Diuréticos e hipertensión arterial

Resumen

 

Los diuréticos, como grupo terapéutico, tienen diversas indicaciones terapéuticas para las cuales han demostrado una gran eficacia. La comunidad médica está familiarizada con estos medicamentos y su elevada prescripción así lo demuestra. Sin embargo, debido a que se trata de un grupo con varios tipos, es importante siempre considerar la indicación precisa de cada compuesto, conocer su farmacología y posibles advertencias. En el caso de la hipertensión arterial, el desarrollo de nuevos medicamentos especializados no ha obviado la asociación que pueden tener estos compuestos con un diurético, fórmula que ha demostrado reiteradamente mejorar la el control y evolución clínica del paciente. La hidroclorotiazida, del grupo de inhibidores del cotransportador sodio-cloro (NCLC) es considerada uno de los mejores diuréticos, tanto como monoterapia como en combinación con otros antihipertensivos, aunque el clínico debe tener en mente sus indicaciones precisas.

 

Palabras clave: diuréticos, tiacídicos, hipertensión arterial, hidroclorotiazida

 

Abstract

 

Diuretics, as a therapeutic group, have various therapeutic indications for which they have shown great efficacy. The medical community is familiar with these drugs and their high prescription proves it. However, because it is a group with several types, it is important to always consider the precise indication of each compound, to know its pharmacology and possible warnings. In the case of arterial hypertension, the development of new specialized drugs has not obviated the association that these compounds may have with a diuretic, a formula that has repeatedly been shown to improve the control and clinical evolution of the patient. Hydrochlorothiazide, from the group of sodium-chlorine cotransporter inhibitors (NCLC), is considered one of the best diuretics, both as monotherapy and in combination with other antihypertensive drugs, although the clinician should keep in mind its precise indications.

 

Keywords: diuretics, thiazides, arterial hypertension, hydrochlorothiazide

 

Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina / Instituto Politécnico Nacional

 

Los diuréticos representan un grupo de medicamentos con una frecuente prescripción para enfermedades de diversa índole; su uso abarca desde patologías cerebrales, oculares y hasta hepáticas, incluyendo, desde luego, entidades cardiovasculares y renales.1

Han superado largamente los 50 años de uso terapéutico con esta indicación y siguen formando parte de la primera línea de tratamiento para la HTA y se incluyen prácticamente en todas guías actuales para el manejo de esta patología. De hecho, tanto las guías ACC/AHA (American College of Cardiology 2019) como las ESC/ESH (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension, 2017), coinciden en señalar que los diuréticos deben ser parte de la terapia combinada inicial, en casos en los que los pacientes presenten cifras por arriba de 20/10 mmHg de valores normales, o en bien en casos con cifras mayores a 140/90 mmHg, respectivamente (Bakris, 2019). Su asociación con los llamados fármacos antihipertensivo es aún la estrategia con la que se obtienen los mejores resultados en cuanto al logro de objetivos de control de HTA.2

El conocimiento de sus peculiaridades farmacocinéticas y farmacodinámicas, que además pueden verse modificadas en las situaciones clínicas donde su uso está indicado, resultan fundamentales para conseguir un uso eficiente de los mismos.3

 

 

Farmacocinética

Todos los diuréticos, a excepción de la espironolactona, eplerenona y de un nuevo bloqueador mineralcorticoide no esteroideo (finerenona, actualmente en evaluación en ensayos clínicos), requieren alcanzar el espacio luminal para actuar. El filtrado glomerular tiene un papel menor en la llegada de diuréticos dentro del compartimento urinario, por su extensa unión de los diuréticos a proteínas. Los diuréticos llegan al espacio luminal utilizando transportadores orgánicos ácidos (diuréticos de asa, tiacídicos y acetazolamida) o básicos (amiloride y triamterene) presentes en el túbulo contorneado proximal, en concreto en su segmento S2.

Por ello, en situación de acidosis metabólica (por uremia o por otros motivos) o en pacientes con hiperuricemia, la entrada al túbulo de los diuréticos de asa, tiacídicos y acetazolamida puede estar disminuida por competencia, con presencia de moléculas ácidas. En este sentido, cuando se presenta una alcalosis metabólica, la llegada de triamterene o amiloride puede estar limitada. Algunos fármacos, como los AINE, algunos antibióticos o antivirales pueden interaccionar con estos transportadores y reducir la entrada de los diuréticos al interior del túbulo.3

La furosemida, el diurético de asa más ampliamente utilizado, tiene una biodisponibilidad oral muy impredecible, que oscila entre el 10 y 100% en condiciones fisiológicas. Este hecho explica la discordancia en la respuesta obtenida ante la misma dosis entre distintos pacientes, así como la diferente respuesta en un mismo paciente cuando la vía de administración es intravenosa u oral.

En contraste, las tiazidas tienen en general una biodisponibilidad oral bastante predecible, lo que explica el hecho de que no exista una presentación parenteral para este grupo farmacológico.3

 

Farmacodinamia

La relación entre la llegada de un diurético a su sitio de acción y su acción diurética-natriurética está determinada por su farmacodinamia. La curva dosis-respuesta de los diuréticos se expresa en la Figura 2. Cabe señalar que esta curva es válida para todos los tipos de diuréticos.3

Varias características farmacodinámicas de los diuréticos son clínicamente importantes. Existe un umbral mínimo en la concentración tubular del diurético necesario para obtener respuesta y un umbral máximo a partir del cual no se obtiene un mayor efecto. La dosis eficaz se ubica entonces entre el umbral mínimo y el umbral máximo.

Grupos de diuréticos

Hay seis grupos de diuréticos, pero sólo cuatro tienen indicación en el tratamiento de la HTA, a saber:

 


 

Los distintos grupos difieren entre sí, no sólo en su estructura química y acción farmacológica, sino también porque que actúan en distintos segmentos de los túbulos renales para producir su efecto diurético, y lo hacen por medio de diferentes mecanismos que se resumen en el Cuadro 1. Además, tienen diferencias vinculadas con su distinta potencia terapéutica antihipertensiva y en la duración de sus efectos terapéuticos. Difieren también en su repercusión sobre parámetros electrolíticos y metabólicos, así como también en sus efectos adversos.2

 

 

Inhibidores del cotransportador sodio-cloro (tiacídicos)

 

El primer grupo de medicamentos que se desarrolló con efecto de bloqueante del NCLC contenía el radical benzotiadiacina y de allí se le asignó el nombre de diuréticos tiacídicos, el cual se usa hasta la fecha.1

El túbulo contorneado distal es responsable de la reabsorción del 5 a 10% aproximadamente del sodio filtrado; este proceso de reabsorción corresponde en su mayor parte al inhibidor del cotransportador sodio-cloro (NCLC), presente en la membrana luminal. Por inhibir sólo un 10% de la reabsorción de sodio, el efecto diurético de los inhibidores de este cotransportador es bajo.1

Mecanismo de acción

Estudios recientes han demostrado que tanto la administración de cloruro como de sodio al túbulo contorneado distal alteran el efecto del NCLC, lo cual sugiere que los diuréticos tiacídicos actúan a nivel de ambos sitios de unión, e implica además que la inhibición es competitiva y que también el consumo elevado de cloruro de sodio puede causar resistencia al efecto diurético e hipotensor de los tiacídicos.1

Al inhibir la reabsorción de sodio se disminuye la concentración intracitoplasmática del mismo en la célula tubular, lo cual crea un gradiente electroquímico para aumentar la absorción por la membrana basolateral de sodio. Este efecto se logra, entre otros, por intercambio Ca++– Na+, es decir que el calcio sale de la célula tubular hacia el intersticio, y finalmente se aumenta la reabsorción de calcio. Otros autores han descrito aumento de la entrada, por vía paracelular, de calcio desde la luz hasta el intersticio. En resumen, los tiacídicos aumentan la reabsorción de calcio y por mecanismos no aclarados aumentan la excreción de magnesio, pudiendo causar incluso hipomagnesiemia, sobre todo en pacientes ancianos.1

Debido a que el sitio de acción de los diuréticos tiacídicos se ubica posterior a la mácula densa, estos fármacos tienen poco efecto sobre la hemodinámica renal, pues no alteran el aporte distal de sal y agua que activan la retroalimentación túbulo-glomerular. Los diuréticos tiacídicos son también aniones orgánicos, y para lograr su mecanismo de acción deben de ser secretados en forma semejante a los diuréticos de asa.1

De su mecanismo de acción se infiere que las principales reacciones adversas de los tiacídicos tienen que ver con alteraciones electrolíticas, como hipopotasiemia, hiponatriemia, hipomagnesiemia e hipercalciemia.1

Aplicaciones clínicas

Los diuréticos de acción en el túbulo contorneado distal (como la hidroclorotiazida) se han usado ampliamente en pacientes con hipertensión arterial, en quienes han demostrado un efecto muy importante de disminución, no sólo de las cifras de presión arterial, sino en la morbimortalidad que conlleva esta patología.

Los diuréticos inhibidores del C-NKCLC (p. ej., furosemida) poseen un mecanismo de acción antihipertensivo relacionado con el tono contráctil vascular, y en este sentido se ha encontrado que los tiacídicos tienen este mismo efecto, potencialmente equivalente, pero con la gran ventaja por parte de los tiacídicos de su comodidad posológica, su vida media larga y efecto sostenido durante 24 horas. Por ejemplo, en el caso de la hidroclorotiazida, su dosis antihipertensiva eficaz no suele ser superior a 25 miligramos.1

El efecto diurético de los tiacídicos es modesto, y de allí que su prescripción en estados edematosos no sea tan difundido como el de otros diuréticos; no obstante, tienen un papel establecido y cada vez con mayor frecuencia se utilizan combinaciones de diuréticos de asa con diuréticos tiacídicos, fórmula que se suele denominar bloqueo tubular, el cual incrementa de manera notoria la potencia diurética, aunque debe utilizarse con monitoreo cuidadoso del estado hemodinámico, por el riesgo de hipovolemia, y vigilancia de los electrólitos, pues las alteraciones electrolíticas pueden ser graves.1

Por su efecto de reducir la excreción de calcio, los diuréticos tiacídicos se han utilizado en casos de urolitiasis o hematuria microscópica por hipercalciuria idiopática, con resultados satisfactorios; este efecto es también la base para sugerir que pueden ser medicamentos de elección en pacientes ancianos con osteoporosis que requieren un diurético. En la diabetes insípida nefrogénica los tiacídicos disminuyen hasta en un 50% el volumen urinario; este efecto aparentemente paradójico se ha esclarecido y se debe a que los tiacídicos inducen aumento en la expresión de canales de agua (acuaporinas) y de sodio (ENAC) en las porciones más distales; además, al disminuir el volumen intravascular aumentan la reabsorción de sodio y agua en el túbulo contorneado proximal, disminuyendo su aporte a los segmentos distales, en los cuales ejerce su acción la hormona antidiuretica.

 

Hidroclorotiazida

 

La administración de fármacos para eliminar líquidos del cuerpo tiene una larga historia. Se ha postulado que desde el periodo paleolítico el hombre descubrió el efecto que producían ciertas plantas y cortezas que contenían cafeína; sin embargo, el consumo como tal de agentes diuréticos puede remontarse al año 1919, al descubrirse el efecto diurético que tenía el novasurol. Durante las cuatro décadas subsecuentes, los mercuriales fueron el arma principal para el tratamiento del estado edematoso. A principios del decenio de 1930, con el advenimiento de las sulfas, se encontró que la sulfonamida inhibía específicamente la acción de la anhidrasa carbónica; en 1950, se sintetizó la acetazolamida y se determinó que tenía mejor efecto diurético que la sulfonamida y menos efectos adversos. Para 1957 entró al mercado la clorotiazida y al año siguiente se sintetizó la hidroclorotiazida, que se encontró era 10 a 15 veces más potente que la clorotiazida.4

Farmacocinética

Después de su administración por vía oral, la hidroclorotiazida se absorbe entre un 65 y 75% del total de la dosis administrada, y su vida media plasmática es de 2.5 horas. Su vida media terminal es de 9 a 14 horas en promedio. La hidroclorotiazida no se metaboliza y se excreta prácticamente sin cambios por vía renal.5

Farmacodinamia

 

La acción diurética de la hidroclorotiazida se inicia dos horas después de su administración oral y su efecto máximo se presenta a las 4 horas, manteniéndose durante 6 a 12 horas. La hidroclorotiazida reduce el líquido extracelular, así como también el volumen plasmático, disminuye el gasto cardiaco y reduce la presión arterial.5

 

A la hidroclorotiazida se le han señalado precauciones generales en cuanto a su uso. En pacientes tratados con tiazidas, se debe tomar en cuenta que pueden presentar síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico que se deben atender de inmediato.

Pacientes que reciben tratamiento con dosis mayores de tiazidas pueden presentar hiperuricemia o gota franca. También se puede hacer manifiesta una diabetes latente. Los diuréticos pueden, en dosis mayores, precipitar una azoemia en pacientes con insuficiencia renal.5

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