Dermatitis del pañal

Resumen

 

La dermatitis del pañal es una alteración muy común de la infancia que afecta de 7 a 35% de los lactantes sin predilección de género. El hecho de no cambiar el pañal con frecuencia hace que la piel tenga una sobrehidratación y maceración en su estrato córneo, que la hace más sensible a la fricción, alterando su función como barrera. El diagnóstico de la dermatitis del pañal es clínico y no hay ninguna prueba de laboratorio que lo confirme. Para valorar el grado de afectación de estos pacientes se utiliza la escala de Stamatas. Las complicaciones más comunes de la dermatitis del pañal son de tipo infeccioso, destacando aquellas causadas por Candida y diversas bacterias. El tratamiento de la dermatitis del pañal depende del grado de afectación en cada caso y va desde medidas generales hasta la aplicación de antibióticos, antifúngicos y corticosteroides. La prevención es muy importante e incluye mejoría del aseo, cambios frecuentes de pañal y la aplicación cotidiana de una pomada hipoalergénica, lo cual evita en gran medida la aparición de este problema.

Palabras clave: dermatitis del pañal, complicaciones, prevención, pomada hipoalergénica

 

Abstract

 

Diaper dermatitis or diaper rash is one of the most common skin conditions among infants, affecting between 7 and 35% without gender predilection. Suboptimal diaper change frequently causes the skin to become overhydrated and macerated in its stratum corneum, which makes it more sensitive to friction, altering its function as a barrier. The diagnosis of diaper dermatitis is clinical and there is no laboratory test to confirm it. The Stamatas scale is used to assess the severity of the condition in these patients. The most common complications of diaper dermatitis are infectious, primarily those caused by Candida and various bacteria. The treatment of diaper dermatitis depends on the extension of the condition in each case, and ranges from general measures to the application of antibiotics, antifungals, and corticosteroids. Prevention is particularly important and includes better hygiene, frequent diaper changes and the daily application of a hypoallergenic ointment, which largely prevents the appearance of this problem.

Keywords: diaper dermatitis, complications, prevention, hypoallergenic ointment

 

Dr. Alberto Armas Ruiz

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

 

La dermatitis del pañal se define como cualquier enfermedad cutánea que se manifiesta única o primordialmente en la zona cubierta por el pañal

Introducción

La dermatitis del pañal se define como cualquier enfermedad cutánea que se manifiesta única o primordialmente en la zona cubierta por el pañal. Sin embargo, es más correcto definir la dermatitis del pañal, o mejor dicho, la dermatitis irritativa del área del pañal, como el proceso cutáneo irritativo e inflamatorio debido a condiciones especiales de humedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plásticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el pañal durante un periodo concreto de la vida del individuo.1

No puede identificarse específicamente un agente único que cause la irritación, ya que la etiología conlleva una mezcla de diversos factores de diferente capacidad irritativa sobre la piel, e incluso el causal puede ser diferente para cada paciente. Los principales factores que influyen en el desarrollo del proceso parecen ser la fricción, oclusión, humedad excesiva, la capacidad irritante de la orina y heces del paciente y el aumento del pH en la piel del área del pañal. El resultado final es un daño a la epidermis, con la consiguiente pérdida de la función de barrera de la piel y una mayor susceptibilidad a la irritación cutánea.1

El papel agregado de las bacterias no se ha aclarado del todo, pero al parecer se debe a su capacidad para transformar la urea en amonio y así elevar el pH de la piel. Tampoco se ha establecido el papel que tiene Candida albicans en el desarrollo de la dermatitis del pañal.

Se desconoce la prevalencia exacta de la dermatitis del pañal, pero se ha estimado que entre 7 y 35% de los niños presenta esta dermatitis en algún momento del periodo en que usan pañal. Afecta por igual a ambos géneros y se ha encontrado que la prevalencia máxima sucede entre los 6 y los 12 meses de edad. De igual forma, la incidencia de la dermatitis del pañal es tres o cuatro veces superior en los niños con diarrea. Se ha comentado que el uso de pañales extra-absorbentes reduce la frecuencia e intensidad de la dermatitis del pañal, en comparación con niños que usan pañales de algodón, aunque algunos estudios han cuestionado esta afirmación.1

 

Aspectos prácticos

Si bien se sabe que los bebés tienen una piel más delgada que la de los adultos y que esta produce menos secreciones y es más susceptible a la irritación y a la infección, el punto crítico en el desarrollo de la dermatitis del pañal es la oclusión de la piel por el mismo pañal. El hecho de no cambiar el pañal con frecuencia hace que la piel tenga una sobrehidratación y maceración en su estrato córneo, que la hace más sensible a la fricción, alterando su función de barrera y permitiendo la exposición de las capas más inferiores de la epidermis a los irritantes.

Por otro lado, las enzimas digestivas de las heces (triptasa y lipasa) pueden jugar también un papel importante en el desarrollo de la dermatitis del pañal, junto con la sobrehidratación y el pH alcalino, que incrementan la actividad de estas enzimas.2

 

Factores de riesgo

Se consideran factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la dermatitis del pañal, como se señaló antes, la diarrea que condiciona irritación continua local, la administración de antibióticos de amplio espectro que incrementan el riesgo de diarrea e infecciones secundarias por Candida, así como la alimentación con fórmula en lugar del seno materno.3

Clínica

El diagnóstico de la dermatitis del pañal es clínico y no hay ninguna prueba de laboratorio que lo confirme. Las lesiones aparecen inicialmente en las zonas convexas, que tienen un contacto más directo con el pañal, como los genitales externos, glúteos, muslos y periné, respetando característicamente los pliegues (fig. 1).2

Al principio, la lesión es un eritema rosado que, si no se controla, se torna cada vez más intenso y confluente, hasta afectar también a los pliegues, con exudación; en las formas más intensas se presentan erosiones y ulceraciones.2

Cuando la dermatitis del pañal además de grave es crónica, da lugar a lesiones seudoverrucosas. Con relativa frecuencia aparece también un área de eritema más o menos lineal, en la raíz de los muslos, que se corresponde con los elásticos del pañal, que carecen de material absorbente, y en la que se produce irritación por el contacto prolongado de la piel con el material plástico.2

La escala de Stamatas permite calificar el grado de afectación del paciente respecto a la presencia de sus lesiones (cuadro 1).

Complicaciones

Las complicaciones más habituales son las infecciones, sobre todo la candidosis por Candida albicans, con la que hay una correlación significativa. Clínicamente, la candidosis del pañal cursa con un eritema intenso de tinte rojo violáceo, localizado al inicio en los pliegues, con formación de pápulas y papulopústulas satélites alrededor de la lesión inicial (fig. 2).1,2

Las infecciones por estafilococos o estreptococos son también complicaciones de la dermatitis del pañal y ocurren sobre todo en las zonas convexas; clínicamente, son similares a las que aparecen en otras zonas del tegumento. En el caso del impétigo estreptocócico o estafilocócico, se presenta como lesiones erosivas, cubiertas por costras amarillentas y, en ocasiones, con ampollas, aunque en este caso suelen asentarse sobre una piel eritematosa. La foliculitis estafilocócica se manifiesta por pápulas o papulopústulas en las zonas en donde hay más roce. La hipopigmentación, e incluso la presencia de cicatrices atróficas, son también complicaciones de las dermatitis del pañal moderadas o intensas.2

El granuloma glúteo infantil es otra complicación relacionada, en este caso, con la utilización de corticoides tópicos de alta potencia, y se caracteriza por la aparición de lesiones papulonodulares violáceas o purpúricas de hasta 2 o 3 cm de diámetro sobre las superficies convexas, que pueden tardar en curar varios meses después de la supresión de los corticoides tópicos; en ocasiones puede dejar una cicatriz.2

Abordaje diagnóstico

La valoración del paciente con inflamación cutánea en el área del pañal debe enfocarse en determinar si corresponde por sus características con una dermatitis del pañal, exacerbación de una dermatosis como la dermatitis seborreica o la dermatitis atópica, o bien ser la manifestación de otras patologías no relacionadas, pero que se observan en el área del pañal.3

 

Por ello, además de lo que pueda encontrarse durante la exploración física, el interrogatorio dirigido puede ayudar a identificar factores contribuyentes o predisponentes que favorecen el desarrollo de la dermatitis del pañal. Es importante obtener información sobre el tipo de pañal que se utiliza, la frecuencia con la que se cambia y, en los casos en que se utilizan pañales de tela, investigar cuál es el método de limpieza que se aplica. Además, es necesario conocer cómo se realiza el aseo del área del pañal (jabones, limpiadores, toallitas húmedas, etc.) y qué tratamientos previos ha recibido el paciente.3

Diagnóstico diferencial

El área del pañal es una zona especialmente propensa para el desarrollo de ciertas enfermedades, que deben diferenciarse de la dermatitis irritativa. Éstas incluyen:

  • Dermatitis seborreica. Se produce un eritema rosado, con descamación untuosa, que afecta en forma predominante a los pliegues inguinales.
  • Psoriasis del pañal. Se considera una forma de psoriasis desencadenada por fenómenos traumáticos y friccionales. Se manifiesta como placas eritematosas vivas, de márgenes bien definidos, con descamación leve o moderada.
  • Miliaria rubra. Es una lesión bastante común y se debe a un exceso de sudoración local, asociado con una obstrucción relativa del orificio del conducto sudoríparo. Se producen pápulas eritematosas aisladas, en ocasiones coronadas por una vesícula o una pequeña pústula.
  • Dermatitis atópica. Por las condiciones de sobrehidratación y oclusión de la zona del pañal, es poco frecuente la dermatitis atópica en esta zona, y casi siempre aparece asociada a otras lesiones atópicas.
  • Impétigo. Se producen pústulas que se rompen dejando áreas desflecadas y una exudación de coloración amarillenta como consecuencia de la infección superficial por Staphylococcus aureus.
  • Candidosis del pañal. Aunque la candidosis del pañal es una complicación frecuente de la dermatitis irritativa del pañal, la candidosis primaria muestra un eritema más vivo o violáceo, con afectación de los pliegues, un borde nítido y formación de pápulas o papulopústulas periféricas.
  • Herpes simple primario genital. La aparición de las típicas vesículas arracimadas herpéticas sobre una base eritematosa puede confundirse en ocasiones con la dermatitis erosiva del pañal.
  • Sífilis congénita. Es una alteración poco frecuente. Cursa con pápulas o placas de superficie plana y coloración eritematosa a parduzca, que pueden ser numerosas y confluentes en la zona perianal.
  • Acrodermatitis enteropática. Como consecuencia del déficit congénito de zinc, se pueden producir lesiones eritematosas y descamativas, con bordes bien definidos y desflecados, asociados con irritabilidad y cierto grado de alopecia como manifestaciones más incipientes.
  • Histiocitosis de células de Langerhans. Se puede presentar en el área del pañal como eritema rosado erosivo y descamativo que afecta predominantemente a los pliegues inguinales, resistente a los tratamientos tópicos, o como pápulas eritematosas con aspecto purpúrico.1

Tratamiento

El primer paso es corregir las causas que se hubieran identificado (p. ej., diarrea, limpieza inadecuada, etc.).2

  • En cualquiera de las formas clínicas es conveniente ventilar la zona todo lo posible y hacer cambios de pañal frecuentes.2
  • En las formas leves (eritema leve y localizado) suele ser suficiente con ventilar la zona y cambiar el pañal con mayor frecuencia. Como primera línea de tratamiento se aplica una pomada de barrera hipoalergénica en cada cambio de pañal, en capa gruesa.2,3
  • En las formas moderadas (eritema intenso y generalizado), además de las medidas antes señaladas para las formas leves, puede añadirse un corticoide de baja potencia, dos veces al día.2
  • En las formas complicadas, en las que puede haber candidosis, está indicado el lavado cuidadoso con jabones antifúngicos y, si no es suficiente, aplicar una crema con corticoides de baja potencia, además de antifúngicos tópicos, habitualmente durante 4 a 5 días.2
  • En casos con foliculitis, aplicar una crema antibiótica (ácido fusídico o mupirocina) dos veces al día durante 4 a 5 días.2
  • En impétigo, fomentos secantes y antisépticos con permanganato potásico 1:10,000 o sulfato de cobre/zinc al 1:1,000, dos a tres veces al día, seguidos de la aplicación de una crema antibiótica (ácido fusídico o mupirocina); si la inflamación es importante, aplicar corticoides de baja potencia y el antibiótico dos veces al día, por lo general durante 8 a 9 días. Si las lesiones son extensas puede ser conveniente administrar además un antibiótico por vía oral (amoxicilina).2
  • En las formas graves (sifiloide posterosivo de Sevestre-Jacquet) resultan útiles los fomentos secantes y antisépticos con permanganato potásico 1:10,000 o sulfato de cobre o zinc al 1:1,000, seguidos de crema con corticoides de media potencia y antibióticos, dos veces al día (habitualmente durante 8 a 9 días).2

 

 Prevención

Se aconseja realizar una buena higiene de la zona, que debe permanecer siempre seca y limpia. La limpieza de la zona debe realizarse con agua tibia o con un jabón ácido o neutro, desaconsejándose aquellos que contienen perfumes. Los pañales actuales desechables extra-absorbentes contienen un material absorbente en gel dentro del núcleo de celulosa. Este material es un poliacrilato sódico con uniones cruzadas, que tiene la capacidad de absorber varias veces su propio peso de orina. Además, posee una capacidad de tampón que reduce el pH elevado de la zona del pañal. Sin embargo, estos pañales difieren, según los distintos fabricantes, en composición, cantidad y distribución del material en gel dentro del núcleo de celulosa.1

Es muy recomendable el cambio de pañal del niño cada vez que se moje con orina o heces, cuantas veces sea necesario a lo largo del día, independientemente del tipo de pañal que se utilice. Es importante señalar que la aplicación de una pomada de barrera hipoalergénica después del baño y en los cambios de pañal puede mejorar en gran medida las condiciones de barrera cutánea en la piel sana.5

 

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