DIABETES Y DAÑO RENAL

RESUMEN

La enfermedad renal diabética (ERD) es la complicación más frecuente en los pacientes diabéticos. Se asocia con un deterioro
cardiovascular global y se ha considerado tradicionalmente que es el resultado de la interrelación entre factores metabólicos
y hemodinámicos; sin embargo, hoy sabemos que esto es más complejo, pues la interacción de una serie de vías moleculares
complejas es la que determina la lesión renal. Entre los factores involucrados se incluyen los de susceptibilidad (edad, género,
raza, genética, historia familiar), los de progresión (hipertensión arterial, obesidad, dieta) y, como elemento iniciador, la hiperglucemia.
Palabras clave: enfermedad renal diabética, lesión renal, diabetes.

ABSTRACT

Diabetic kidney disease (DKD) is the most frequent complication in diabetic patients. It is associated with global cardiovascular
deterioration and has been considered the result of the interrelation between metabolic and hemodynamic factors; however,
today we know that this is more complex, as the interaction of a series of complex molecular pathways is the one that determines a kidney injury. Among the related factors are susceptibility (age, gender, race, genetics, family history), progression (high
blood pressure, obesity, diet), and hyperglycemia as an initiating element.
Key words: diabetic kidney disease, kidney injury, diabetes.

En el marco del día mundial de la diabetes,
que se celebra todos los años en el mes de noviembre, es
que hemos decidido tratar este importante tema. En este
artículo abordaremos algunos datos duros de la diabetes
mellitus tipo 2, así como la fisiopatología del daño renal
que esta enfermedad ocasiona.1
Las cifras mundiales son alarmantes, ya que el número de
personas con diabetes aumentó de 108 millones en 1980 a
422 millones en 2014 y la prevalencia mundial en adultos
ha aumentado del 4.7% en 1980 al 8.5% en 2014.1

Es por esto que se insiste en administrar medicamentos
que cuenten con estudios de seguridad, sin olvidar que el
médico juega un papel preponderante realizando la prevención y seguimiento necesarios. Por otro lado, la diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal crónica (10 a 20% muere por esta causa).2

En México, según la ENSANUT 2012, la diabetes se encuentra entre las primeras causas de muerte. La proporción de
adultos con diagnóstico previo de diabetes es de 9.2% (en
la ENSANUT 2000 fue de 4.6%) y los estados con mayor
prevalencia son la Ciudad de México, Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas, Durango y San Luis Potosí.2

Definición de enfermdedad
renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal, expresada por una tasa de
filtración glomerular menor a 60 mL/min/1.73 m2 o como
la presencia de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones de imágenes) durante por lo menos 3
meses.3

Etiopatogenia y fisiopatología de la enfermedad renal diabética

La hiperglucemia crónica es crucial para entender la
etiopatogenia y la fisiopatología de la enfermedad renal
diabética (ERD). Diversos estudios de intervención y seguimiento en diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) a 10 años
han demostrado el efecto protector del control metabólico intensivo (glucémico y lipídico) sobre el desarrollo de
afectación renal.4
A pesar de lo anterior, seguimos sin conocer completamente los mecanismos íntimos por los cuales la hiperglucemia conduce a la lesión renal; lo que sí conocemos
son los diversos procesos que confluyen para iniciar los
cambios funcionales y estructurales a nivel renal (hiperfiltración, hipertrofia glomerular, proliferación mesangial) y
que van a conducir a una modificación de la hemodinámica corpuscular y la estimulación de procesos de proliferación e hipertrofia celulares, así como la modificación de
diversas moléculas derivadas del entorno hiperglucémico,
con la formación final de los productos avanzados de la
glucosilación (AGE, por sus siglas en inglés).4
Las concentraciones elevadas de glucosa ejercen sus
efectos tóxicos en el interior de las células a través de su
incorporación mediante transportadores de glucosa, activándose una cadena enzimática de distintas reacciones
que incluyen formación de sorbitol, aumento del estrés
oxidativo, activación de la proteína cinasa C (PKC) y activación de la ruta de la hexosaminasa. Todas estas vías
enzimáticas y metabólicas contribuyen a la activación de
mecanismos inflamatorios y de factores de crecimiento
que participan de manera activa en la aparición y desarrollo de la ERD.4

Cambios estructurales

El cambio estructural más temprano en los 2 primeros
años es el engrosamiento de la membrana basal glomerular, así como el engrosamiento de las membranas
basales capilares y tubulares. Un cambio que se presenta
más tardíamente, después de 5 a 7 años del diagnóstico,
es la expansión del volumen mesangial, con el desarrollo
de mesangiólisis segmentaria a medida que evoluciona la
diabetes. Esto se ha asociado con el desarrollo de microaneurismas y de los clásicos nódulos de Kimmesteil-Wilson. Por otro lado, se desarrollarán lesiones exudativas
que resultan de depósitos subendoteliales de proteínas
plasmáticas en las paredes de capilares, arteriolas, pequeñas arterias y en los microaneurismas. Por último, en estadios más avanzados, la alteración glomerular e intersticial
progresa hacia fibrosis y esclerosis.4
Como complemento, me gustaría abordar varios conceptos necesarios para entender la ERD, los cuales son: (1) proteinuria, la cual se define como la concentración urinaria
mayor a 300 mg/día de cualquier proteína; y (2) albuminuria, que se refiere específicamente a la excreción urinaria
de albúmina. De esta se derivan otros dos conceptos: (a)
microalbuminuria, que es la excreción de 30 a 300 mg/día
de albúmina; y (b) macroalbuminuria, que es la concentración mayor a 300 mg/día.3
La relevancia clínica de medir la microalbuminuria es que
esta expresa daño renal inicial en sujetos de riesgo, como
lo son los diabéticos o hipertensos. Si además se añade
proteinuria, esto se asocia directamente con un aumento en la mortalidad cardiovascular. Otros marcadores de
daño renal son la presencia de proteinuria o albuminuria,
además de la aparición en el examen general de orina de
células, cilindros o cristales en cantidades significativas.3

Evaluación sistemática en pacientes de riesgo de enfermedad renal crónica

La evaluación en estos pacientes debe incluir medición
de la presión arterial, creatinina sérica (CrS), estimación de
la tasa de filtración glomerular (TFG) y la determinación
de la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria-proteinuria, análisis del sedimento urinario, estudios
de imagen o histopatológicos).4

Clasificación de la ERC

La ERC se clasifica considerando la presencia de daño
renal o una TFG disminuida (independiente de la causa) en cuando menos dos determinaciones en un periodo de 3 meses. No debe evaluarse la función renal sólo
con la CrS, ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y
puede ser normal aun cuando la función renal esté significativamente reducida. Se recomienda estimar la TFG
mediante fórmulas como la Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD), complementando con la fórmula de
Cockroft-Gault, la cual sirve para calcular la depuración de
creatinina (tabla 1).4
La recoleción de orina de 24 horas es el estándar de oro
para medir la proteinuria y es imperativo tener en cuenta otras variables que puedan dar falsos positivos, como
menstruación, fiebre, infección urinaria, ejercicio intenso,
embarazo, proteinuria postural o deshidratación.4

Conclusiones

Todas las acciones deben encaminarse a disminuir el
daño renal y promover la nefroprotección y la cardioprotección. Entre las acciones que se deben implementar de
inmediato se incluyen el control estricto de la hemoglobina glucosilada a menos de 7, de la hiperlipemia, del peso
y de la presión arterial utilizando inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor
de angiotensina.

REFERENCIAS

  1. Diabetes. Organización Mundial de la Salud. 2020. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
  2. Diabetes en México. Federación Mexicana de Diabetes. Disponible en: http://fmdiabetes.org/diabetes-en-mexico/
  3. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica temprana. Guía de referencia rápida. IMSS. Disponible en:
    http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/335_IMSS_09_Enfermedad_Renal_Cronica_Temprana/GRR_IMSS_335_09.pdf
  4. Navarro JF, Mora C, Martínez Castelao A, Górriz JL, Soler MJ, de Álvaro Moreno F. Enfermedad renal diabética: etiopatogenia y fisiopatología.
    En: Lorenzo V, López Gómez JM. Nefrología al día. Enfermedad renal diabética: etiopatogenia y fisiopatología. Disponible en:
    https://www.nefrologiaaldia.org/264. Consultado 10 Nov 2020.

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