FEV se da en 1 por cada 3,000 admisiones hospitalarias.2
La FEV ocurre con más frecuencia en el escenario de una enfermedad inflamatoria intestinal, la diverticulitis es la etiologíamas común,1,2,4siendo causal del 50-70% de los casos2formando, por lo general, una fístula colovesical, reportando un riesgo relativo aproximado de 1-4% relacionado con esta etiología.2El mecanismo fisiopatológico es la extensión directa de la ruptura de un divertículo, o la erosión de un absceso peridiverticular en la vejiga, generando un flemón y absceso.2
El cáncer de colon es la segunda causa más común con una frecuencia reportada del 12-27% (con predominio de cáncer de recto-sigmoides).4Una fístula secundaria a carcinoma vesical primario es extremadamente rara (sólo el 0.5% de los carcinomas generan FEV). El tipo histológico más frecuente de cáncer de vejiga que conduce a FEV es el carcinoma de células transicionales, mientras que la presencia de carcinoma primario de células escamosas es muy raro.1Así mismo, el cáncer de origen ginecológico y la enfermedad de Crohn. Entre las causas menos comunes de reparaciones se encuentran: hernia inguinal abierta y laparoscópica, otros procedimientos quirúrgicos laparoscópicos y abiertos, enfermedades gastrointestinales y urológicas benignas.3
La enfermedad de Crohn genera alrededor del 10% de los casos de FEV y es la causa más común de fístula ileovesical con una incidencia del 2-5%, las causas inflamatorias menos comunes abarcan: apendicitis, divertículo de Meckel, coccidioidomicosis, actinomicosis pélvica, tuberculosis y sífilis.2
Además, la FEV es una rara pero severa complicación de radiación pélvica y puede ocurrir años después de la radiación, incluso en la ausencia de recurrencia del tumor. El trauma abdominal, con más frecuencia el trauma penetrante del abdomen, como heridas por armas de fuego, puede resultar en la formación de fístulas. Otras causas traumáticas raras incluyen cuerpos extraños en órganos pélvicos (catéteres en vejiga, huesos de pollo o pescado en el intestino) y peritoneo (litos en cavidad después de una colecistectomía).1
Presentación clínica
De manera habitual,los pacientes presentan síntomas urinarios: neumaturia y fecaluria (es patognomónico)son los más comunes (50-90%), flujo de orina al recto (15%), disuria, infecciones persistentes del tracto urinario debido a Escherichia coli, bacterias coliformes, crecimiento mixto o enterococos en el 70 a 80% de los pacientes. Más del 75% de los pacientes afectados describen estas características patognomónicas.1, 2, 5, 6La neumaturia ocurre sobre todo en pacientes con enfermedad inflamatoria en comparación con aquellos con cáncer que se produce en aproximadamente 60% de los pacientes, sin embargo es un síntoma inespecífico, por lo que se deben excluir otras causas como: la instrumentación reciente de vejiga, cistitis enfisematosa y las infecciones del tracto urinario raras causadas por organismos formadores de gas (tales como cepas de E. coli, especies de Pseudomonasy la fermentación por la levadura en orina diabética).1,2,5
Otros síntomas menos específicos, como frecuencia urinaria, hematuria, alteraciones del hábito intestinal, hematoquezia, diarrea, dolor abdominal, orquitis o una combinación de éstos, pueden ser la presentación inicialy dar lugar a un retraso en el diagnóstico.1
El síndrome que predomina en la FEV se caracteriza por dolor suprapúbico, polaquiuria, disuria y tenesmo. Los signos físicos incluyen orina maloliente y detritos en la orina, así como fiebre comúnmente menos reportado.1,2La presentación de esta patología como un cuadro de sepsis abdominal es rara, y se produce en pacientes con obstrucción de la salida urinaria. Se han reportado algunos casos de acidosis metabólica potencialmente mortal como complicación atribuible a FEV.1
Diagnóstico
El diagnóstico de las FEV puede ser un reto, y con frecuencia los pacientes son monitorizados durante meses antes de que la condición sea reconocida y tratada con eficacia. La clave para el diagnóstico de FEV es siempre estar consciente de que puede existir.
Estudios de laboratorio
El análisis de orina y el cultivo de orina no dan ninguna pista específica, pero son positivos en más del 85% de los casos; por lo general, el análisis de orina muestra un campo lleno de leucocitos y revela la presencia de microorganismos intestinales y detritos. El cultivo de orina por lo general muestra flora fecal mixta; E. colies el organismo predominante.
La centrifugación de una muestra de orina puede ser positivo para los desechos fecales/vegetales en cuestión. Por tanto, la citología de orina puede revelar fibras de músculo liso derivadas del tracto gastrointestinal. La prueba de carbón vía oral es hasta 100% sensible para la presencia de una fístula, aunque no proporciona ninguna información sobre su ubicación o naturaleza. Las ventajas del carbón activado es que es barato y se puede administrar al paciente en cama o de forma ambulatoria, con recolección de orina en casa y reexaminación a las 24 h. Una prueba positiva se define como la presencia de orina ennegrecida dentro de las 24 h posteriores a su ingestión.1
La prueba de semilla de amapola implica la ingesta oral de 50 mg de semillas de amapola mezcladas en bebidas o yogur. Dado que las semillas permanecen en gran parte sin ser digeridas a través del tracto gastrointestinal, éstas pueden aparecer en la orina dentro de las 48 horas siguientes a la ingesta, lo que se considera que es una prueba confirmatoria positiva para FEV. Con respecto a la sensibilidad de la prueba de semilla de amapola, la TC y la cistografía nuclear, la prueba de semillas de amapola arrojó una tasa de detección del 100%, mientras que la TC y cistografía nuclear han dado como resultado tasas de 70 y 80%, respectivamente. La prueba de semillas de amapola es barata y fácil de realizar; sin embargo, proporciona poco detalle en cuanto a la ubicación y el tipo de fístula que el paciente presenta.1,2,5,6
Exámenes radiográficos
La radiografía simple de abdomen no es útil por lo general, aunque cuando se toma con el paciente de pie puede mostrar el nivel de fluido de aire dentro de la vejiga. Del mismo modo, la urografía intravenosa no logra demostrar la fístula, a menos que el paciente tenga obstrucción de la salida de la orina grave. Los enemas de bario (BE) tienen un papel limitado en el diagnóstico de FEV debido a una baja sensibilidad de aproximadamente el 30%; sin embargo, puede ser útil para diferenciar la enfermedad diverticular de cáncer de colon como una causa de FEV.
Ultrasonografía
La ecografía (USG) puede ser útil para el diagnóstico de las fístulas colovesicales. En algunos casos, la fístula se identifica con facilidad sin maniobras adicionales necesarias. Su tasa de detección en las pequeñas series alcanzó el 100%. El rendimiento del examen ecográfico transabdominal de la sospecha de fístula puede ser realzado por el uso de la compresión abdominal, que revela un ecogénico “signo del pico” que conecta el lumen peristáltico del intestino y la vejiga urinaria. Las ecografías anorrectal, transrectal y transvaginal pueden ayudar a identificar un trayecto fistuloso, así como su relación con las estructuras anatómicas adyacentes.2
Colonoscopia y cistoscopia
Tienen un papel limitado en el diagnóstico debido a la mala sensibilidad, pero son útiles para aclarar su anatomía excluyendo estenosis y malignidad.2,7La endoscopia de vejiga demuestra con frecuencia condiciones anormalmente inespecíficas, como el edema bulloso sugerente de una fístula, así como mucosa papilomatosa hiperplásica que rodea una fístula a medida que madura, pero sin evidencia de una fístula obvia.5,2
La tomografía computarizada es la técnica de imagen de diagnóstico preferido debido a su alta sensibilidad (más del 90%). Las fístulas pueden ser demostradas por el gas o el contraste en la vejiga, o en la pared de la vejiga y engrosamiento colónico local.2,7Más importante aún, la TC proporciona información adicional esencial sobre las estructuras anatómicas adyacentes. Por otra parte, la enfermedad subyacente de fístula colovesical es en la mayoría de los casos un proceso extraluminal y la TC es una modalidad ideal para detectar complicaciones pericólicas de la enfermedad diverticular. Los datos de la TC, que son indicativos de la fístula enterovesical incluyen (I) aire en la vejiga, (II) medio de contraste oral en la vejiga en contraste realzado en exploraciones no intravenosas, (III) la presencia de divertículos del colon, y (IV) engrosamiento de la pared de la vejiga adyacente a un asa intestinal engrosada. En comparación con la TC axial convencional, la TC en tres dimensiones proporciona una mejor visualización de la relación anatómica de la vejiga y FEV a las estructuras adyacentes, la mayoría de tomógrafos modernos pueden adquirir un volumen de datos en bruto que permiten casi de inmediato una reconstrucción en tres planos y sin costo adicional.2
También tiene excelente resolución intrínseca de tejido blando junto con su capacidad de mostrar imágenes en múltiples planos. La IRM permite la representación precisa del trayecto fistuloso, sin necesidad de la opacificación directa que se requiere en la TC. Su uso en fístulas colovesicales está bien establecida y su sensibilidad y especificidad puede llegar hasta el 100%. La aparición de una fístula en IRM depende de si se llena con fluido, aire o una combinación de ambos. Por lo tanto, el uso de secuencias combinadas es ideal.2Los datos de la IRM que sugieren una FEV incluyen extensiones tubulares de alta señal en T2 y la interrupción focal de la capa muscular de la pared de la vejiga.5Una de las desventajas sería su costo y su accesibilidad.
Manejo
El manejo de FEV se puede dividir en tres fases: diagnóstico y estudio, la estabilización del paciente y el tratamiento. Los principales objetivos de la segunda fase son la corrección de las anomalías de la pérdida de electrólitos y fluidos, y el control temprano de focos infecciosos, ya que el desarrollo de la sepsis relacionada con FEV puede ser catastrófico.1
Manejo conservador
El tratamiento no quirúrgico de la FEV puede ser una opción en pacientes no tóxicos, o muy poco sintomáticos con origen FEV no maligno, en particular en aquellos con enfermedad de Crohn.
Un ensayo reporta que el reposo intestinal y el tratamiento médico, incluyendo nutrición parenteral total, antibióticos, esteroides, fármacos inmunomoduladores y drenaje con sonda uretral, pueden estar justificados. En los pacientes con fístula colovesical el tratamiento conservador se relaciona con la misma mortalidad específica igual que el tratamiento quirúrgico.2
El tratamiento no quirúrgico de FEV se reserva generalmente para pacientes no aptos para la intervención mayor o con amplio proceso neoplásico no resecable.2En una serie de 90 pacientes con fístula colovesical, 18 no fueron operados. A un año, el seguimiento reveló siete decesos y dos de éstos fueron directamente atribuibles a infecciones ascendentes del tracto urinario.1Se reporta que el cierre espontáneo de la FEV ocurre hasta en el 2% de los pacientes, y hasta tres de cada cuatro pacientes pueden tener complicaciones sépticas. La presencia de FEV debe ser considerada una indicación para cirugía en todos los pacientes que cumplen con estas condiciones.1
Manejo quirúrgico
El abordaje mediante cirugía abierta, endoscópica y laparoscópica, todo ha sido utilizado en el cierre quirúrgico de FEV. El cierre de una FEV en perforaciones iatrogénicas <1 cm es una valiosa opción de tratamiento mínimamente invasivo. En los casos de búsqueda, la reparación de la perforación se puede lograr utilizando el dispositivo TriClip[55]. El tratamiento endoscópico de FEV debido a cáncer colorrectal está por lo general relacionado con estenosis del intestino y requiere el uso de stents metálicos autoexpandibles cubiertos. Esta técnica permite la aplicación del stent dentro de la estenosis del segmento intestinal, incluso en presencia neoplásica, tejido frágil, sin más estrechamiento de su luz. Sin embargo, este método está contraindicado en el manejo de FEV causada por diverticulitis. La colocación de un stent se relaciona con un alto riesgo de perforación de colon.2
La intervención quirúrgica de la FEV depende de la patología subyacente, del sitio de la lesión en el intestino y del estado preoperatorio del paciente. Los abordajes tanto abierto como laparoscópico se han utilizado para el tratamiento de fístula enterovesical. El objetivo de la intervención es resecar y reanastomosar el segmento del intestino infractor y cerrar la vejiga. El tratamiento puede ser en procedimientos de una sola etapa o en etapas múltiples. Lo anterior involucra la resección y anastomosis primaria sin realización de colostomía protectora, la resección y anastomosis primaria con colostomía y/o procedimiento de Hartmann se realizan (como procedimiento en dos etapas) con el cierre posterior de la estoma (con enfoque en tres etapas). Los procedimientos por etapas se han indicado en pacientes con contaminación fecal alta y gran absceso pélvico o en la intervención de personas con estados de malignidad avanzada o cambios por radiación.2
En cirugía abierta, la resección anterior, colectomía parcial y el procedimiento de Hartmann se realizaron en la mayoría de los pacientes (87%) con enfermedades benignas sin recurrencia de la fístula y sin mortalidad dentro de los tres meses siguientes a la cirugía.3
El procedimiento de Hartmann se realiza con mayor frecuencia en pacientes con fístula colovesical benigna que en los pacientes con fístula colovesical maligna (22% frente a 6%), y principalmente se realiza en pacientes en situaciones de emergencia o con afecciones inflamatorias y para reducir el tiempo quirúrgico de los pacientes de alto riesgo, con la intención de revertir en una etapa posterior; sin embargo, en la mayoría de los pacientes (88%) no pudo haber reversión ya sea debido a un mayor riesgo quirúrgico, la preferencia del paciente a vivir con un estoma o la preferencia del cirujano no reintervenir debido a cirugías anteriores complicadas. Por lo tanto, se ha informado con anterioridad de una baja tasa de inversión de la intervención de Hartmann.3
Existe un consenso limitado sobre el manejo de la reparación de la vejiga en la fístula colovesical. Diversas técnicas se han descrito, incluyendo el pinch off seguido de técnica de cierre simple; uso de un parche de omento para cerrar el defecto de la vejiga; o cuña, resección de la zona afectada con el cierre de la vejiga utilizando suturas o el parche de epiplón. La descompresión simple con sonda permanente sólo puede ser suficiente para pequeños defectos. Lynn et al encontró que el riesgo de recurrencia fue significativamente mayor en reparaciones avanzadas de vejiga, este estudio incluyó fístula colovesical de origen no diverticular. De inicio se recomendó un catéter para permanecer in situ durante 14 días; sin embargo, recientes estudios han demostrado que no hay ninguna diferencia entre el retiro temprano o tardío, y el uso prolongado del catéter se relaciona con mayor riesgo de infección. No hay una clara ventaja de la colocación de sonda uretral.7,8
Una revisión sistemática sugiere que el tratamiento laparoscópico de la fístula colovesical secundaria a enfermedad diverticular sigmoidea complicada es factible y segura; en efecto, resultados perioperatorios laparoscópicos son comparables a los de la cirugía abierta, aunque ensayos más grandes no distinguen los resultados de las fístulas colovesicales de los de las colovaginales y fístulas ileocólicas raras. Por lo tanto, no se puede establecer si la laparoscopia es la mejor estrategia para el tratamiento de la fístula colovesical. Nuestra revisión mostró que el tratamiento laparoscópico de fístula colovesical no está contraindicado necesariamente por adherencias o enfermedad diverticular sigmoidea como antes se había sugerido. Sin embargo, debido a los datos frecuentes de adherencias extensas cercanas o entre la vejiga y las asas intestinales y por la curva de aprendizaje, algunos autores sugieren que el abordaje con laparoscopia total y laparoscopia asistida debe ser realizado sólo por cirujanos expertos. Nuestra revisión muestra que la cirugía laparoscópica asistida es el abordaje que con mayor frecuencia se realiza.8
Como alternativa, la técnica asistida con la mano se llevó a cabo con el fin de preservar el sentido del tacto y propiocepción del cirujano, pero nuestra revisión encontró que sólo pocos cirujanos realizan este abordaje. Según Madre et al, la movilización del mesocolon y división de los vasos tienen que ser ejecutados a través de ambos abordajes: lateral y medial, identificación de la fístula y resección del segmento colónico enfermo. Nuestra revisión destaca el hecho de que la mayoría de los cirujanos ha realizado sigmoidectomía con anastomosis colorrectal inmediata; sólo un estudio informó del tratamiento conservador laparoscópico de la fístula sin resección de colon, incluyendo aislamiento del tracto de la fístula que se recorta con clips Hem-o-lok y se elimina, mientras que la pared de la vejiga se sutura después de un legrado del sitio de la fístula.8
El tratamiento quirúrgico de la fístula enterovesical inducida por la radiación es un reto y en casos severos es imposible identificar un plano claro entre las estructuras anatómicas. Más aun, es más probable que las fístulas inducidas por la radiación recidiven. Por lo tanto, en estos pacientes, un estoma proximal desfuncionalizante puede ser una opción, ya que puede mejorar la calidad de vida. El resultado del manejo de FEV, en la mayoría de los casos, es excelente. La recurrencia posoperatoria de FEV es poco común en los pacientes con FEV de origen benigno y fístulas no inducidas por radiación. Por lo tanto, la persistencia de una fístula después del tratamiento definitivo presumiblemente puede estar relacionado con la malignidad, cuestiones nutricionales, cuerpo extraño no reconocido o factores quirúrgicos.2
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