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Atresia de vías biliares

La atresia biliar es una enfermedad poco frecuente, pero es la causa más común de colestasis neonatal.

Es una colangiopatía panductal con obstrucción inflamatoria que afecta los conductos biliares tanto intra- como extrahepáticos, resultando en cirrosis biliar y muerte prematura si no es tratada a tiempo.

Se diagnostica en las primeras semanas de vida y se caracteriza en clínica por ictericia, acolia y coluria, lo que resulta en que se confunda frecuentemente con ictericia neonatal transitoria; así, es imperativo un diagnóstico y tratamiento tempranos.

Su etiología es incierta, pero se sospecha un componente tanto inmunológico como genético. El tratamiento quirúrgico consiste en el procedimiento de Kasai y el trasplante hepático.

 Palabras clave: atresia biliar, colangiopatía, atresia, enfermedad hepática.

 

Abstract

Biliary atresia is an unusual disease, but it is the most common cause of neonatal cholestasis. It is a panductular cholangiopathy with inflammatory obstruction affecting extra- and intrahepatic bile ducts and leading to biliary cirrhosis and early death if untreated. It is diagnosed in the first weeks of life and it is clinically characterized by jaundice, pale stools and dark urine; it is often confused with transient neonatal jaundice, so it is fundamental to diagnose and treat it early. Its etiology remains unclear, but an immunological and genetic component is suspected. The surgical treatment consists in Kasai procedure and liver transplantation.

Keywords: biliary atresia, cholangiopathy, atresia, liver disease.

 

Introducción

La atresia biliar es un padecimiento raro, pero es la causa más común de colestasis neonatal.

Se define como un proceso inflamatorio oclusivo en curso (potencialmente autolimitado) del árbol biliar, tanto intra- como extrahepático, que es desencadenado por un mecanismo aún desconocido y dirigido por un proceso autoinmunitario.

Se ha mencionado que las infecciones virales y las patologías autoinmunitarias podrían ser disparadores de esta enfermedad.1 La atresia de vías biliares fue identificada por primera vez en 18922 y a partir de finales de la década de 1950, este padecimiento dejó de ser “incorregible” para convertirse en “corregible”.3 La atresia biliar comienza con síntomas inespecíficos que son fácilmente confundidos con padecimientos más benignos, como ictericia neonatal transitoria; motivo por el cual el paciente se detecta en etapas avanzadas. Los pacientes son sometidos a un gran número de pruebas antes de llegar al diagnóstico de atresia biliar, retrasando el diagnóstico más allá de los 60 a 100 días de vida, lo que aumenta la morbilidad.4 Representa la indicación principal para trasplante hepático en niños. A pesar de que el 80 a 90% de los niños sobrevive a la adolescencia, muchos habrán sido receptores de un trasplante hepático y la mitad desarrolla cirrosis hepática a pesar de mantenerse bioquímicamente estables.5 Adicionalmente, tienen riesgo de descompensación, de desarrollar hipertensión portal e incluso de malignidad.

 

Por:Lucía Vásquez-Sánchez

Residente de Cirugía General

Hospital Juárez de México

Por:Gavin Carrión-Crespo

Adscrito de Cirugía General

Hospital Juárez de México

 

Epidemiología

Se han señalado diferentes cifras de incidencia a nivel mundial, debido a que es una enfermedad rara. Los países occidentales tienen una incidencia más baja que los orientales, en especial en el área del Océano Pacífico, con un pico máximo en la Polinesia francesa.6 Por ejemplo, en Alemania se calculó una incidencia de 1:19,000 nacimientos, cifras que son similares al resto de Europa,3 mientras que en Taiwán se registran 1:5,000 nacimientos,5 afectando de igual forma a niños y niñas.

Aunque parece haber un componente genético, esta enfermedad no suele recurrir entre familiares y gemelos, por lo cual se piensa que no tiene una herencia genética clásica.

Clasificación

La atresia biliar se ha clasificado en cuatro grupos importantes, según el fenotipo resultante de diferentes etiologías:

 

  1. Síndrome de atresia biliar asociado a malformaciones. Este grupo se subdivide en:
  • a) Atresia biliar que es parte de un síndrome, como el síndrome de atresia biliar y malformación esplénica o el síndrome de ojo de gato. El primero está asociado en más del 80% a poliesplenia y el resto a doble bazo o asplenia; aunado a vesícula biliar atrófica y ausencia de colédoco.5,7
  • b) Malformaciones que aparecen de manera más aleatoria; por ejemplo, asociada a atresia esofágica o yeyunal. En este grupo existe un predominio en el género femenino.

 

  1. Atresia biliar quística. Existe un quiste en el tracto biliar obliterado. En ocasiones estos quistes pueden tener conexiones con los conductos biliares intrahepáticos. En este grupo también existe un predominio en el género femenino. De acuerdo con la evidencia, estos quistes se han logrado ver in utero cerca de las semanas 18 a 20 de gestación. Generalmente no existe aumento o disminución de tamaño en el periodo postnatal.5,7

 

  1. Atresia biliar asociada a citomegalovirus. Se demuestra con serología positiva (anticuerpos IgM). Se presume que es por una infección adquirida en el periodo perinatal.5,7
  2. Atresia biliar aislada. Es el tipo más común; sin embargo, existe gran variedad de presentaciones, grado de inflamación y obliteración del árbol biliar.5

 

Varios autores aseguran que los grupos 1 y 2 son de carácter prenatal; sin embargo, existe la controversia si los grupos 3 y 4 pudieran ser adquiridos debido a algún fenómeno perinatal. Actualmente no existe evidencia sobre esta propuesta.5

 

La Asociación Japonesa de Cirujanos Pediátricos la divide en solo tres tipos, basándose en el nivel de oclusión más proximal del árbol extrahepático:

 

  • Tipo 1: existe un grado de preservación de las estructuras, por lo general en los conductos intrahepáticos, con irregularidades. Es usual que existan quistes.

 

  • Tipo 2: existe un grado de preservación de las estructuras, por lo general en los conductos intrahepáticos, con irregularidades, habiendo ausencia de dilatación a pesar de la obstrucción.

 

  • Tipo 3: es la más común (>90%). Los conductos intrahepáticos son anormalmente gruesos con numerosos conductos coalescentes en el hilio hepático. Cerca del 20% de los casos presenta un mucocele de la vesícula biliar, en ocasiones vista como “normal” en el ultrasonido.5

 

Clínica

Los pacientes con atresia de vías biliares suelen ser bebés a término, con peso y talla adecuados al nacer. No existe diferencia en la edad gestacional con los pacientes sanos; sin embargo, sí la hay al momento de la admisión hospitalaria.

Los primeros síntomas aparecen en las primeras semanas de vida, siendo la ictericia la manifestación cardinal.

La ictericia neonatal que dura más allá de 2 semanas de edad, combinada con coluria y acolia, es una indicación para un mejor estudio de la misma.

Existe malabsorción de grasas, lo cual influye en la deficiencia de vitaminas liposolubles de gran importancia; por ejemplo, vitamina K, ya que algunos debutan con desórdenes hemorrágicos como hemorragia intracraneal.3,5

 

Diagnóstico

Los recién nacidos con ictericia y patrón colestásico se someten a una serie de estudios, pruebas de función hepática, ultrasonido abdominal, resonancia magnética, colangiografía percutánea y biopsia hepática; en ocasiones, el diagnóstico se realiza durante una laparotomía exploradora.

El objetivo principal es mejorar la detección temprana de la atresia biliar en niños. Se dice que un diagnóstico más allá de los 60 a 100 días de vida puede condicionar una disminución de la longevidad del hígado nativo y un incremento de la morbilidad del paciente.4

La fibrosis y la cirrosis ocurren relativamente temprano en pacientes con atresia de vías biliares en comparación con otras enfermedades colestásicas neonatales.

Las alteraciones séricas (p. ej., elevación de bilirrubina conjugada) se presentan en estos pacientes al nacimiento; sin embargo, el uso de γ-glutamiltranspeptidasa (GGT) es controversial debido a que las concentraciones varían según la edad.8 A pesar de una buena sensibilidad, varios estudios han demostrado la baja especificidad de la GGT para descartar atresia biliar.9 Un estudio francés midió la γ-glutamiltranspeptidasa en líquido amniótico, encontrando que tres niños diagnosticados posteriormente con atresia biliar tenían valores muy bajos de esta enzima en el segundo trimestre de gestación, momento para el que deberían tener la concentración más alta.7

El ultrasonido es una parte fundamental del diagnóstico. Una vesícula biliar atrófica que no se llena entre comidas es sugerente de atresia biliar.

Existe el “signo del cordón triangular”, que es la apariencia sonográfica del remanente biliar proximal sólido en frente de la bifurcación de la vena porta; sin embargo, la sensibilidad de esta prueba es muy variable por ser dependiente del operador, sin contar el diferente grado de fibrosis que pueda presentar el paciente.

Algunos niños con atresia biliar quística pueden presentar alteraciones en el ultrasonido materno alrededor de la semana 20 de gestación.5 Este estudio también puede ser útil para descartar otras causas de ictericia obstructiva extrahepática, como el quiste de colédoco, así como la identificación de pacientes que pudieran ser óptimos para colangiografía percutánea frente a colangiografía transoperatoria dependiendo de si cuentan o no con vesícula biliar.

La colangiorresonancia magnética presenta una excelente sensibilidad del 99%, pero una especificidad del 36%. Este estudio no permite una visualización adecuada del árbol biliar en niños menores de 3 meses.10

En cuanto a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), ha mostrado ser efectiva, con alto valor predictivo positivo y negativo.

La inconveniencia que presenta es que debe ser realizada por un endoscopista hábil, bajo anestesia general y con disponibilidad de un endoscopio pediátrico especial, mismo que es difícil de conseguir.11

 La biopsia hepática puede ser útil en el diagnóstico al demostrar una proliferación ductal con tapones biliares y fibrosis portal; sin embargo, estos cambios histológicos no son específicos y pueden no estar presentes en niños muy pequeños.12

La elastografía es una herramienta adicional para el diagnóstico de la atresia biliar. Se ha encontrado que la dureza hepática es más elevada en este padecimiento respecto a otras causas de colestasis.13

Jancelewicz et al., realizaron un estudio para probar el uso del rastreo hepatobiliar con ácido iminodiacético como herramienta de escrutinio en atresia biliar con buenos resultados, usándose principalmente para excluir la enfermedad, más que para confirmarla.4 Sin embargo, el colangiograma sigue siendo el estándar de oro para exclusión y diagnóstico de la atresia de vías biliares; aunque puede ser difícil debido a una vesícula biliar ausente o pequeña, por lo cual algunos autores han recomendado que, si el colangiograma es inconcluso, se debe realizar laparotomía exploradora.

En cuanto al escrutinio de esta enfermedad a nivel mundial, el sistema de salud de Taiwán ha implementado con los médicos y las madres unas tarjetas con código de color para comparar las evacuaciones de sus hijos.

Si reconocen acolia, saben que deben buscar atención médica, demostrando que esta iniciativa acorta el tiempo de diagnóstico y tratamiento quirúrgico.5

 

Tratamiento

Cirugía

El procedimiento de Kasai o portoenteroanastomosis de Kasai es el tratamiento quirúrgico de elección.

Consiste en resección de la vesícula biliar y del árbol biliar extrahepático, dejando denudado el hilio hepático, el cual se reconstruye con una larga Y de Roux. Esto se logra con la exteriorización del hígado, dividiendo los ligamentos triangular y coronario.

La disección meticulosa y la correcta exposición de los márgenes del hilio hepático es una maniobra clave.

El hilio debe exponerse desde el punto umbilical a la izquierda para incluir el área entre la bifurcación del pedículo derecho portal.

Posteriormente se deben ligar las pequeñas venas derivadas de la bifurcación de la vena porta para exponer los márgenes del lóbulo caudado.5

A pesar de que el procedimiento de Kasai se realice en el primer mes de vida, 60% de los niños necesitará un trasplante hepático antes de los 20 años.14

La cirugía de Kasai se ha extrapolado, como muchas otras, a la técnica laparoscópica; sin embargo, existen informes que aseguran que no brinda mayor beneficio que el estético,5 por lo cual muchos autores continúan realizando el procedimiento de manera abierta.

En aquellos pacientes con atresia biliar quística (tipo I y II) puede ser factible una hepatoyeyunoanastomosis, consiguiendo un mejor resultado.

El seguimiento a largo plazo es necesario, ya que a pesar del drenaje biliar efectivo, varios pacientes desarrollan cirrosis biliar. También se debe seguir al paciente en búsqueda de otras complicaciones, como várices esofágicas, síndrome hepatopulmonar, hipertensión portopulmonar y hepatocarcinoma.

Trasplante hepático

La accesibilidad a injertos ha mejorado en las últimas décadas, así como la morbi-mortalidad.

Además de los aspectos quirúrgicos, otras mejoras específicas han contribuido a una mejor supervivencia posterior al trasplante, como la optimización de la inmunosupresión, la monitorización de esta y la prevención de infección por virus Epstein Barr, así como su diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz.6

 

 Terapéutica médica

Los corticoesteroides son usados como los antiinflamatorios de elección debido al posible trasfondo autoinmunitario de la atresia biliar.

Otra acción de los corticoesteroides es optimizar el flujo biliar, mejorando la ictericia consecuente, aunque esto último se ha puesto en duda en algunos estudios recientes.5

El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar hidrofílico que ha mostrado beneficios clínicos y bioquímicos. Cabe mencionar que fenobarbital y colestiramina no mejoran el drenaje biliar después del procedimiento de Kasai.

En el futuro, posibles blancos terapéuticos pudieran estar enfocados en atacar los disparadores inmunológicos de esta enfermedad.

 

Complicaciones

Complicaciones posoperatorias

Existen ocasiones en que el procedimiento de Kasai falla y continúa la evolución natural de la enfermedad, misma que culmina en un estado terminal, quedando así el paciente en consideración urgente para trasplante hepático.

Durante este proceso, se desarrollan desnutrición grave, ictericia y ascitis.

Colangitis

La reconstrucción quirúrgica predispone a la colangitis ascendente, misma que se observa en cerca del 50% de los casos.

Se dice que el riesgo se presenta generalmente en los primeros 2 años del posoperatorio, sin saber la causa específica, presumiblemente debido al tiempo que tarda la región en hacer cambios de defensa inmunológica local.5 La mayoría de los niños presenta fiebre, exacerbación de la ictericia y cambios en la química sanguínea.

El tratamiento debe ser enérgico con antibióticos que cubran gramnegativos.

 

Hipertensión portal

La presión venosa portal es anormalmente alta en cerca del 70% de los casos y es causada por el aumento de fibrosis hepática.

Las várices esofágicas toman tiempo en aparecer; la hemorragia es inusual antes de los 9 meses de edad, a menudo presentándose de los 2 a los 3 años de edad.

Con el tratamiento endoscópico hay una supervivencia cercana al 60% más allá de los 2 años, tomando en cuenta que 20 a 30% de las várices sangra.

Los signos que indican que un tratamiento endoscópico profiláctico puede llevarse a cabo son la presencia de vasos rojos en grado II/III de várices esofágicas y várices gástricas.

El tratamiento de urgencia de las várices esofágicas incluye el uso de vasopresina o análogos de la somatostatina; también pueden ser susceptibles de ligadura o escleroterapia.15

La ascitis es consecuencia tanto de la hipertensión portal como de la hipoalbuminemia y la hiponatremia. Su tratamiento es con dieta baja en sal, restricción de líquidos y diuréticos.

 

Factores pronósticos

La edad a la que se realiza el procedimiento de Kasai es importante; mientras más temprano se lleve a cabo el tratamiento, mejores serán los resultados debido a la reserva funcional hepática y a la tendencia del desarrollo de cirrosis.

El tipo de atresia biliar también juega un papel crucial, pues tienen mejores resultados los tipos 1 y 2 comparados con el 3, así como la atresia biliar quística comparada con la no quística.

Lo anterior se debe a la existencia de conexiones entre la vía biliar intra- y extrahepática. Los pacientes con síndrome de atresia asociado a malformaciones tienen un mal pronóstico porque sus remanentes son generalmente escasos.

Los pacientes con atresia asociada a citomegalovirus tienen el peor pronóstico de todos, ya que presentan una destrucción de conductos biliares intrahepáticos de carácter autoinmunitario.5

 

Actualidad

En los últimos años, como ocurre con algunas otras enfermedades raras, varios países se han preocupado por crear registros nacionales, que aún están vías de perfeccionamiento.

Asimismo, se realizan esfuerzos de investigación en colaboración para poder entender mejor esta patología.

La búsqueda de herramientas de diagnóstico temprano y tamizaje es un campo amplio para estudiar, como las tarjetas de código de color fecal que fueron introducidas en Taiwán, mismas que han mostrado buenos resultados.3

 

Conclusiones

La etiología de la atresia biliar aún se desconoce; sin embargo, se presume un trasfondo autoinmunitario. El tratamiento quirúrgico temprano es de suma importancia para el pronóstico del paciente, mismo que ha mejorado la esperanza de vida en los últimos años. Asimismo, es importante el tratamiento médico coadyuvante para controlar la aparición temprana de la fibrosis hepática. En lo referente a la implementación de reglas para detección, depende en su mayoría de las políticas de salud de cada país.

 

Referencias

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  10. Siles P, Aschero A, Gorincour G, et al. A prospective pilot study: can the biliary tree be visualized in children youger than 3 months on magnetic resonance cholangiopancreatography? Pediatr Radiol 2014;44:1077-84.
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