Resumen
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel; tiene una distribución topográfica específica según la edad del paciente y se caracteriza por placas eritematoescamosas y pruriginosas.
Aparece por brotes y presenta una fisiopatogenia en donde se ve afectada la barrera cutánea, por lo que la base del tratamiento es la educación del paciente y el uso de emolientes y esteroides tópicos de baja y mediana potencia. Por otro lado, existen formas graves, recalcitrantes o no respondedoras al tratamiento ante las cuales es necesario el uso de un tratamiento sistémico teniendo como objetivo controlar la enfermedad y mejorar la calidad de vida.
Palabras clave: dermatitis atópica, tratamiento sistémico, esteroides tópicos.
Abstract
Atopic dermatitis is an inflammatory disease of the skin; has a specific topographic distribution according to the patient’s age and is characterized by erythematous, scaly and pruritic plaques; Appears by outbreaks and shows a pathophysiology where the skin barrier is affected, so the treatment base is the education of the patient and the use of emollients and low and medium potency topical steroids. On other hand, there are serious shapes, recalcitrant or non-responders to the treatment in which it is necessary to use a systemic treatment aiming to control the disease and improve life quality.
Key words: atopic dermatitis, systemic treatment, topical steroids.
Por: Dr. Héctor Bolio Díaz, Médico Cirujano, Instituto Politécnico Nacional
Introducción
El término dermatitis atópica (DA) fue introducido en 1933 por Hill y Sulzberger en reconocimiento a su cercana asociación con la alergia respiratoria.
La DA es un trastorno producido por la reacción inflamatoria de la piel caracterizada por placas mal delimitadas con eritema difuso, escamas blanquecinas finas, costras hemáticas, huellas de rascado y prurito intenso.
Esta patología se presenta en brotes con periodos de agudización y mejoría, la nueva nomenclatura de la World Allergy Organization (WAO) y de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) le otorgan el término de síndrome de eccema atópico.
Por lo general el tratamiento inicial y de elección son las prácticas de cuidado de la piel como la aplicación de emolientes, terapias tópicas para la inflamación a base de esteroides y la eliminación de los factores agravantes.
Sin embargo, hay un pequeño subgrupo de pacientes no respondedores y es entonces cuando se pueden beneficiar del tratamiento con fototerapia y medicamentos sistémicos.
Epidemiología
Esta patología afecta aproximadamente del 5 al 20% de la población infantil a nivel global, se presenta por igual en cualquier raza o zona geográfica, aunque parece que hay mayor incidencia en las zonas urbanas y en los países desarrollados en donde parece ir en aumento.
En los niños la edad de inicio es de los tres a los seis meses y más de la mitad de los niños que desarrollan DA debutan antes de los seis años.1
Etiopatogenia
Es compleja y multifactorial, la disfunción de la barrera cutánea, los factores ambientales, la predisposición genética y la disfunción inmune desempeñan un papel en su desarrollo y están estrechamente entrelazados.
En la actualidad existen dos teorías principales para explicar la patogénesis de la DA: la primera la describe como resultado de la alteración de la función de barrera de la epidermis debido a anormalidades estructurales y funcionales intrínsecas en la piel, en esta teoría la enfermedad evoluciona desde afuera hacia adentro, con una barrera epidérmica anormal como defecto inicial; la segunda teoría considera a la DA, principalmente, como una alteración de la función inmune en las células de Langerhans, los linfocitos T, en particular los linfocitos T efectores, mismos que modulan una respuesta inflamatoria a los factores ambientales. Actualmente existe poco apoyo a las teorías alérgicas en la patogenia de DA.2
La epidermis es la primera línea de defensa entre el cuerpo y el medioambiente, una epidermis intacta evita que penetren irritantes ambientales, alérgenos y microorganismos. La permeabilidad de la epidermis está determinada por las interacciones complejas de queratinocitos diferenciados en la superficie, los corneocitos y grupos de proteínas estructurales, en especial la filagrina, enzima reguladora en el manto lipídico de la piel.
Cualquier interrupción de estos componentes a través de defectos heredados, trauma, disminución de la humedad, la alteración del pH e infección puede interferir con la capacidad de la epidermis para funcionar como una barrera efectiva.
La interrupción permite que los agentes antigénicos e irritantes penetren la barrera y entren en contacto con las células inmunes, dando lugar a la liberación de mediadores proinflamatorios.3
Por otro lado, los pacientes con DA leve a moderada no presentan niveles de IgE elevados, siendo sólo la DA severa la que sí se asocia con el incremento de IgE, así como una historia personal o familiar de alergias, rinitis alérgica y asma.
Las guías recientes establecidas por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (INAEI) establecen que en algunos pacientes sensibilizados a los alérgenos alimentarios se pueden inducir lesiones de urticaria, erupciones pruriginosas y eccematosas, las cuales pueden agravar la DA, pero no son causantes de DA; por otro lado la “marcha atópica“ es la primera presentación clínica en la progresión a otros trastornos alérgicos, tales como el asma y la rinitis alérgica.4,5
Diagnóstico
Se basa principalmente en el cuadro clínico, las principales características son una dermatitis eccematosa pruriginosa y recurrente con una distribución típica que cambia con la edad en la infancia, se afectan con más frecuencia mejillas, cuero cabelludo, tronco y extremidades.
En la primera infancia son características las áreas de flexión, mientras que en los adolescentes y adultos suelen participar las manos y los pies.
El prurito es un sello distintivo de la DA que a menudo es referido como una “picazón que erupciona”. Es importante excluir otras condiciones inflamatorias de la piel, como dermatitis de contacto, dermatitis seborreica y psoriasis.
Las biopsias cutáneas y pruebas de laboratorio suelen ser innecesarias, aunque su utilidad se ve centrada en hacer el diagnóstico diferencial.
Existen varias escalas para medir la severidad de la enfermedad y por ello se ha propuesto la siguiente: leve, se presenta con áreas de piel seca, prurito con o sin pequeñas áreas de eritema, poco impacto en las actividades cotidianas, como el sueño y bienestar psicosocial.
Moderada, con áreas de piel seca, prurito frecuente, eritema con o sin excoriación y engrosamiento localizado de la piel, impacto moderado en las actividades cotidianas y bienestar psicosocial, con frecuencia se presentan trastornos del sueño.
Severa, involucra áreas generalizadas con piel seca, picazón incesante, eritema extenso con o sin excoriación, engrosamiento extenso de la piel, sangrado, supuración, formación de grietas y alteración de la pigmentación.6,7
Tratamiento
El manejo integral de la DA requiere de un enfoque múltiple que implica la eliminación de los factores que exacerban los síntomas, restauración y mantenimiento de la barrera de la piel además de la hidratación de la misma, así como la educación del paciente y el tratamiento farmacológico.
La xerosis es uno de los síntomas cardinales de la DA y los resultados de una disfunción de la barrera transepidérmica.
Las cremas hidratantes se usan para disminuir la xerosis y la pérdida de agua transepidérmica ya que éstas contienen cantidades variables de emolientes, ingredientes oclusivos e ingredientes humectantes. A menudo son a base de agua y esto sólo proporciona un efecto transitorio, mientras que los otros componentes proporcionan los principales beneficios.
Los emolientes como el glicol y estearato de glicerilo, esteroles de soya (efecto lubricante), los agentes oclusivos como la vaselina, la dimeticona y el aceite mineral forman una capa para retardar la evaporación del agua, mientras que los humectantes como el glicerol, el ácido láctico y la urea retienen el agua.
Las cremas hidratantes pueden ser el principal tratamiento primario para la enfermedad leve y debe ser parte del régimen en pacientes con enfermedad moderada y grave.
Los antihistamínicos se usan de forma amplia como un complemento terapéutico en DA para tratar tanto el prurito como la irritación de los ojos.
La evidencia que apoya su uso es relativamente débil, ya que no se han realizado grandes ensayos aleatorizados y controlados. Sin embargo, los antihistamínicos sedantes parecen ser más eficaces (difenhidramina, hidroxicina y ciproheptadina), aunque su principal beneficio es probablemente el de la sedación.
En el caso de los antihistamínicos no sedantes, como loratadina, éstos son útiles para pacientes que tienen disparadores alérgicos ambientales y cuya posología es:8-10
Los esteroides tópicos son la opción de primera línea en DA. Los corticosteroides se utilizan tanto para la enfermedad inflamatoria activa como para la prevención de recaídas.
Para los pacientes con DA leve se sugieren esteroides de potencia baja (valerato y butirato de hidrocortisona en crema o pomada al 0.1 o 0.2%). Éstos se aplican de forman tópica cada 12 o 24 h durante dos a cuatro semanas.
Por otro lado, los emolientes se deben usarse libremente varias veces al día en combinación con corticosteroides tópicos.
Las recomendaciones de las guías para el tratamiento de la DA, con respecto al uso de los corticosteroides tópicos son las siguientes: los corticosteroides tópicos son recomendados para las personas con DA que no responden a un buen cuidado de la piel y al uso regular de emolientes.
El uso proactivo intermitente de corticosteroides tópicos como terapia de mantenimiento (1-2 veces/semana) en las áreas que por lo general se exacerban es recomendado para ayudar a prevenir las recaídas y es más eficaz que el uso de emolientes solos.
Cuando los esteroides tópicos no dan buen resultado, una opción terapéutica son los inhibidores tópicos de calcineurina (TCI), medicamentos de segunda clase con acción antiinflamatoria que son producidos por las bacterias Streptomyces inhibiendo la activación de linfocitos T, produciendo un bloqueo en la producción de citocinas proinflamatorias.
También se ha demostrado que afectan la activación de los mastocitos y disminuyen el número y capacidad del estímulo hacia las células dendríticas en la piel. Estos fármacos han demostrado ser eficaces a corto plazo, de tres a 12 semanas, y a largo plazo hasta 12 meses en niños y adultos con enfermedad activa.11-14
Se dará tratamiento con esteroides sistémicos cuando la DA sea moderada o grave y que no responda al tratamiento de primera elección, que consiste en los cuidados de la piel y el uso de esteroide tópico.
Éstos deberán ser considerados a corto plazo, las presentaciones más usadas son la prednisona y prednisolona en comprimidos o solución oral para la administración enteral.
La dosis ponderal se calcula de 0.5 a 1.0 mg/kg/día y es importante realizar una disminución progresiva y gradual.
Los niños y adolescentes que reciben esteroides sistémicos pueden experimentar una disminución del crecimiento lineal.
Numerosos estudios documentan la eficacia de la fototerapia para la DA. El nivel de evidencia que existe es nivel II B y se suele usar luz UVA y UVB de banda ancha; se tiene que tener en cuenta que se pueden desarrollar lesiones en piel.
Por último el uso de interferón gamma es moderadamente eficaz y puede considerarse como una terapia alternativa para DA en adultos y niños no respondedores o que tienen contraindicaciones con otras terapias.15-18
Conclusiones
El tratamiento con emolientes y esteroides tópicos continúa siendo la piedra angular en el tratamiento de la DA para pacientes que ven afectada su calidad de vida y que presentan lesiones en grandes extensiones.
Los tratamientos sistémicos son una opción terapéutica efectiva sólo bajo ciertos criterios y teniendo en cuenta sus posibles efectos adversos, hace falta más literatura en cuanto al tiempo de tratamiento indicado para pacientes pediátricos.
Respecto a las nuevas opciones terapéuticas con agentes biológicos o inmunomoduladores resultan prometedoras, sin embargo se requieren más estudios clínicos y seguimiento por varios años para lograr posicionarse como una opción eficaz.
Referencias
1.- Eichenfi eld LF, Tom WL, Chamlin SL et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70 (2): 338-351
2.- Cork MJ, Robinson DA, Vasilopoulos Y et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 3-21
3.- Verdier-Sévrain S, Bonté F. Skin hydration: a review on its molecular mechanisms. J Cosmet Dermatol 2007; 6: 75-82
4.- Rawlings AV, Harding CR. Moisturization and skin barrier function. Dermatol Ther 2004; 17 Suppl 1: 43-48
5.- Flohr C, England K, Radulovic S et al. Filaggrin loss-offunction mutations are associated with early-onset eczema, eczema severity and transepidermal water loss at 3 months of age. Br J Dermatol 2010; 163: 1333-1336
6.- Eichenfi eld LF, Tom WL, Chamlin SL et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70 (2): 338-351
7.- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Atopic eczema in children. Management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years. NICE 2007 Dec:CG57 PDF, summary can be found in BMJ 2007; 335 (7632): 1263
8.- Draelos ZD. An evaluation of prescription device moisturizers. J Cosmet Dermatol 2009; 8: 40-43
9.- Nuovo J, Ellsworth AJ, Larson EB. Treatment of atopic dermatitis with antihistamines: lessons from a single-patient, randomized clinical trial. J Am Board Fam Pract 1992; 5: 137-141
10.- Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of the effi cacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999; 135: 1522-1525
11.- Breuer K, Werfel T, Kapp A. Safety and efficacy of topical calcineurin inhibitors in the treatment of childhood atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 65-77
12.- Boguniewicz M, Fiedler VC, Raimer S, Lawrence ID, Leung DY, Hanifi n JM. A randomized, vehicle-controlled trial of tacrolimus ointment for treatment of atopic dermatitis in children: pediatric tacrolimus study group. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 637-644
13.- Eichenfi eld LF, Lucky AW, Boguniewicz M, Langley RG, Cherill R, Marshall K et al. Safety and effi cacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 495-504
14.- Kang S, Lucky AW, Pariser D, Lawrence I, Hanifin JM. Long-term safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (1 Suppl): S58-S64
15.- Baumer JH. Atopic eczema in children, NICE. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2008; 93: 93-97.
16.- Meduri NB, Vandergriff T, Rasmussen H, Jacobe H. Phototherapy in the management of atopic dermatitis: a systematic review. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007; 23: 106-112
17.- Clayton TH, Clark SM, Turner D, Goulden V. The treatment of severe atopic dermatitis in childhood with narrowband ultraviolet B phototherapy. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 28-33
18.- Grundmann-Kollmann M, Behrens S, Podda M, Peter RU, Kaufmann R, Kerscher M. Phototherapy for atopic eczema with narrow-band UVB. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 995- 997
