BURSITIS

DR. FELIPE ROJO GARCÍA
Facultad de Medicina / Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

La bursitis es una alteración que se origina con mayor frecuencia por traumatismos, en especial movimientos prolongados o repetitivos. Entre sus manifestaciones clínicas se presenta dolor (sobre todo con el movimiento), hinchazón y dolor a la compresión. Para su diagnóstico se recurre al juicio clínico, aunque en ocasiones es necesaria una ecografía para evaluar el estado profundo de la sinovia. Además de la bursitis por traumatismo, existen otras formas, como la séptica, aquella causada por afecciones autoinmunes o incluso puede ser idiopática. Su presentación puede calificarse como aguda o crónica. La lista de alteraciones con las que debe diferenciarse es larga, por lo que el clínico debe estar familiarizado con sus manifestaciones. La gran mayoría de las bursitis se cura por sí sola, pero es recomendable establecer un tratamiento conservador a base de reposo, hielo, compresión y medicamentos tópicos que actúen como antinflamatorios y analgésicos.

Palabras clave: bursitis, dolor, inflamación, tratamiento conservador

ABSTRACT

Bursitis is a disorder most often caused by trauma, especially a prolonged or repetitive movement. Its clinical manifestations include pain (mainly with movement or compression), swelling, and pain on compression. Clinical judgment is used for its diagnosis, although ultrasound is sometimes necessary to assess the deep state of the synovium. In addition to traumatic bursitis, there are other forms, such as septic, caused by autoimmune conditions or even idiopathic. Its presentation can be classified as acute or chronic. The list of differential diagnoses is long, so the clinician must be familiar with its manifestations. The vast majority of bursitis heal on its own, but it is advisable to establish a conservative treatment based on rest, ice, compression, and topical medications that act as anti-inflammatories and analgesics.

Keywords: bursitis, pain, inflammation, conservative treatment

La bursitis es una condición clínica en la cual la bursa está inflamada. Las bursas son sacos cerrados que contienen líquido sinovial que actúan al amortiguar y reducir la fricción entre los huesos y los tejidos musculares adyacentes (bursas profundas) o entre los huesos y la piel suprayacente (bursas superficiales). La bursitis se origina con mayor frecuencia por traumatismos, en especial movimientos prolongados o repetitivos. Otras causas de bursitis comprenden infección (que por lo general se encuentra en bolsas cercanas a la superficie de la piel) y depósitos de cristales (debidos a gota, artritis reumatoide o esclerosis sistémica progresiva). Sus síntomas incluyen dolor (en particular con el movimiento), hinchazón y dolor a la compresión.

El diagnóstico de infección y de enfermedad inducida por cristales requiere un análisis del líquido de la bolsa serosa. El tratamiento incluye férulas, reposo, medicamentos antinflamatorios no esteroideos (habitualmente tópicos), en ocasiones una inyección de corticoides, y el manejo de la causa subyacente.

La bursitis puede aparecer en el hombro (bursitis subacromial o subdeltoidea), en particular en pacientes con una tendinitis del manguito rotador, que suele ser la lesión primaria en el hombro. Otras bursas que pueden afectarse son la del olécranon (codo de minero, codo de tenista), prerrotuliana (rodilla de sirvienta), suprarrotuliana, retrocalcánea, iliopectínea (iliopsoas), isquiática (sentaderas de hilandera), trocantérica mayor, de la pata de ganso y de la cabeza del primer metatarsiano (juanete). En ocasiones, la bursitis produce una inflamación en una articulación comunicante.

Hay muchas causas de bursitis que incluyen lesiones por uso excesivo, enfermedades infecciosas, traumatismos y trastornos inflamatorios. El nombre de bursitis en sí es a menudo inapropiado, ya que no todas las formas de bursitis se deben a un proceso inflamatorio primario, sino que son más bien una hinchazón de la bolsa debido a un estímulo nocivo.

Existen innumerables causas de bursitis que el médico debe conocer. La etiología más común es la presión prolongada, en la que la bursa se tensiona entre una superficie dura y una prominencia ósea. Los ejemplos de presión prolongada que causan bursitis incluyen a los estudiantes que con frecuencia apoyan los codos en su escritorio y las personas que trabajan de rodillas sin el acolchado adecuado. Asimismo, los movimientos repetitivos también pueden irritar la bursa y provocar bursitis.

A menudo, el paciente no podrá recordar el incidente que lo provocó, ya que pudo haber parecido benigno en ese momento. La bursitis traumática pone al paciente en riesgo de bursitis séptica, que con mayor frecuencia es causada por la penetración directa de la bursa a través de la piel.

La bursitis séptica también puede ser provocada por diseminación hematógena; sin embargo, debido al suministro de sangre relativamente deficiente a la bursa, esto es raro. Staphylococcus aureus causa la mayoría de las bursitis sépticas. Otra causa importante de bursitis son las afecciones autoinmunes y las afecciones inflamatorias sistémicas, así como las artropatías, que incluyen artritis reumatoide, osteoartritis, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, espondiloartropatía y gota.

Por último, la bursitis puede ser de origen idiopático y la bursitis séptica en particular puede ser inducida por procedimientos invasivos.

En términos generales, la bursitis se presenta por igual en la población masculina y femenina; sin embargo, algunos tipos de bursitis tienen una predilección documentada por las mujeres, específicamente la bursitis anserina (rodilla) y trocantérea. Además, estas formas de bursitis son más comunes en personas obesas. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia por la bursitis del olécranon (fig. 1) debido a que, por su oficio, realizan ciertos trabajos manuales (plomeros, jardineros, mecánicos, trabajadores de la construcción, entre otros).

Dado que ciertos factores de estrés ocupacional aumentan el riesgo de desarrollar bursitis, se han acuñado algunos términos coloquiales para designar tipos específicos de bursitis, a fin de reflejar estas conexiones epidemiológicas. Por ejemplo, la bursitis prerrotuliana también se conoce como “rodilla de sirvienta”, mientras que la bursitis del olécranon a veces se le llama “codo de estudiante”.

Asimismo, a la bursitis infrapatelar (fig. 2) se le conoce como “rodilla de clérigo”, mientras que a la bursitis isquiática se le denomina “trasero de tejedor”. La bursitis de la bolsa subcutánea del calcáneo puede ser causada por el uso de un calzado demasiado apretado o mal ajustado y esto se presenta con frecuencia entre bailarines y patinadores artísticos. En cada uno de estos casos, la causa de la bursitis suele ser una presión prolongada sobre la bursa afectada.

La bursa en sí es un revestimiento sinovial que representa un espacio potencial, en la medida en que se colapsa sobre sí mismo hasta que un desencadenante resultante hace que la bursa se irrite y se llene de líquido sinovial. El paciente experimenta dolor cuando la bursa inflamada se comprime contra el hueso, músculo, tendón, ligamentos o la piel. A pesar de la denominación, no todas las bursitis están relacionadas con un proceso inflamatorio manifiesto. El examen de la bursa subacromial en pacientes con bursitis subacromial ha revelado un aumento de mediadores inflamatorios, como factor de necrosis tumoral alfa, ciclooxigenasas e interleucinas específicas.

La bursitis aguda es una alteración que produce dolor, sobre todo si se comprime o estira la bursa al realizar movimientos. Es frecuente la presencia de inflamación, que en ocasiones coexiste con otros signos el eritema, si se trata de una bursa superficial (p. ej. prerrotuliana o del olécranon). La hinchazón puede ser más prominente que el dolor en la bursitis del olécranon. La bursitis inducida por cristales o por bacterias suele acompañarse de eritema, edema depresible, dolor y calor en la región localizada sobre la bolsa.

La bursitis crónica puede durar varios meses y tener recurrencias frecuentes. Las exacerbaciones duran unos días o varias semanas. Si persiste la inflamación cerca de una articulación, la amplitud de movimiento se ve limitada. Una limitación prolongada del movimiento puede producir atrofia muscular.

Si bien la bursitis afecta a personas de todas las edades, aquellas de edad avanzada pueden tener un mayor riesgo dado que en muchos casos padecen osteoartritis u otras enfermedades crónicas que pueden aumentar el riesgo de bursitis. En el caso de la bursitis séptica, los pacientes inmunodeprimidos, como aquellos que padecen diabetes, alcoholismo, o determinados trastornos reumatológicos o son VIH positivos, tienen un mayor riesgo.

Existen dos formas de bursitis, la crónica y la aguda, y las presentaciones de cada una se manifiestan de manera diferente entre sí. Un historial médico detallado, así como una comprensión de las actividades cotidianas del paciente, ayudan al médico a diferenciar entre los dos tipos de bursitis y entre otros diagnósticos. La bursitis aguda habitualmente se origina a partir de un traumatismo, infección o enfermedad de las articulaciones cristalinas, mientras que la bursitis crónica es más probable que sea resultado de artropatías inflamatorias y presión/uso excesivo repetitivo o microtraumatismos.

En la bursitis aguda, los pacientes por lo general presentan dolor a la palpación de la bursa. La amplitud de movimiento de la articulación afectada puede disminuir como consecuencia del dolor. El movimiento activo que involucra la bursa afectada también provoca dolor; sin embargo, esto depende de la ubicación de la bursa y de la biomecánica involucrada en el movimiento de los huesos, músculos y tejidos alrededor de la bursa.

Por ejemplo, muchos pacientes experimentan dolor con el movimiento activo pero no con el movimiento pasivo. Cuando los músculos circundantes no se activan y, por lo tanto, no comprimen la bursa, hay poco o ningún dolor. Algunas bursitis agudas producen dolor con la flexión de la articulación afectada, pero no durante la extensión (estos datos se observan comúnmente en la bursitis prerrotuliana y del olécranon). Contrariamente a los datos encontrados durante el examen físico en la bursitis aguda, su forma crónica suele ser indolora. La propia bursa ha tenido tiempo de expandirse para acomodar el aumento de líquido y el resultado es una inflamación y engrosamiento significativos de la bursa. Es importante realizar un examen de la piel en la evaluación de la bursitis aguda o crónica. Se debe revisar la piel en busca de traumatismos, eritema y calor. Un estudio encontró que un aumento de temperatura de sólo 2.2°C entre la piel que recubre la bursa afectada en comparación con la que recubre la bursa contralateral no afectada es altamente sensible y específico para determinar una bursitis séptica; sin embargo, la bursitis profunda, incluso cuando es aguda, puede no producir dolor a la palpación de las estructuras suprayacentes ni cambios evidentes en la piel. Por último, los trastornos musculoesqueléticos o determinadas variantes anatómicas se asocian en ocasiones con el desarrollo de bursitis. El dolor lumbar crónico puede exacerbar la bursitis trocantérea, que a menudo es precipitada por tendinopatía del glúteo menor o medio, mientras que otros factores mecánicos como el pie plano y el genu valgo son factores de riesgo para el desarrollo de bursitis anserina (en rodilla).

El diagnóstico de ciertos tipos de bursitis se puede realizar clínicamente y sin más estudios; sin embargo, las imágenes desempeñan un papel en el diagnóstico y el tratamiento de la bursitis. Estas pueden ser útiles para delimitar el diagnóstico diferencial o incluso proporcionar una respuesta precisa en casos de incertidumbre diagnóstica. Se deben considerar las radiografías simples de la articulación o bursa afectada en los casos en que haya antecedentes de traumatismo, sospecha de un cuerpo extraño o una fractura que cause hinchazón o dolor. Se puede recurrir a la resonancia magnética para evaluar la bursa más profunda, al igual que la ecografía, que tiene el beneficio adicional de mostrar imágenes en tiempo real dentro de una articulación o área que rodea la bursa y se puede usar para observar cambios con movimiento activo y pasivo.

La ecografía es particularmente útil para visualizar el empedrado de la grasa que recubre una bursa, lo que puede ayudar a diferenciar la celulitis de la bursitis infecciosa. El Doppler color también se puede utilizar para mostrar signos de infección, como hiperemia de la bursa y los tejidos circundantes. La aspiración de la bursa inflamada puede ser útil cuando se sospecha una bursitis séptica o bursitis secundaria a una enfermedad cristalina. El líquido aspirado debe enviarse para recuento celular, tinción de Gram y cultivo, glucosa y análisis de cristales. Un recuento de leucocitos de menos de 500/mm3 del líquido aspirado es compatible con bursitis no infecciosa y no cristalina.

Existen muchos procesos patológicos que pueden confundirse con bursitis o incluso ocurrir de forma concomitante en el mismo lugar. El diferencial para el dolor articular es amplio y abarca diversos trastornos y muchas formas de bursitis pueden simular osteoartritis, artritis reumatoide u otras afecciones inflamatorias.

En un paciente con dolor en el hombro, el diferencial incluye desgarros del manguito rotador o del labrum y pinzamiento del hombro. A menudo, estas patologías ocurren juntas y, de hecho, se puede haber precipitado una bursitis. La gota también puede simular una bursitis, sobre todo en el olécranon, la bursa prerrotuliana y la infrarrotuliana, ya que estas articulaciones son lugares comunes para la formación de tofos gotosos o dolor por seudogota. La bursitis isquiática puede confundirse con la ciática, ya que la bursa se ubica cerca del nervio ciático y los pacientes pueden incluso quejarse de dolor lancinante; sin embargo, el dolor será más pronunciado al sentarse, lo que ayuda a distinguir la bursitis isquiática de la ciática.

La bursitis isquiática también se puede confundir con espondilitis anquilosante, una entesopatía inflamatoria u otras afecciones que causan sacroileítis. La bursitis trocantérea debe diferenciarse del síndrome de la banda iliotibial (IT); sin embargo, el dolor a la palpación en el síndrome de la banda IT será más distal en comparación con la ubicación más proximal de la bursa trocantérea. La bursitis del iliopsoas puede presentarse de manera similar a la artritis, lesiones por uso excesivo por correr, sinovitis, desgarros del labrum o necrosis avascular de la cabeza femoral.

La bursitis de rodilla no suele producir derrame, por lo que esto puede ayudar al clínico a diferenciar la bursitis de las patologías anteriores. La bursitis retrocalcánea en la evaluación inicial puede aparecer como tendinitis de Aquiles, una entesopatía, dolor por espolones óseos o incluso fascitis plantar. Como muchas otras formas de bursitis, estas enfermedades pueden coexistir o haberse precipitado entre sí en primer lugar. Por último, una bursa séptica se puede confundir con una articulación séptica o incluso con una simple celulitis de la piel que recubre la bursa. Es importante que el médico distinga entre estos procesos infecciosos, ya que su manejo puede diferir drásticamente y la falta de reconocimiento de una articulación infectada puede resultar en una morbilidad y mortalidad significativas para el paciente.

La gran mayoría de las bursitis se curan por sí solas; sin embargo, existen opciones para mejorar el dolor del paciente y asegurar un retorno a la funcionalidad completa del área afectada. El tratamiento conservador implica la prescripción de reposo, hielo, compresión y elevación de la extremidad.

Dentro del tratamiento tópico, puede mencionarse la crema compuesta por salicilato de metilo, que impide la síntesis de prostaglandinas y de otros prostanoides, mediante la inhibición no competitiva y reversible de la ciclooxigenasa, y mucopolisacárido polisulfato, antinflamatorio y analgésico, y es un compuesto diseñado para aliviar el dolor muscular y articular. Se debe educar a los pacientes sobre la ergonomía adecuada para evitar la exacerbación de los movimientos. Ciertas bursas superficiales pueden protegerse con almohadillas para aquellos en quienes la presión prolongada sobre los codos o las rodillas es un hecho ocupacional cotidiano. Se puede usar una dona de hule espuma para pacientes con bursitis isquiática, y los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento juegan un papel en la mejoría y alivio de los síntomas.

Para la bursitis que ocurre cerca del tendón de Aquiles, se debe recomendar el uso de calzado adecuado que reduzca la presión en el área. Para la analgesia por vía oral, los AINE son agentes de primera línea. Para alteración en la bursa más profunda, las inyecciones de corticoesteroides, a veces con un anestésico local, pueden proporcionar un alivio sintomático. No obstante, no se recomiendan las inyecciones locales de corticoesteroides para la bursa superficial, ya que esto conlleva un mayor riesgo de bursitis séptica yatrógena, lesión local del tendón, atrofia de la piel o drenaje de los tractos sinusales. Otro peligro de las inyecciones de corticoesteroides es que pueden mejorar el dolor y, por lo tanto, retrasar el diagnóstico de otra afección, como un desgarro del manguito rotador, en el que existe un marco de tiempo óptimo para la reparación quirúrgica. En general, faltan pruebas que apoyen el uso de inyecciones de corticoesteroides para la bursitis crónica y un estudio reciente no sugirió ningún beneficio.

La fisioterapia y los ejercicios de amplitud de movimiento juegan un papel en el aumento de la fuerza de los músculos que sostienen el área alrededor de la bursa. Esto es particularmente importante en la bursitis subacromial, donde la inmovilización puede causar atrofia, retracción y hombro congelado.

En la bursitis por afecciones inflamatorias sistémicas es importante que el médico trate la afección subyacente. Para la bursitis séptica, los antibióticos sistémicos con actividad contra microorganismos grampositivos son el esquema de primera línea. La mayoría de los pacientes con bursitis séptica puede tratarse de forma ambulatoria con antibióticos orales y sólo se requiere hospitalización si se sospecha afectación sistémica o de toda la articulación, o si el paciente parece inestable. Para ciertos casos recalcitrantes, la bursa se puede extirpar quirúrgicamente, por lo general mediante procedimientos endoscópicos o artroscópicos.

La bursitis no es un trastorno fatal y la mayoría de los pacientes tiene un buen pronóstico. En general, se maneja de forma ambulatoria.

La importancia de las bursitis estriba en que, como su presentación clínica suele ser leve y no bien conocida, son con frecuencia infradiagnosticadas a pesar de su elevada frecuencia. Las manifestaciones clínicas básicas de las bursitis son el dolor local y la impotencia funcional, y es frecuente encontrar signos inflamatorios locales en el caso de las bursitis superficiales, que la mayoría de las veces serán evidentes en la exploración, siempre y cuando se conozca la localización de las bursas. Si bien el tratamiento inicial puede ser conservador, es importante mantener al paciente sin dolor y molestias, a fin de que su evolución clínica resulte favorable.

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