Introducción
La depresión en la mujer es un tema que ha despertado interés no solamente por el hecho de que la prevalencia de la depresión es mayor en la mujer que en el hombre, sino por una serie de aspectos que inciden sobre este trastorno; a decir, aspectos relacionados con el género, factores biológicos que le confieren a la mujer mayor vulnerabilidad a sufrir depresión, así como aspectos que modifican el curso de la depresión en la mujer, como cambios hormonales. Específicamente, la posibilidad de un embarazo es un aspecto fundamental al hablar de depresión en la mujer, ya que esto lleva a considerar al binomio madre-hijo tanto en el efecto del padecimiento como en las pautas de intervención.
Por: Mónica Flores Ramos
Se sabe que la depresión se presenta con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, en una proporción de 2:1. Dicha diferencia se hace más evidente durante la etapa fértil de la vida de la mujer. Sin embargo, ciertas etapas reproductivas, como la fase premenstrual, el posparto y la transición a la menopausia se ven acompañadas de sintomatología depresiva en mujeres vulnerables, lo cual ha llevado a suponer que existe una estrecha relación entre la depresión y los cambios hormonales.
La primera menstruación o menarca, así como otros cambios propios de la pubertad, se han relacionado con la presencia de síntomas depresivos. Estudios científicos han observado que el crecimiento mamario se relaciona directamente con los síntomas depresivos en adolescentes de 14 años independientemente de la edad de inicio de la pubertad. Estos hallazgos sugieren que existen hormonas específicas (que se vinculan con algunos cambios puberales, pero no otros, como la dehidroepiandrosterona) que pueden incidir en la presencia de síntomas depresivos. Sin embargo, es bien sabido que la pubertad también está relacionada con múltiples estresores sociales y psicológicos que pueden incrementar el riesgo de depresión. Se ha observado que la falta de aceptación de los cambios en la figura corporal y la dificultad en asumir los roles sociales y sexuales pueden ser aspectos importantes que conlleven a síntomas depresivos. De igual manera, en este período, los conflictos familiares se incrementan y las adolescentes perciben pérdida de la cercanía con sus padres. Un incremento en la reactividad emocional o dificultad para controlar los cambios emocionales puede ser otro factor que lleva a la mayor frecuencia de síntomas depresivos en mujeres adolescentes.
Trastorno disfórico premenstrual
Durante la vida fértil existe un diagnóstico específico de la mujer que actualmente se considera dentro de los trastornos depresivos no especificados. Se trata del trastorno disfórico premenstrual (TDPM). Este trastorno se presenta en aproximadamente un 8% de las mujeres en la vida fértil. El diagnóstico del TDPM requiere características muy específicas, como la presencia de al menos uno de los signos cardinales (labilidad emocional marcada, irritabilidad, ánimo deprimido o ansiedad) durante los días previos a la menstruación y mejoría dentro de los primeros días del periodo menstrual. Los síntomas del TDPM interfieren marcadamente con el funcionamiento de las pacientes y no pueden deberse a la exacerbación de algún otro trastorno (como podrían ser trastorno depresivo o trastorno bipolar). A diferencia de muchos trastornos, el diagnóstico de TDPM se hace de manera prospectiva durante dos ciclos menstruales consecutivos; es decir, es importante evaluar a la paciente durante dos periodos menstruales para corroborar la presencia de los síntomas mencionados. Debemos considerar este trastorno al evaluar a mujeres en etapa fértil de la vida, ya que es un trastorno que conlleva alteración en la calidad de vida, deterioro funcional y una alta comorbilidad con otros trastornos como los trastornos de ansiedad.
La causa del TDPM no está completamente dilucidada. Los estudios han demostrado que las manipulaciones hormonales conducen a la presencia de síntomas en mujeres con diagnóstico de TDPM, pero no en mujeres que no tienen dicho diagnóstico, de tal manera que pareciera existir una vulnerabilidad a los cambios hormonales en algunas mujeres, haciéndolas más susceptibles al trastorno. Dentro de las hormonas involucradas en este problema encontramos a la progesterona, la alopregnanolona, la isoalopregnanolona y el estradiol.
La primera línea de tratamiento para el TDPM son los antidepresivos, particularmente los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y se pueden administrar tanto de forma continua como de forma intermitente (solamente durante la fase lútea del ciclo menstrual). En mujeres que buscan anticoncepción pueden utilizarse preparaciones de etinilestradiol con drospirenona. En casos graves, la supresión de la ovulación está indicada y puede llevarse a cabo a través del uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GSH). Algunas otras opciones farmacológicas que podrían considerarse son el uso de alprazolam, espironolactona, estabilizadores del estado de ánimo y quetiapina.
Depresión perinatal
El término “depresión perinatal” se encuentra catalogado como un especificador de los episodios depresivos que inician durante el embarazo o en las primeras 4 semanas posparto. Entre 10 y 15% de las mujeres en el periodo perinatal sufren un episodio depresivo, siendo más común en adolescentes y en mujeres con otros factores de riesgo como aquellas que sufren violencia o que no cuentan con apoyo psicosocial. Los síntomas afectivos en el período perinatal tienen impacto tanto en la madre como en el recién nacido y se ha documentado que se puede ver alterado el apego o vínculo materno-filial, el neurodesarrollo del lactante y el desarrollo tanto en aspectos cognitivos como emocionales. De este modo, se recomienda un tamizaje en mujeres embarazadas que evalúe la presencia de síntomas depresivos y realizar acciones preventivas para evitar el desarrollo de un episodio depresivo como tal. En el caso de que la depresión sea corroborada, es importante iniciar el tratamiento con intervenciones psicosociales y otras intervenciones no farmacológicas. En casos de depresión moderada a grave, la primera línea de tratamiento será farmacológica.
Las acciones terapéuticas incluyen psicoterapia interpersonal, terapia cognitivo-conductual y otros tipos de psicoterapia estructurada. También se ha documentado que otras medidas que pueden ser de utilidad son yoga, acupuntura, masajes y suplementos alimenticios como ácidos grasos omega 3. El tratamiento farmacológico debe individualizarse, pero en términos generales se sabe que el uso de ISRS (excepto paroxetina) puede ser seguro durante este periodo de la vida de la mujer. Durante el posparto se pueden utilizar fármacos de la misma familia y es importante considerar que no debe suspenderse la lactancia. Recientemente la Food and Drug Administration (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el uso de brexanolona en una inyección intravenosa continua, siendo este el primer tratamiento farmacológico específico para la depresión posparto.
Depresión en la transición a la menopausia
Se ha observado que el autorreporte de síntomas ansiosos y depresivos es más común en mujeres que transitan de la vida fértil a la posmenopausia. Dentro de los síntomas más reportados se encuentran los ansiosos y depresivos que pueden estar aislados o en comorbilidad. Pero la presencia de un episodio depresivo como tal, también es más común en mujeres en transición a la menopausia en comparación con mujeres de la misma edad pero que aún no presentan los cambios propios de esta etapa. Además, cuando la mujer presenta bochornos, el riesgo de sufrir un episodio depresivo se incrementa aún más. Lo anterior sugiere que los cambios hormonales propios de la transición a la menopausia podrían estar relacionados con la presencia de sintomatología. Otros factores relacionados con la presencia de sintomatología en la transición a la menopausia incluyen un bajo nivel de escolaridad, provenir de un medio rural, historia familiar de diagnóstico psiquiátrico, así como una edad tardía de la menarca. También se ha descrito que el “síndrome del nido vacío”, característico de esta etapa y que considera que las mujeres comienzan con síntomas depresivos en virtud de que sus hijos abandonan el hogar, es un factor muy importante para tomar en cuenta en mujeres sintomáticas.
Las teorías biológicas con relación al origen de los síntomas depresivos en la peri y posmenopausia son predominantemente dos: la teoría del hipoestrogenismo y la teoría dominó. La primera sugiere que la disminución de las concentraciones de estradiol conduce a una serie de síntomas como alteraciones genitourinarias, síntomas vasomotores y síntomas depresivos, en tanto que la teoría dominó sugiere que los síntomas depresivos tienen origen en una cascada de sucesos que inician con la presencia de bochornos, que originan despertares constantes y sueño alterado, y a su vez las alteraciones del sueño llevan a la presencia de síntomas depresivos. Al igual que los episodios depresivos en otras etapas de la vida de la mujer, las guías de tratamiento sugieren el uso de psicofármacos cuando la severidad es moderada a grave; sin embargo, en mujeres en transición a la menopausia, y particularmente en aquellas que sufren bochornos, el uso de antidepresivos duales podría privilegiarse a otros antidepresivos en virtud de que también han demostrado ser de utilidad para los síntomas vasomotores. Es importante considerar los efectos colaterales de los antidepresivos, como los sexuales y el incremento de peso, que en estas mujeres cobran mayor importancia por los síntomas sexuales que podrían tener desde antes y agravarse con el tratamiento; o por el hecho de que el riesgo cardiovascular incrementa en mujeres en esta edad.
Caso clínico
Paciente femenino de 51 años, acudió al servicio de ginecología debido a presentar bochornos que definió como sensación de “subida de calor” intenso, acompañados de sudoración de predominio nocturno que le interrumpen el sueño tres o cuatro veces por semana. Presentó ansiedad relacionada con la partida de la hija menor que estudia en otro país, por lo que actualmente pasa mucho tiempo sola en casa; también comenta que ha presentado disminución de la libido, lo que atribuye a que constantemente discute con su esposo, quien la refiere irritable: “se enoja de todo”. La paciente refiere que ha presentado tristeza, poca concentración, irritabilidad, insomnio e incremento en el apetito, así como preferencia por alimentos altos en carbohidratos. Su fecha de última menstruación fue hace 8 meses, niega consumo de algún medicamento o diagnóstico de alguna enfermedad. A la exploración física presenta un peso de 59.2 kg; talla de 1.52 m, tensión arterial de 120/70. En el perfil hormonal destaca hormona folículoestimulante de 31.2 mUI/ml y estradiol de 54 pg/ml. El ultrasonido ginecológico reportó útero y ovarios normales. El ginecólogo inició tratamiento con un componente de estradiol-drospirenona con lo que la paciente experimentó una importante mejoría de los síntomas; sin embargo, después de un mes continuaba con insomnio y los síntomas de tristeza e irritabilidad se habían incrementado; además de que se agudizaron los conflictos con el esposo. Se agrega al tratamiento un antidepresivo de acción dual (inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina), con lo que la paciente, después de cuatro semanas, comenzó a mejorar en el estado de ánimo, refiere mayor concentración y mayor interés por realizar diferentes actividades, su irritabilidad ha disminuido considerablemente, lo que le ha llevado a tener una mejor calidad en su relación de pareja.
Comentario
Cuando los síntomas depresivos coinciden con la transición a la menopausia, el tratamiento combinado con terapia hormonal de reemplazo y antidepresivo ha mostrado ser de gran utilidad. En estos casos es común que las pacientes atribuyan sus síntomas a cuestiones familiares como el “nido vacío” o los conflictos de pareja, pero en gran medida los síntomas de irritabilidad y apatía generan consecuencias en las relaciones interpersonales. El tratamiento adecuado permite el alivio de los síntomas y una mejor calidad de vida.
Bibliografía
American Psychiatric Association.
(2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen
PJ, Howard L, Lewis G, Tylee A. (2008). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology, 22(4), 343-396.
Bromberger JT, Schott LL, Avis NE, Crawford
SL, Harlow SD, Joffe H, Matthews KA. (2019). Psychosocial and health-related risk factors for depressive symptom trajectories among midlife women over 15 years: Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Psychological medicine, 49(2), 250-259.
de Kruif M, Spijker AT, Molendijk ML. (2016).
Depression during the perimenopause: a meta-analysis. Journal of affective disorders, 206, 174-180.
di Scalea TL, Pearlstein T. (2017). Premenstrual
dysphoric disorder. Psychiatric Clinics, 40(2), 201-216.
Flores Ramos M, Martínez Mota L. (2012).
Perimenopausia y trastornos afectivos: aspectos básicos y clínicos. Salud mental, 35(3), 231-239.
Flores Ramos M, Ontiveros Uribe M. (2008).
Hormonas gonadales y depresión en la perimenopausia. Revista colombiana de psiquiatría, 37(2).
Flores-Ramos M. [Women’s reproductive
related disorders: a new proposal for the mental health field]. Gac Med Mex. 2011;147(1):33-7.
Flores-Ramos M, Galindo-Sevilla N, Cordova
Barrios A, Leff Gelman P, Fuentes C, Mancilla-Ramirez J. (2013). Depression and anxiety during pregnancy: Clinical aspects. Current Psychiatry Reviews, 9(4), 325-330.
Flores-Ramos M, Heinze G, Silvestri-Tomassoni
- (2010). Association between depressive symptoms and reproductive variables in a group of perimenopausal women attending a menopause clinic in México City. Archives of women’s mental health, 13(1), 99-105.
Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, Kahn
- (2003). The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology, 28, 1-23.
Jackson C, Pearson B, Girdler S, Johnson J, Hamer
RM, Killenberg S, Meltzer-Brody S. (2015). Double-blind, placebo-controlled pilot study of adjunctive quetiapine SR in the treatment of PMS/PMDD. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 30(6), 425-434.
Kanes S, Colquhoun H, Gunduz-Bruce H, Raines
S, Arnold R, Schacterle A, Hoffmann E. (2017). Brexanolone (SAGE-547 injection) in post-partum depression: a randomised controlled trial. The Lancet, 390(10093), 480-489.
Kessler RC, Ustün TB. The World Mental Health
(WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int J Methods Psychiatr Res. 2004;13(2):93-121.
Patton GC, Olsson C, Bond L, Toumbourou JW,
Carlin JB, Hemphill SA, Catalano RF. (2008). Predicting female depression across puberty: a two-nation longitudinal study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(12), 1424-1432.
Payne JL, Palmer JT, Joffe H. A reproductive
subtype of depression: conceptualizing models and moving toward etiology. Harv Rev Psychiatry. 2009;17(2):72-86.
Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, Yonkers
- (2005). Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception, 72(6), 414-421.
Stuart S, Koleva H. (2014). Psychological
treatments for perinatal depression. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 28(1), 61-70.
Stuart-Parrigon K, Stuart S. (2014). Perinatal
depression: an update and overview. Current psychiatry reports, 16(9), 468.
Worsley R, Bell R, Kulkarni J, Davis SR. (2014).
The association between vasomotor symptoms and depression during perimenopause: a systematic review. Maturitas, 77(2), 111-117.
