Cistitis aguda no complicada

Resumen

La cistitis aguda es causada por una infección bacteriana. Escherichia coli es el microorganismo etiológico más común en las infecciones urinarias no complicadas en mujeres y representa aproximadamente 75 a 95% de los casos. Casi la mitad de todas las mujeres experimentarán al menos un episodio de cistitis durante su vida y una de cada tres habrá tenido al menos un episodio de cistitis a la edad de 24 años. Los factores que aumentan el riesgo de cistitis no complicada incluyen las relaciones sexuales, uso de espermicidas, una nueva pareja sexual en el último año, infección urinaria previa, antecedentes familiares de infección urinaria en un pariente femenino de primer grado y el estado posmenopáusico. La cistitis aguda presenta síntomas urinarios como disuria, urgencia, frecuencia urinaria, dolor suprapúbico o hipersensibilidad y en ocasiones hematuria. El tratamiento de la cistitis aguda se basa en la administración de antibióticos y cuando la paciente tiene un bajo riesgo de infección por microorganismos etiológicos resistentes, el fármaco de elección es la fosfomicina trometamol, que presenta una excelente eficacia, amplia cobertura y puede ser administrada en dosis única, lo que mejora el cumplimiento terapéutico de la paciente.

Palabras clave: cistitis aguda, Escherichia coli, antibióticos, fosfomicina

Abstract

Acute cystitis is caused by a bacterial infection. Escherichia coli is the most common etiologic germ in uncomplicated urinary tract infections in women, accounting for approximately 75 to 95% of the cases. Almost half of all women will experience at least one episode of cystitis in their lifetime and one in three will have had at least one episode of cystitis by the age of 24. Factors that increase the risk of uncomplicated cystitis include sexual intercourse, spermicide use, a new sexual partner in the past year, previous urinary infection, a family history of urinary infection in a first-degree female relative, and postmenopausal status. Acute cystitis presents urinary symptoms such as dysuria, urgency, urinary frequency, suprapubic pain, or hypersensitivity, and sometimes hematuria. The treatment of acute cystitis is based on antibiotics, and when the patient has a low risk of infection by resistant etiological microorganisms, the drug of choice is phosphomycin trometamol, which has excellent efficacy, wide coverage and can be administered in single dose, which improves patient compliance.

 

Keywords: acute cystitis, Escherichia coli, antibiotics, phosphomycin

 

Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina / Instituto Politécnico Nacional, México

Se define como cistitis a una infección del tracto urinario inferior o, más específicamente, de la vejiga urinaria. Puede clasificarse, en términos generales, como complicada o no complicada. La cistitis no complicada se refiere a la infección de vías urinarias inferiores (IVUI) tanto de varones o mujeres no embarazadas que de otra manera están sanos. Por otro lado, la cistitis complicada se relaciona con factores de riesgo que aumentan la posibilidad de nuevas infecciones o el fracaso del tratamiento con antibióticos.1

 

Habitualmente la cistitis aguda es causada por una infección bacteriana. Escherichia coli (fig. 1) es el microorganismo etiológico más común en las infecciones urinarias no complicadas en mujeres y representa aproximadamente 75 a 95% de los casos. Otros patógenos etiológicos comunes incluyen especies de la familia Enterobacteriaceae, como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, y bacterias como Staphylococcus saprophyticus. Otras especies bacterianas rara vez causan infección del tracto urinario y, por lo general, representan una contaminación cuando se aíslan del cultivo de orina de una persona sana. Estos incluyen bacterias como estreptococos del grupo B, enterococos y lactobacilos, y otros estafilococos coagulasa negativos que no son S. saprophyticus. En este sentido, Escherichia coli sigue siendo el microorganismo causal más común de cistitis complicada, pero el espectro de patógenos microbianos que pueden causar infección urinaria es mucho más amplio e incluye microorganismos como Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, enterococos, estafilococos e incluso hongos. La incidencia de resistencia a los antimicrobianos en infecciones complicadas también es significativamente mayor. Los microorganismos resistentes notables incluyen aquellos productores de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), resistentes a carbapenem y los resistentes a fluoroquinolonas.1

 

Epidemiología

Se ha señalado que casi la mitad de todas las mujeres experimentarán al menos un episodio de cistitis durante su vida y una de cada tres habrá tenido al menos un episodio de cistitis a la edad de 24 años.2 La incidencia de infecciones de vías urinarias (IVU) es del 12% en las mujeres, según un estudio sobre incidencia anual autoinformada. Un estudio de cohorte universitario estimó la incidencia anual de IVU en 0.5 a 0.7 por persona-año en mujeres sexualmente activas.

 

Los factores que aumentan el riesgo de cistitis no complicada incluyen las relaciones sexuales, el uso de espermicidas, una nueva pareja sexual en el último año, infección urinaria previa, antecedentes familiares destacados de infección urinaria en un pariente femenino de primer grado y el estado posmenopáusico. La cistitis aguda es mucho más común que la pielonefritis, con una proporción estimada de 18 a 28 episodios de cistitis por cada episodio de pielonefritis.1,2

 

Existe una amplia variación en la incidencia de IVU complicada dependiendo de la condición subyacente. La prevalencia estimada de bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes es del 26% en comparación con el 6% en mujeres sin diabetes. Los pacientes con diabetes también tienen un mayor riesgo de desarrollar cistitis aguda y pielonefritis.1

 

La infección urinaria es común en pacientes que recibieron un trasplante renal y en estudios de cohorte retrospectivos se ha encontrado una incidencia de entre 47 y 75%. El riesgo es mayor en el primer año después del trasplante. Aproximadamente 2.3% de las mujeres embarazadas desarrollan IVU sintomática. Otros factores de riesgo para desarrollar IVU complicada incluyen nefrolitiasis, estado inmunocomprometido, presencia de cuerpos extraños como un catéter urinario, instrumentación del tracto urinario, insuficiencia renal, anormalidad funcional o anatómica en el tracto urinario y uropatía obstructiva.1

 

Fisiopatología

En términos generales, la cistitis se desarrolla debido a la colonización de la mucosa periuretral por bacterias de la flora fecal o vaginal y la ascensión de dichos patógenos a la vejiga urinaria. Los uropatógenos pueden tener factores de virulencia microbiana que les permiten escapar de las defensas del hospedador e invadir los tejidos en el tracto urinario. La infección urinaria en los varones es mucho menos común debido a que su uretra es más larga y tienen defensas antibacterianas proporcionadas por el líquido prostático. Tradicionalmente, todas las infecciones urinarias en varones se consideraban complicadas. Sin embargo, las infecciones urinarias sin complicaciones pueden ocurrir en varones entre los 15 y 50 años, sobre todo en aquellos que son sexualmente activos y no circuncidados, siempre y cuando no tengan ningún factor de riesgo de infecciones urinarias complicadas, como anomalías urológicas, obstrucción de la salida de la vejiga o instrumentación reciente del tracto urinario.1

 

Los factores subyacentes del hospedador determinan en gran medida la patogenia de la infección urinaria complicada. El deterioro del sistema inmunitario y la disfunción miccional por neuropatía autonómica pueden predisponer a los pacientes con diabetes a desarrollar IVU. En la insuficiencia renal, la acumulación de toxinas urémicas puede reducir las defensas del hospedador y la disminución del flujo sanguíneo renal puede afectar la depuración antimicrobiana. Los cálculos renales pueden causar una obstrucción y convertirse en un nido de infección. En el contexto de la cateterización urinaria, se puede formar una biopelícula interna y externa en el catéter y los agentes patógenos pueden persistir en los depósitos de orina retenidos en la vejiga urinaria.1

 

 

 

Clínica

La cistitis aguda a menudo se presenta con síntomas urinarios que incluyen disuria, urgencia, frecuencia urinaria, dolor suprapúbico o hipersensibilidad y en ocasiones hematuria (cuadro 1). Con base en una revisión sistemática que analizó el historial y datos del examen físico de mujeres con IVU no complicada, la combinación de disuria y frecuencia urinaria en ausencia de flujo vaginal o irritación es altamente predictiva de cistitis no complicada. Los síntomas pueden ser sutiles o atípicos en los extremos de la vida. Las pacientes de edad avanzada con IVU pueden presentarse con confusión o alteración del estado mental.1,3

 

Al valorar a una paciente con síntomas de infección urinaria es importante obtener antecedentes de cualquier episodio previo de infección urinaria, uso reciente de antibióticos o cualquier otro factor de riesgo que pueda predisponerla a una infección complicada, como diabetes mellitus, estado inmunocomprometido, procedimientos urológicos recientes o instrumentación, trasplante renal, antecedentes de cálculos renales, de anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario o embarazo.1

 

Diagnóstico

El diagnóstico de cistitis no complicada se puede hacer con una alta probabilidad con base en una historia focalizada de síntomas del tracto urinario inferior (disuria, frecuencia y urgencia) y la ausencia de flujo vaginal o irritación. En las mujeres de edad avanzada, los síntomas genitourinarios no están necesariamente relacionados con la cistitis.2

 

El diagnóstico puede confirmarse mediante la evidencia de piuria en los exámenes de laboratorio. A menudo, en mujeres jóvenes no embarazadas que tienen síntomas típicos de cistitis y especialmente en ausencia de flujo vaginal o irritación, la sospecha clínica puede ser suficiente para hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento sin esperar la confirmación del laboratorio. El análisis de orina, cuando está indicado, es la prueba de laboratorio más importante en el diagnóstico de IVU. La piuria, que es la presencia de al menos 10 leucocitos en una muestra de orina de mitad del chorro, casi siempre está presente. La ausencia de piuria puede indicar un diagnóstico alternativo.1

 

El cultivo de orina resulta útil para identificar los patógenos etiológicos y para determinar los perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos.

Un resultado mayor o igual a 100,000 UFC/mL indica bacteriuria clínicamente relevante. Sin embargo, en casos de cistitis aguda no complicada, el cultivo de orina a menudo es innecesario y no se realiza de manera sistemática. El análisis de orina y el urocultivo deben realizarse antes de iniciar tratamiento en todas las mujeres que tienen factores de riesgo de infección urinaria complicada. También están indicados en pacientes con síntomas atípicos y en aquellas que no responden al tratamiento o que tienen una recurrencia de sus síntomas en 2 a 4 semanas. Se debe realizar una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.1

 

Las pacientes con cistitis complicada y que no responden después de 48 a 72 horas a un tratamiento antimicrobiano apropiado requieren una evaluación adicional por medio de imágenes radiográficas del tracto urinario superior (tomografía computarizada o ecografía). La imagen de TC suele ser la prueba de elección y es más sensible en la detección de procesos que pueden interferir con la respuesta al tratamiento, como obstrucción, formación de cálculos o la presencia de abscesos. La ecografía de los riñones puede ser adecuada en pacientes que no pueden ser sometidas a radiación.1

 

Diagnóstico diferencial

En mujeres que presentan disuria, los diagnósticos diferenciales incluyen vaginitis y uretritis. La vaginitis por lo general se presenta con flujo vaginal, dispareunia y prurito, y las causas incluyen vaginosis bacteriana, tricomoniasis o infección por hongos. El síndrome de vejiga dolorosa puede considerarse en pacientes con síntomas persistentes de malestar vesical pero sin evidencia de etiología infecciosa. Sin embargo, este es un diagnóstico de exclusión.

En varones con síntomas de IVU inferiores se debe descartar una prostatitis, en especial cuando hay fiebre, malestar general, dolor perineal y síntomas urinarios obstructivos. También en ellos, las infecciones urinarias recurrentes deben aumentar la sospecha de prostatitis bacteriana crónica.1

Tratamiento

El tratamiento con antibióticos es recomendable para pacientes con cistitis aguda. Dado que se ha informado que la tasa de resistencia de E. coli a fluoroquinolonas es superior al 20%, estos antibióticos deben prescribirse con cautela para tratar empíricamente infecciones urinarias simples. Por lo tanto, en la selección empírica de antibióticos, es importante tener en cuenta los factores de riesgo de resistencia a los antibióticos en los pacientes, así como la tendencia regional a la sensibilidad bacteriana. Además, los antibióticos deben modificarse de acuerdo con las características clínicas y la duración del tratamiento debe ajustarse según las características clínicas y la persistencia de los síntomas.3

 

Los criterios para determinar empíricamente los antibióticos son los siguientes:

Examen clínico (sin síntomas clínicos de pielonefritis como fiebre alta y dolor en el costado, antecedentes de infecciones urinarias complicadas como diabetes).

Espectro y patrón de sensibilidad

de bacterias patógenas.

Patrones terapéuticos y tasas

de resistencia a antibióticos

en la comunidad.

Disponibilidad, tolerabilidad, antecedentes de hipersensibilidad

a medicamentos y efectos adversos.

Costo.

Cumplimiento del tratamiento.3

 

La selección de un agente antimicrobiano depende de los factores de riesgo de la paciente para una infección con un microorganismo resistente a múltiples fármacos. Las pacientes con bajo riesgo de infección por microorganismos etiológicos resistentes deben ser tratados con uno de los agentes antimicrobianos de primera línea (cuadro 2).1

Fosfomicina trometamol

Fosfomicina fue descubierta en 1969 como miembro de una nueva clase de antibióticos fosfónicos. La sal de trometamina actúa bien como dosis única y esta es la forma oral que habitualmente se prescribe. Fosfomicina tiene una actividad bactericida de amplio espectro contra estafilococos, enterococos, Haemophilus spp y la mayoría de las bacterias gramnegativas entéricas, incluido 95.5% de Escherichia coli productora de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE). En un estudio realizado en Canadá, 97% de los aislados de E. coli productores de AmpC obtenidos por laboratorios clínicos, entre 2007 y 2013, fueron susceptibles a fosfomicina. Además, las cepas de E. coli que producen metalo β-lactamasa son susceptibles a fosfomicina.4

 

Fosfomicina trometamol se absorbe mejor si se administra antes de la ingesta de alimentos. Alcanza una alta concentración en la orina y mantiene concentraciones elevadas durante más de 24 horas. Diversas investigaciones clínicas han comparado la eficacia clínica y microbiológica de fosfomicina con respecto a otros antimicrobianos de primera línea para la cistitis no complicada. La eficacia clínica de una sola dosis de fosfomicina trometamol (3 g) es comparable a la de nitrofurantoína, trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas (que deben ser tomadas en varias dosis y días) en la cistitis aguda no complicada.4

 

La utilidad adicional de fosfomicina es en el tratamiento de microorganismos resistentes a múltiples fármacos. Varios estudios in vitro han demostrado que fosfomicina es activa contra Staphylococcus aureus resistente a vancomicina y bacilos gramnegativos productores de BLEE. Dos estudios evaluaron el tratamiento oral con fosfomicina trometamol para las infecciones del tracto urinario inferior con E. coli productora de BLEE, ya sea como una dosis única de 3 g o una vez cada dos noches durante tres días. El tratamiento con fosfomicina dio como resultado una curación clínica en 75 de los 80 (93.8%) pacientes incluidos en estos dos estudios.4 Además, los estudios de observación también han demostrado que fosfomicina puede ser eficaz para el tratamiento de infecciones del tracto urinario debido a Enterobacteriaceae y K. pneumoniae productora de carbapenamasas, a dosis de 3 g repetidas cada 48 a 72 horas. Por lo tanto, a medida que aumenta la resistencia entre los uropatógenos que causan cistitis no complicada adquirida en la comunidad, fosfomicina puede ser más útil, en particular si no hay otros agentes orales disponibles con actividad in vitro.4

 

Finalmente, fosfomicina parece tener una propensión mínima al daño colateral. Aunque el efecto de fosfomicina sobre la flora intestinal después de la ingesta de una dosis única de 3 g no se ha analizado con mucho detalle, probablemente es menor. Esta suposición se mantiene debido a la alta tasa de sensibilidad de E. coli en regiones con uso frecuente de fosfomicina para la cistitis no complicada en mujeres.4

 

La conveniencia de un esquema de dosis única, la actividad in vitro contra bacilos gramnegativos resistentes y la propensión mínima al daño colateral hacen de fosfomicina una opción útil en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, sobre todo en lugares en donde otros antimicrobianos ya no resultan útiles como tratamiento empírico debido a una tasa de resistencia inaceptable. La Asociación Europea de Urología y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas califican a fosfomicina como fármaco de primera línea para la cistitis no complicada en mujeres. Recientemente, la Sociedad Española de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (SEMCEI) también ha considerado a fosfomicina como medicamento de primera línea para la cistitis no complicada.4 En Francia, fosfomicina es el único fármaco recomendado como de primera línea para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada.5 Por lo tanto, fosfomicina trometamol (3 g en una dosis única) es una opción adecuada para el tratamiento de la cistitis no complicada debido a la resistencia mínima que conlleva y su baja propensión a reacciones adversas.4

Pronóstico

Las pacientes con cistitis no complicada suelen tener una mejoría de los síntomas dentro de los 3 días posteriores al inicio del tratamiento con antibióticos. La cistitis recurrente ocurre en el 25% de los casos dentro de los 6 meses posteriores a la primera infección urinaria y la tasa aumenta en mujeres con más de una infección urinaria previa. Las complicaciones son poco frecuentes, especialmente en pacientes que reciben un tratamiento adecuado. La bacteriemia y la sepsis por cistitis no complicada son poco frecuentes.

 

La cistitis enfisematosa es una complicación rara pero grave de la infección urinaria baja.Se asocia con la formación de gas en la pared de la vejiga y puede ser potencialmente mortal si no se maneja en forma adecuada. Los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, afecciones con inmunocompromiso, anomalías urinarias, obstrucción urinaria, catéter urinario a permanencia e infecciones urinarias crónicas. En casos de infección necrotizante, puede ser necesaria una intervención quirúrgica.1

Prevención

La prevención de la cistitis implica el seguimiento de medidas generales (cuadro 3), sobre todo para evitar el surgimiento de nuevos cuadros clínicos.

En ocasiones, la recidiva se debe a la persistencia de un foco de infección, pero en el 90% de los casos se trata de reinfecciones, es decir, nuevas infecciones, aunque producidas en un periodo breve y habitualmente por la misma especie bacteriana, es decir, E. coli. Las causas de estas recurrencias se suelen relacionar con una predisposición biológica y se ven favorecidas por ciertas conductas, como las relaciones sexuales, uso de diafragma o espermicidas.6

Referencias

1.Li R, Leslie SW. Cystitis. StatPearls (Internet) NCBI (National Center for Biotechnology Information). May 29, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482435/

2.Bonkat G, Bartoletti RR, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B, Schubert S, Wagenlehner S. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2019.

3.Kim KO, Kim JH, Lee S, Chung H, Chung JM, Jung JH, Choe HS, Choi H, Lee S. The Clinical Guidelines for Acute Uncomplicated Cystitis and Acute Uncomplicated Pyelonephritis. Urogenit Tract Infect 2017;12(2):55-64 https://doi.org/10.14777/uti.2017.12.2.55

4.Aliaga L, Moreno M, Aomar I, Moya S, Ceballos A, Giner P. Treatment of acute uncomplicated cystitis - A clinical review. Clin Med Invest 2017;2(4):1-7.

5.Etienne M, Lefebvre E, Frebourg N, Hamel H, Pestel-Caron M, Caron F. Antibiotic treatment of acute uncomplicated cystitis based on rapid urine test and local epidemiology: lessons from a primary care series. BMC Infectious Diseases 2014;14:137.

6.Fernández MP. Infecciones urinarias. Prevención y tratamiento. Farm Prof 2003;17(6):40-45.

aguda no complicada

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