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CÓMO TRATAR HOY AL PACIENTE CON INSOMNIO

RESUMEN El sueño es una parte importante en la existencia de todo ser humano, por lo que el insomnio representa un trastorno muy importante que puede afectar la calidad de vida de quien lo padece. Es una alteración con un alto componente subjetivo, aunque también puede definirse como la insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño; de hecho, solo se considera clínicamente relevante si ocasiona disfunción de la persona durante el día, aunque como trastorno se caracteriza en clínica por manifestaciones tanto nocturnas como diurnas.

El insomnio es motivo de consulta frecuente en atención primaria y constituye un problema de salud pública que afecta a millones de personas prácticamente en todo el mundo. En su tratamiento se incluyen medidas generales y la administración de fármacos. En este sentido, la fitoterapia es considerada una opción adecuada en la mayoría de los casos y dentro de esta destaca Valeriana officinalis, una de las hierbas medicinales más usada en todo el mundo para el insomnio, por su atribución de propiedades sedantes e inductoras del sueño.

Palabras clave: sueño, insomnio, tratamiento, Valeriana officinalis

ABSTRACT Sleep is an important part of the existence of every human being, so insomnia represents a very important disorder that can affect the quality of life of those who suffer from it. It is an alteration with a high subjective component, although it can also be defined as dissatisfaction with the quantity or quality of sleep; in fact, it is only considered clinically relevant if it causes dysfunction of the person during the day, although as a disorder it is clinically characterized by both nocturnal and diurnal manifestations. Insomnia is a frequent reason for consultation in primary care and constitutes a public health problem that affects millions of people all over the world.

Its treatment includes general measures and the administration of drugs. In this sense, phytotherapy is considered an appropriate option in most cases, and within this, Valeriana officinalis stands out, one of the most widely used medicinal herbs in the world for insomnia, due to its attribution of sedative and sleep-inducing properties.

Key words: sleep, insomnia, treatment, Valeriana officinalis

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL SUEÑO El sueño es uno de los elementos fundamentales que se incluyen cuando se define una vida saludable. La magnitud de su efecto sobre la salud se considera similar a las repercusiones que ejercen la dieta y el ejercicio.

Debido a los cambios en el estilo de vida y a las jornadas de trabajo tan extensas que se realizan hoy día, el tiempo promedio de sueño ha disminuido a menos de 7 horas. Distintos estudios vinculan la falta de sueño con el desarrollo de obesidad, diversas enfermedades metabólicas (como la diabetes tipo 2), problemas cardiacos, trastornos psiquiátricos y demencia. Sin embargo, y a pesar de la evidencia creciente de la importancia del sueño en la salud, pocos médicos prestan atención a este desorden en la práctica médica cotidiana.1

El sueño es una parte importante en la vida de todo ser humano. Desde el punto de vista conductual, se define como un estado reversible de desvinculación y falta de respuesta al entorno.

Pero al considerar el espectro de señales fisiológicas (electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma) que se registran durante el mismo, se han definido tradicionalmente dos fases, que se conocen como MOR (movimiento ocular rápido) y no MOR y que están presentes en todos los mamíferos.

A su vez, la fase de sueño no MOR se divide en tres subfases según sus características en el electroencefalograma (EEG), que en común se compone de una actividad sincrónica con los típicos husos de sueño, complejos K y ondas lentas δ de amplio voltaje.

La fase de sueño MOR se caracteriza por activación y desincronización EEG, atonía muscular y descargas episódicas de movimientos oculares rápidos.2 Se ha visto que la actividad mental del sueño MOR se asocia con ensoñaciones, ya que en aproximadamente el 80% de los despertares en esta fase del sueño se recuerda un contenido onírico vivo. Se cree que alrededor de 80% de los sueños ocurre en sueño MOR y un 20% lo hace en sueño no MOR y que los primeros se recuerdan más fácilmente que los segundos.2

Desde el punto de vista ontogenético, el sueño y sus características EEG se ven sujetas a transformaciones radicales, desde la infancia hasta la senectud, que en las primeras etapas van paralelas a la maduración del sistema nervioso central. Por ejemplo, el sueño de un adulto joven, en condiciones fisiológicas e ideales de un esquema fijo de unas 8 horas de sueño por noche, progresa en virtud de ciclos que se repiten de forma periódica. De esta forma, el sueño entraría cada noche a través del sueño no MOR y la primera fase de sueño MOR llegaría entre los 80 y 100 minutos de sueño.

A partir de este periodo, estos ciclos de sueño no MOR-MOR se alternarían a lo largo de la noche con una latencia aproximada de 90 a 120 minutos por ciclo, para cumplir un total de 4 a 6 ciclos por noche.2 La edad es el factor modificador más consistente de la necesidad y de la arquitectura del sueño.

Respecto al decremento que acontece con la edad, puede señalarse que el recién nacido duerme unas 16 horas, el lactante entre 12 y 14 horas, el niño entre los 3 y 5 años unas 11 horas, a los 9 o 10 años unas 10 horas y en la edad adulta el grueso de la población duerme entre 7 y 8 horas por noche.

Esta caída puede ser aún más pronunciada en la senectud.2 Por su parte, la mujer y sus distintos ciclos hormonales (pubertad, menstruación, embarazo, puerperio y menopausia) merecen una consideración especial. Al parecer no hay diferencias en el EEG durante las fases del sueño entre géneros en el primer mes de vida.

Más adelante, las niñas presentan periodos de sueño más prolongados que los niños. Las adolescentes inician el decremento del sueño profundo N3 (sueño muy profundo y reparador) antes y esto se ha puesto en relación con que la poda sináptica propia de esta edad se inicie de forma más precoz. De hecho, existen diversos estudios que han tratado de relacionar muchas de estas diferencias sexuales del sueño con las etapas de la maduración del ser humano.

Sin embargo, las mujeres de edad adulta, a pesar de tener una menor latencia de inicio de sueño, mejor eficiencia, menor tendencia a la siesta y mayor porcentaje de sueño profundo N3, informan un sueño de peor calidad y un mayor riesgo de insomnio que los varones.

Además, la mitad de las mujeres manifiesta alteraciones del sueño justo antes o durante su menstruación.2 Estas y otras consideraciones han permitido señalar que la mejor calidad de sueño se ubica en la infancia tardía. A partir de los 11 o 12 años, los problemas del sueño crecen exponencialmente y se ha señalado que siete de cada diez adultos experimentan problemas que afectan a la calidad del sueño a lo largo de su vida.2

EL INSOMNIO El insomnio es un trastorno del sueño que causa dificultad para conciliar o mantener el sueño o bien una sensación de “no haber tenido un sueño reparador”. Se trata, por tanto, de un trastorno con un alto componente subjetivo; también puede definirse como la insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño. Solo se considera clínicamente relevante si ocasiona disfunción durante el día (somnolencia, estrés, cansancio, etc.).3

El insomnio es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y constituye un problema de salud pública que afecta a millones de personas en los países industrializados, aunque su prevalencia varía ampliamente entre los diferentes estudios, dependiendo de los criterios y sistemas de clasificación que se utilicen.

Se relaciona con un incremento de la morbimortalidad en general y con un mayor consumo de los recursos sanitarios; disminuye la calidad de vida de la persona que lo sufre e interfiere con su vida laboral, social y familiar.3

En un estudio internacional realizado por Leger et al. que incluyó a 10 países y en el cual se aplicó un cuestionario sobre el problema, se encontró que los pacientes con insomnio (definido por la clasificación internacional de los trastornos de sueño) registraban un alto porcentaje de accidentes domésticos, de trabajo y automovilísticos, todos relacionados con trastornos del sueño e independientemente de los efectos de los tratamientos con hipnóticos. Encontraron que un 10% de ellos había tenido al menos un accidente de trabajo, 9% se había dormido al volante al menos una vez y 4% había registrado un accidente de tránsito.4

CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO La naturaleza compleja del insomnio y sus relaciones con las enfermedades orgánicas y psiquiátricas hacen que su definición resulte complicada, tanto para los epidemiólogos como para los clínicos. En las últimas clasificaciones, los criterios diagnósticos del insomnio han sufrido importantes modificaciones respecto de ediciones anteriores.

Tanto el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), publicado en mayo del año 2013, como la Clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-3), publicada en marzo del 2014, han simplificado las diferentes categorías diagnósticas de insomnio. Ambas clasificaciones han adoptado el concepto de insomnio crónico, con un criterio más clínico y unificador de los diferentes subtipos diagnósticos.5

Quizás el cambio más importante en el concepto de insomnio del DSM-IV al DSM-5 es la desaparición del concepto de insomnio primario, lo que evita tener que hacer una atribución causal del problema (insomnio primario frente a insomnio secundario)

Otros cambios consisten en la supresión del concepto “sueño no reparador”, que según los estudios de validez se relaciona más con las hipersomnias, la adición de constructo “sueño no satisfactorio” y la consideración del “despertar matutino precoz” como un criterio separado de los despertares nocturnos. Finalmente, dejan claro que no se puede diagnosticar insomnio si no existe una clara afectación del funcionamiento diurno.5 Estos cambios conceptuales tienen consecuencias tanto a nivel clínico como epidemiológico. Los criterios clínicos más claros facilitan el diagnóstico y potencialmente mejoran la validez diagnóstica y la evolución. Los criterios diagnósticos actuales del DSM-5 se presentan en el cuadro 1.5

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL INSOMNIO Aunque los pacientes con insomnio crónico se quejan sobre todo de la cantidad y/o calidad del sueño nocturno, el insomnio como trastorno se caracteriza clínicamente por manifestaciones tanto nocturnas como diurnas. Las características clínicas propias del insomnio se presentan en el siguiente cuadro:6

TRATAMIENTO ACTUAL DEL INSOMNIO Un primer paso indispensable para el tratamiento del insomnio es ofrecer al paciente información clara y sencilla, tanto para que comprenda el origen de su problema como para que conozca las posibles opciones terapéuticas a las que se puede recurrir para resolverlo (tratamiento y prevención de recaídas).

Es conveniente implicarlo en el proceso de toma de decisiones para que pueda contribuir a la selección de las medidas que serían más adecuadas en su caso. Esto también ayuda a corregir ideas erróneas que puedan tenerse sobre el ciclo de sueño y sobre todo a aclarar las expectativas a veces poco realistas del paciente. Si el médico tratante considera las concepciones que el paciente tiene sobre su problema de sueño, puede utilizar mejor la información que así obtenga al momento de poner en marcha las intervenciones terapéuticas.7

En muchas ocasiones, el tratamiento del insomnio puede resolverse con relativa facilidad si en la anamnesis se puede identificar una causa. En estos casos, el tratamiento es el del factor causal. Un ejemplo es el caso del insomnio secundario a un síndrome de piernas inquietas o a un síndrome de retraso de fase. En otros no es posible determinar claramente la causa; entonces se debe recurrir a un tratamiento sintomático combinado que debe incluir siempre medidas de higiene de sueño y, según el caso, tratamiento farmacológico a corto plazo y/o tratamiento psicológico.

• FARMACOTERAPIA Desde la antigüedad se han usado diferentes sustancias químicas obtenidas de plantas para inducir y mantener el sueño. Las más frecuentes son los extractos de plantas (valeriana, tila, pasiflora y opioides). Algunas personas han recurrido también a otro tipo de opciones, como la homeopatía y productos “naturales”. Algunas de estas sustancias siguen utilizándose con eficacia en el insomnio agudo de carácter transitorio, situacional y psicofisiológico.8

Los barbitúricos hasta hace unas décadas fueron los fármacos más usados para combatir todos los tipos de insomnio. Debido a los numerosos casos de abuso, dependencia y suicidios con sobredosis, se han dejado de usar como hipnóticos y están contraindicados en la actualidad. Aunque son eficaces, alteran la estructura del sueño, crean rápida tolerancia y dependencia y la sobredosis es muy peligrosa, aumentando el riesgo de mortalidad.8

Por otro lado, las benzodiacepinas (BZD) son agonistas no selectivos del complejo GABA. Han reemplazado a los barbitúricos como los hipnóticos de primera elección. Aunque son muy eficaces y de amplio uso en la actualidad, alteran la estructura del sueño, disminuyendo el sueño MOR y producen además efectos adversos significativos, así como tolerancia y dependencia.

Se deben emplear con precaución en algunos pacientes y es indispensable conocer bien cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas de estos fármacos. El cuadro 3 presenta los efectos adversos y precauciones que deben tenerse en mente respecto a las benzodiacepinas.8

FITOTERAPIA/ VALERIANA OFFICINALIS Una opción para el manejo del insomnio que gana cada vez más adeptos es la fitoterapia, representada principalmente por Valeriana officinalis. La valeriana, por su atribución de propiedades sedantes e inductoras del sueño, es una de las hierbas medicinales más usada en todo el mundo para el insomnio.

Se utiliza en forma de hierba seca, de extracto o de tintura. Hay varias revisiones que han investigado la eficacia y seguridad de la valeriana para el tratamiento de problemas de sueño e insomnio. Salvo algunas excepciones, en las que se comparaba con una benzodiacepina (BZD) o con otra hierba, los estudios incluidos en las revisiones han comprobado la eficacia y seguridad de la valeriana frente a placebo. Estas revisiones, en lo que respecta a la eficacia, sugieren que la valeriana puede mejorar la calidad de sueño; en cuanto a la seguridad, se ha constatado que la valeriana es una hierba segura, con pocos efectos secundarios y que cuando estos aparecen no difieren de aquellos que se relacionan con la aplicación de un placebo pero son menores a los que se registran con las BZD.6

La raíz de valeriana presenta actividad sedante e hipnótica, por lo que está indicada en casos de nerviosismo o ansiedad y en trastornos del sueño. Se ha demostrado, asimismo, que posee actividad espasmolítica y miorrelajante.9 En 1995 se publicó una revisión sobre el uso de valeriana, evaluando su actividad y destacando que V.

officinalis posee propiedades sedantes y antiespasmódicas. La actividad sobre el sistema nervioso central se ha demostrado mediante diversos ensayos farmacológicos. Estudios a nivel bioquímico sobre receptores muestran la interacción de los extractos y de algunas fracciones purificadas con el GABA. También se incluyen en la misma revisión una serie de ensayos clínicos.9

En 1991, Reuter analizó las posibilidades y límites de la terapéutica con drogas naturales europeas en la medicina clínica moderna. Publicó entonces el uso de fitofármacos en el ámbito hospitalario; señaló que las preparaciones de valeriana, como monofármaco (V. officinalis) o en combinación podrían proporcionar un tratamiento adecuado del insomnio, haciendo innecesario el uso de drogas psicotrópicas.9 Por lo anterior, se ha señalado que la raíz de valeriana se utiliza en casos de nerviosismo o ansiedad y especialmente en trastornos del sueño. Es muy probable que su actividad se deba al conjunto de algunos de sus componentes que, según diversos autores, actuarían sinérgicamente (aceite esencial, valepotriatos y probablemente algunos compuestos hidrosolubles).

Respecto a su mecanismo de acción, se supone que GABA puede contribuir in vivo a la actividad relajante de los extractos de valeriana en tejidos periféricos. Se considera que este fármaco carece de toxicidad. Los ensayos de toxicidad efectuados en animales de experimentación han mostrado una toxicidad aguda y subcrónica muy baja.9

REFERENCIAS

REFERENCIAS 1. Sánchez-Cárdenas A, Navarro-Gerrard C, Nellen-Hummel H, Halabe-Cherem J. Insomnio. Un grave problema de salud pública. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016; 54(6):760-9. 2. Díaz H. El sueño a lo largo de la vida. En Álamo C, Alonso M, et al. Insomnio- Pautas de actuación y seguimiento. Madrid, España: IMC; 2016:10-17. 3. López de Castro F, Fernández O, Mareque M. Abordaje terapéutico del insomnio. Semergen. 2012; 38(4):233- 240. 4. Martínez Hernández O, Montalván O, Betancourt Y. Trastorno de insomnio. Consideraciones actuales. Rev Med Electron. 2019; 41(2). 5. Canellas F. Clasificación del insomnio. En Álamo C, Alonso M, al e. Insomnio – Pautas de actuación y seguimiento. Madrid, España: IMC; 2016:25-30. 6. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica. Comunidad de Madrid: Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; 2009. Report No.: 33-34. 7. Canellas F. Tratamiento no farmacológico del insomnio. En Álamo C, Alonso M. Insomnio – Pautas de actuación y seguimiento. Madrid, España: IMC; 2016:43-48. 8. Sarrais F, de Castro P. El insomnio. An Sist Sanit Navar. 2007; 30(Supl 1):121-134. 9. Villar A, Carretero M. Valeriana officinalis. Fitoquímica, farmacología y terapéutica. Farm Prof. 2001 Octubre:98-106.

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