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Enfermedad hepática grasa no alcohólica

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) conlleva otros padecimientos muy frecuentes en nuestros días, como la obesidad y el síndrome metabólico, que infortunadamente afectan a una gran parte de la población en casi todo el mundo. Muchos especialistas señalan que se tornará en un problema hepático cada vez más común, tanto en los países ricos como en los pobres, aumentando la carga económica y social en una gran parte del orbe. Un 25% de estos casos progresa a cirrosis hepática, con el consecuente aumento en mortalidad por esta causa. El diagnóstico oportuno, que en muchas ocasiones es circunstancial, puede permitir iniciar un tratamiento para detener o retrasar el avance patológico de la EHGNA, con medidas generales en cuanto a dieta y ejercicio y algunas opciones farmacológicas, como aquellas destinadas a manejar la resistencia a la insulina o inducir la pérdida de peso del paciente, con lo cual puede mejorarse el pronóstico a largo plazo.

Palabras clave: enfermedad hepática grasa, cirrosis, resistencia a la insulina, obesidad, síndrome metabólico

Abstract

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) involves other very common diseases in our days, such as obesity and metabolic syndrome, which unfortunately affect a large part of the population in almost the entire world. Many specialists point out that it will become an increasingly common liver problem, both in rich and poor countries, increasing the economic and social burden in a large part of the world. Around 25% of these cases go on to present liver cirrhosis, with the consequent increase in mortality for this cause. A timely diagnosis, which is often incidental, allows to begin treatment directed at stopping or delaying the pathological progression of NAFLD, using general measures in terms of diet and exercise, as well as some pharmacological alternatives (i.e. agents for insuline resistance or to induce weight loss), which can improve the long-term prognosis.

Keywords: fatty liver disease, cirrhosis, insulin resistance, obesity, metabolic syndrome

 

Por: Dr. José F. Rivas Vilchis

División Ciencias Biológicas y de la Salud

Universidad Autónoma Metropolitana

 

Introducción

En 1980, Ludwig, acuñó el término esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) para describir una serie de 20 pacientes sin antecedente de ingesta de alcohol, con datos bioquímicos e histológicos compatibles con hepatitis alcohólica. Hoy día se reconoce a la esteatohepatitis como parte del espectro de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) y la hepatopatía crónica más prevalente en Estados Unidos y muchas partes del mundo, México incluido.1 Su prevalencia se debe al mismo fenómeno epidémico de obesidad y síndrome metabólico que se ha registrado en muchas partes del orbe. En los próximos años, la EHGNA y la enfermedad hepática alcohólica se convertirán en las causas más prevalentes de hepatopatía crónica en nuestro medio.2

Clínica

La EHGNA puede desarrollar un amplio espectro de manifestaciones clínicas y patológicas, indistinguibles de las que se observan en los pacientes alcohólicos. La EHGNA es secundaria a la acumulación de grasa, principalmente de triglicéridos (TG), en los hepatocitos y los pacientes pueden presentar lesiones de esteatosis hepática simple (EH), esteatosis con inflamación (esteatohepatitis, EHGNA), cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC).3

En términos generales, se considera que la EHGNA es la expresión hepática del síndrome metabólico, el cual está vinculado a enfermedades como diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, obesidad central (de tronco), hiperlipidemia (bajas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad [HDL]/colesterol, hipertrigliceridemia) e hipertensión. Actualmente se registra una epidemia de diabetes y obesidad a nivel mundial. Las cifras del año 2008 mostraron que por lo menos 1.46 mil millones de adultos y 170 millones de niños presentaban sobrepeso u obesidad en todo el mundo. En algunas partes de África, la obesidad afecta más a los niños que la desnutrición. Las cifras siguen aumentando, indicando que la EHGNA se tornará en un problema hepático cada vez más común, tanto en los países ricos como en los pobres, aumentando la carga mundial de las hepatopatías y afectando la salud pública y los costos de la atención sanitaria a nivel mundial. Se estima que HGNA/EHGNA aumentarán un 26% los costos médicos directos e indirectos en un quinquenio.4 

 

Evolución natural

La progresión de esta lesión hepática depende del daño histológico al momento del diagnóstico; así, la EH tiende a permanecer más o menos estable mientras que la EHGNA tiende a evolucionar a cirrosis y CHC. El estándar de oro para el diagnóstico es la biopsia hepática, pero en esta hepatopatía de larga evolución es difícil seguir amplios grupos de población mediante biopsias seriadas.3

En un estudio evolutivo con 132 pacientes durante 10 años de seguimiento se comprobó que el 25% con EHGNA había progresado a cirrosis, falleciendo un 12% en relación con la hepatopatía. Los factores que conllevan un mayor riesgo evolutivo para EHGNA son edad mayor de 40 años, un índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2, una relación AST/ALT superior a 1 y la coexistencia de DM 2 o hiperlipidemia. La mortalidad relacionada con EHGNA depende del estadio de la enfermedad, ya que los pacientes con EH o fibrosis mínima tienen un riesgo muy bajo de fallecimiento a los 10 años; sin embargo, aquellos con lesiones más avanzadas son más proclives a presentar complicaciones, como insuficiencia hepatocelular, hemorragia por rotura de várices, ascitis, síndrome hepatorrenal y CHC. El riesgo de mortalidad es mayor que en los pacientes con cirrosis por otras causas debido a la asociación de la EHGNA con factores metabólicos y de riesgo cardiovascular.3

También se ha descrito una mejoría histológica en algunos pacientes con EHGNA. Cuando el paciente adelgaza, se detecta una disminución de la inflamación e incluso de la fibrosis perisinusoidal, sobre todo si la pérdida de peso es gradual y a la dieta se suma la práctica de ejercicio físico. En ciertos casos se manifiesta una insuficiencia hepática debido a la pérdida rápida de peso, cualquiera que sea el método de adelgazamiento, pero sobre todo en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica.3

La causa exacta de EHGNA sigue sin aclararse y se puede afirmar casi con certeza que no es igual en todos los pacientes. Si bien está íntimamente vinculada a la resistencia a la insulina, la obesidad y el síndrome metabólico, no todos los pacientes que padecen estas afecciones tendrán HGNA/EHGNA, y a la inversa, no todos los pacientes con HGNA/EHGNA sufren de una de estas condiciones. Sin embargo, la EHGNA es una condición potencialmente mortal, que lleva a cirrosis, falla hepática, y CHC.4

Diagnóstico

Entre 48 y 100% de los pacientes con HGNA permanecen asintomáticos, pero algunos pueden referir dolor leve en el cuadrante superior derecho, astenia y adinamia. La exploración física puede ser normal o encontrarse datos de hepatopatía crónica o hipertensión portal, dependiendo del estadio al momento del diagnóstico. Con frecuencia, el paciente con HGNA es diagnosticado a partir del dato incidental de alteraciones en los estudios de laboratorio, por lo general una elevación de 2 a 4 veces el límite superior normal de las concentraciones de ALT y AST, con o sin una relación AST/ALT menor a 1. La fosfatasa alcalina se encuentra ligeramente elevada en 30% de los pacientes, mientras que 25% presenta anticuerpos antinucleares positivos a títulos bajos (menores a 1:320) y entre 20 y 50% presenta concentraciones de ferritina elevadas.1

El primer paso en la evaluación de un paciente en el que se sospecha HGNA es integrar una historia clínica completa, dirigida a identificar niveles de ingesta de alcohol, factores de riesgo para VHC, factores asociados con el desarrollo de HGNA y exposición a agentes hepatotóxicos.1

Exclusión de un consumo excesivo de alcohol

Es un criterio diagnóstico básico, por lo que se debe excluir de forma rigurosa por medio de un interrogatorio exhaustivo y cuidadoso al paciente y, a menudo, a los familiares y amigos. No se podrá establecer el diagnóstico de la EHGNA si el paciente refiere una ingestión alcohólica de > 20 g/día de alcohol en las mujeres y > 30 g/día en los varones. En ocasiones, es importante apoyarse en parámetros analíticos que pueden indicar alcoholismo activo. Actualmente, el parámetro de mayor sensibilidad y especificidad como marcador de alcoholismo crónico es el cociente transferrina desialilada/transferrina total > 1. En casos de difícil comunicación con el paciente o la familia se requiere la determinación de alcoholemia o alcoholuria.3

Exclusión de otras causas de hepatopatía crónica

Deben realizarse todos los estudios necesarios (determinaciones bioquímicas e inmunoserológicas) para excluir otras etiologías como virales, autoinmunitarias, metabólicas o tóxicas.3

Tratamiento de la resistencia a la insulina

Tiazolidinedionas

Metformina

Miméticos de incretinas

Fármacos que inducen la pérdida de peso

Orlistat

Sibutramina

Bloqueadores del receptor canabinoide: rimonabant

Hipolipemiantes: estatinas

Agentes citoprotectores y antioxidantes

Pentoxifilina

Ácido ursodesoxicólico

Tocoferol: vitamina E

N-Acetilcisteína

Betaína

Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II)

Otras opciones terapéuticas en investigación

Antibióticos y probióticos

Agonistas del receptor farnesoide X

Flebotomías y terapia quelante de hierro

Suplementos de Omega 3

Biopsia hepática

Es el estándar de oro para la evaluación de la EHGNA. Clasifica a los pacientes según la intensidad de la esteatosis, grado de inflamación y estadio de fibrosis, y pronostica su evolución hacia la cirrosis. El diagnóstico histológico se realiza por medio del estadiaje semicuantitativo modificado de Brunt, que clasifica la actividad inflamatoria en grados de 0 a 3 y la fibrosis en estadios de 0 a 4.3

El NASH Clinical Research Network desarrolló una nueva escala para la clasificación cuantitativa de la EHGNA, que incluye los siguientes criterios: esteatosis, inflamación lobulillar, balonización hepatocitaria, cuerpos de Mallory y fibrosis. Puede distinguir la EH de la EHGNA y valora la fibrosis en 5 estadios; 0: ausencia de fibrosis, 1: fibrosis perisinusoidal o portal, 2: fibrosis perisinusoidal y portal/periportal, 3: fibrosis septal o en puentes, y 4: cirrosis.3

Se considera un inconveniente de la biopsia hepática el que sea un método invasivo, sujeto a complicaciones y a errores inter e intraobservador. Sin embargo, hoy día se sigue utilizando en la mayoría de las instituciones, ya que a pesar de los avances tecnológicos no existe otro método que establezca una completa correlación entre la clínica, los datos analíticos y la biopsia.3

Manejo

Hasta hoy no existe un tratamiento estandarizado para la EHGNA. Sin embargo, la variedad de pautas terapéuticas y modos de actuación no son opciones excluyentes. En primer lugar debe evitarse el consumo de alcohol, así como los tratamientos con fármacos potencialmente hepatotóxicos.3

Dentro de las opciones no farmacológicas destacan la restricción calórica, que puede por sí misma mejorar las cifras de transaminasas, la resistencia a la insulina y en algunos casos los datos de la biopsia (esteatosis e inflamación lobulillar, sobre todo en los pacientes con fibrosis mínima); la práctica de ejercicio de intensidad mediana, como caminar 30 a 45 min/día a un ritmo continuado, mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa, reduce la secreción de VLDL y apolipoproteína B y previene la esteatosis. Combinando la pérdida de peso mantenida por la dieta hipocalórica con el aumento de la actividad física, se reducen significativamente las enzimas hepáticas en pacientes obesos con EHGNA.3

El tratamiento farmacológico consta de medicamentos destinados a manejar la resistencia a la insulina, aquellos que inducen pérdida de peso, bloqueadores del receptor cannabinoide, hipolipemiantes, citoprotectores y antioxidantes. En el cuadro 1 se presenta una lista resumida de las opciones farmacológicas.3

 

Referencias

  1. Carrillo R, Muciño J. Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica. Conceptos actuales. Rev Fac Med UNAM 2011;54;3:29-45.
  2. Aller R et al. Documento de consenso. Manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica. Gastroenterol Hepatol 2018 https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.12.003
  3. Domínguez VM, González Casas R, Mendoza J, García Buey L, Moreno-Otero R. Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólica. Rev Esp Enferm Dig 2013;105:409-420.
  4. LaBrecque D et al. Enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica. Guías de la Organización Mundial de Gastroenterología 2012.

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