Asma aguda: Panorama general

Resumen:

El asma es una patología común en todo el mundo. Afecta por igual a todas las poblaciones. Sus manifestaciones clínicas y posibles complicaciones ameritan un manejo eficaz y oportuno de parte del médico tratante, sobre todo en las crisis agudas. El clínico debe considerar además la etiología del factor desencadenante, en el que además de los alérgenos, participan virus y bacterias. La valoración del asma debe incluir el control del trastorno, los aspectos relacionados con el tratamiento y la posible presencia de enfermedades concomitantes. En el manejo general del asma es conveniente utilizar la clasificación propuesta en este trabajo, y para las crisis agudas no debe omitirse, además del armamento tradicional (agonistas beta 2, xantinas o cromonas), el uso de corticosteroides, que han demostrado tener efectos positivos, clínicamente significativos, en pacientes que presentan asma aguda, ya que disminuyen la tasa de admisión y estancia hospitalaria, lo cual redundaen importantes beneficios sobre la evolución del paciente y la carga social de la enfermedad.

 

Palabras clave:

asma, crisis aguda, ingresos hospitalarios, corticosteroides, dexametasona

 

Summary:

Asthma is a common pathology throughout the world. It affects all populations equally. Its clinical manifestations and possible complications merit effective and timely management by the attending physician, especially in acute crisis. The clinician must also consider the etiology of the triggering factor, in which besides the allergens, viruses and bacteria participate. The assessment of asthma should include the control of the disorder, the aspects related to the treatment and the possible presence of concomitant diseases. In the general management of asthma it is convenient to use the classification proposed in this work, and for acute attacks should not be omitted, in addition to traditional drugs (beta 2 agonists, xanthines or chromones), the use of corticosteroids, which have been shown to have positive effects , clinically significant, in patients with acute asthma, since they decrease the admission rate and hospital stay, which results in important benefits on the evolution of the patient and the social burden of the disease.

 

Keywords:

asthma, acute crisis, hospital admissions, corticosteroids, dexamethasone

El asma es una enfermedad respiratoria crónica que prevalece en todo el orbe. Se considera una de las principales causas de morbilidad y un importante contribuyente al alto gasto en atención de salud, especialmente en los países desarrollados.1Se calcula que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo. Constituye un grave problema de salud que afecta a todos los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos países en desarrollo, costos de tratamiento en aumento y un impacto cada vez mayor para los pacientes y para la sociedad. El asma sigue suponiendo una carga inaceptable para los sistemas sanitarios y para la sociedad como consecuencia de la pérdida de productividad laboral y, sobre todo en el caso del asma en el niño, debido a la alteración que causa sobre la vida familiar.2

 

Fisioterapia

Hay dos características patológicas principales en las vías aéreas de los pacientes con asma –la inflamación y la hiperreactividad. Estas características están interrelacionadas, pero no son del todo dependientes entre sí. Los cambios inflamatorios de las vías respiratorias incluyen un aumento de las secreciones mucosas de las vías respiratorias, edema de la pared de las vías respiratorias, infiltrados celulares inflamatorios, daño de células epiteliales, hipertrofia del músculo liso y fibrosis submucosa. Los infiltrados celulares están compuestos sobre todo por eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, linfocitos, basófilos y macrófagos. La proporción de estas células puede variar ampliamente entre los pacientes que presentan heterogeneidad.1

Fenotipos

En forma clásica, el asma se divide en tres fenotipos inmunopatológicos principales: eosinofílico, neutrofílico y paucigranulocítico. El fenotipo eosinofílico se caracteriza por un aumento de la infiltración eosinofílica de las vías respiratorias. Los pacientes tienden a ser atópicos, tienen asma provocada por la exposición a los alérgenos y responden bien a los corticosteroides. El fenotipo neutrofílico se caracteriza por un aumento de la infiltración neutrofílica de las vías respiratorias. Los pacientes tienden a tener asma grave, más intensa y mal controlada. Por lo general, no responden tanto a los corticosteroides como el tipo eosinofílico. En el fenotipo paucigranulocítico, los neutrófilos bronquiales y los eosinófilos son mucho más bajos.1

Clínica

Los pacientes asmáticos con frecuencia experimentan exacerbaciones agudas. Estas exacerbaciones habitualmente son provocadas por alérgenos, incluyendo pólenes, caspa de animales, ácaros del polvo y moho; infecciones virales del tracto respiratorio; irritantes como el humo y el polvo; aire frío y ejercicio. La causa más común de exacerbación aguda del asma tanto en adultos como en niños, pero más en niños, son las infecciones virales del tracto respiratorio. Los virus pueden ser causales de hasta el 80% de los episodios de sibilancia en niños y del 50% al 75% de los episodios en adultos. Muchos virus pueden causar la exacerbación de los síntomas del asma; el más importante y más común es el rinovirus. El virus sincitial respiratorio y el virus de la influenza también son responsables de una proporción importante de exacerbaciones. Las células epiteliales de las vías respiratorias desempeñan un papel importante en la patología de la exacerbación del asma inducido por virus. En respuesta a la infección, secretan quimiocinas como la interleucina-8 y la CCL-5 que pueden atraer células inflamatorias, incluidos neutrófilos y linfocitos, que podrían exacerbar la inflamación alérgica ya existente. Este dato está respaldado por observaciones epidemiológicas de que la sensibilización al alérgeno y las infecciones virales respiratorias pueden generar sinergias que llevan a la exacerbación del asma.1

Los niños atópicos son más propensos a tener sibilancias y dificultad respiratoria provocadas por el virus que los niños no atópicos. Se ha demostrado recientemente que bacterias como Haemophilus influenzae (Fig. 1) y Moraxella catarrhalis están relacionadas con episodios de sibilancias agudas en niños. Su papel y el papel de las bacterias atípicas como desencadenantes del asma aguda aún son controvertidos.1

 

 

Valoración del paciente con asma

 Debe aprovecharse cualquier oportunidad para evaluar a los pacientes con un diagnóstico de asma, sobre todo cuando se encuentran sintomáticos o después de una exacerbación reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una receta. Además, ha de programarse una revisión regular, como mínimo, una vez al año.2

La valoración consiste de los siguientes aspectos:2

 a) Control del asma:

evaluación del control de los síntomas y los factores de riesgo.

  • Evaluar el control de los síntomas durante las 4 últimas semanas.
  • Identificar otros factores de riesgo para una evolución desfavorable.
  • Medir la función pulmonar antes de iniciar el tratamiento, al cabo de 3 a 6 meses y luego en forma periódica, por ejemplo, una vez al año.

 b) Aspectos relacionados con el tratamiento

  • Registrar el tratamiento del paciente y preguntar acerca de posibles efectos adversos.
  • Observar al paciente mientras utiliza el inhalador para comprobar la técnica que utiliza.
  • Mantener una conversación empática abierta acerca del cumplimiento del tratamiento.
  • Comprobar que el paciente cuenta con un plan de acción por escrito contra el asma.
  • Preguntar al paciente sobre sus actitudes y objetivos en relación con el asma.

   c) ¿Hay enfermedades concomitantes?

  • Rinitis, rinosinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión o ansiedad.
  • Las enfermedades concomitantes deben identificarse porque pueden contribuir a los síntomas respiratorios y a una calidad de vida deficiente. Su tratamiento puedecomplicar el manejo del asma.

 

Clasificar la gravedad actual

La clasificación de la gravedad del asma (Cuadro 1) se utiliza para guiar las decisiones de tratamiento en pacientes con un diagnóstico nuevo o anterior de asma que actualmente no toman medicamentos. La gravedad es más fácil de evaluar en el diagnóstico inicial, antes de que los pacientes tomen medicamentos de control a largo plazo, pero también se puede medir una vez que se logra el control del asma al determinar la cantidad de medicamento necesario para el control. La gravedad se clasifica como intermitente o persistente (leve, moderada o grave).

Debido a que los niños menores de 5 años tienen más probabilidades de tener episodios de sibilancias que los niños mayores o adultos, el asma es más difícil de diagnosticar en este grupo de edad. En ocasiones, la enfermedad reactiva de las vías respiratorias (ERVR) en niños pequeños remite alrededor de los 5 años de edad. Sin embargo, algunos de estos pacientes continúan presentando síntomas. Los niños menores de 5 años que tienen ERVR y también ciertos factores de riesgo (sensibilización a alimentos y/o alérgenos inhalados, dermatitis atópica, sibilancias independientes de resfriados, y antecedentes paternales de asma) tienen más probabilidades de presentar síntomas continuos después de los 5 años de edad y es más factible que respondan a los corticosteroides inhalados (ICS).3

 Tratamiento de la crisis aguda

Si bien es cierto que el manejo integral del asma es un tema global, que implica tareas preventivas, el objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente, revirtiendo la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia si está presente, de la forma más rápida posible, y posteriormente instaurar o revisar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis.4

El Cuadro 2 presenta un bosquejo general de los medicamentos que se utilizan para el manejo del asma.

Corticosteroides sistémicos

Los corticosteroides sistémicos administrados tempranamente en el curso del tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma en el servicio de urgencias han demostrado ser eficaces y están incluidas como recomendación importante en diferentes guías de asma, como GINA y EPR3. Littenberg y Gluck demostraron que disminuyen las tasas de ingreso hospitalario. Cinco estudios posteriores tuvieron, sin embargo, resultados contradictorios. Rodrigo y Rodrigo revisaron estos seis estudios y concluyeron que no había mejoría en la tasa de ingreso hospitalario ni en la función pulmonar. Sin embargo, informaron una tendencia de mejoría en la función pulmonar sólo con corticosteroides sistémicos en dosis medias o altas. Por lo tanto, los datos en términos de función pulmonar son más alentadores. En cuanto al efecto sobre la recaída de exacerbación después del alta del servicio de urgencias, la mayoría de los estudios han mostrado que hay menos recaídas con corticosteroides sistémicos.1

Por otro lado, Krishnan et al. revisaron nueve estudios publicados sobre el uso de corticosteroides sistémicos en el asma aguda en adultos y concluyeron que los corticosteroides sistémicos proporcionan beneficios clínicamente significativos en pacientes que presentan asma aguda, ya que disminuyen la tasa de admisión hospitalaria. Una revisión de la base de datos Cochrane por Rowe et al. mostró una disminución en la tasa de ingreso en pacientes con asma aguda con el uso de corticosteroides sistémicos en adultos y niños, en especial en aquellos con asma grave y en quienes en su momento no recibían esteroides.1

No hay un beneficio adicional significativo de los corticosteroides sistémicos cuando se administran en dosis superiores a 60 a 80 mg/día o 2 mg/kg/día en relación con la función pulmonar, la tasa de ingreso o la duración de la estancia en el hospital. Por ejemplo, Marquette et al. compararon 1 mg/kg/día con 6 mg/kg/día de metilprednisolona en 47 adultos hospitalizados con asma aguda grave y no encontraron beneficios de la dosis alta sobre la dosis baja. Manser et al. realizaron una revisión sistemática de estudios controlados aleatorios de pacientes con asma grave aguda que compararon diferentes dosis de corticosteroides, con un seguimiento mínimo de 24 h. Dividieron las diferentes dosis utilizadas en los ensayos incluidos en tres grupos como una dosis equivalente de metilprednisolona durante 24 h; dosis baja (<80 mg), dosis media (> 80 mg y <360 mg) y dosis alta (> 360 mg). Se incluyeron nueve ensayos con un total de 344 pacientes adultos. No encontraron diferencia entre las diferentes dosis.1

Otros estudios tampoco han encontrado diferencias en cuanto a la eficacia o el inicio de la acción entre la administración oral y la administración intravenosa. Cincuenta y dos adultos con asma aguda grave fueron tratados con hidrocortisona intravenosa o prednisolona. No hubo diferencia en sus mediciones de flujo máximo 24 h después del ingreso. Ratto et al. compararon cuatro dosis diferentes de metilprednisolona; 160 o 320 mg administrados por vía oral, o 500 o 1000 mg administrados por vía intravenosa en cuatro dosis divididas en adultos con asma aguda y no encontraron diferencias en su volumen espiratorio forzado en las mediciones del primer segundo (FEV1) o la duración de la hospitalización. También en niños, la prednisolona por vía oral se encontró equivalente a la metilprednisolona por vía IV en relación con la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes. Además, el tratamiento oral fue más rentable. Las pautas de GINA y EPR3 postulan la administración oral porque es menos invasiva, excepto en pacientes con problemas de absorción o en aquellos que no pueden tomar por vía oral debido a la gravedad de su dificultad respiratoria o porque están vomitando.1

 En niños, se encontró que una dosis única de 0.6 mg/kg de dexametasona (máximo 18 mg) es equivalente a prednisolona 2 mg/kg/d en dos dosis divididas durante 5 días en términos de resolución de síntomas. Tampoco hay beneficios adicionales de usar un esquema de dosis escalonadas sobre otro con dosis fijas. Sin embargo, entre los tipos más comunes de corticosteroides sistémicos hay diferencias importantes en cuanto a su potencia relativa, potencia relativa de retención de sodio y vida media, lo cual puede ser importante al elegir una opción terapéutica.1

 

Conclusión

El asma es una patología que debe tener consideraciones especiales por parte del médico tratante, ya que se trata de una alteración en la que participan un sinnúmero de factores para su evolución y posibles complicaciones. En el aspecto terapéutico es importante dominar todas las medidas generales que permiten evitar las temibles complicaciones del trastorno, así como manejar el armamento farmacológico de que se dispone en nuestros días. Además de las opciones tradicionales, no debe omitirseque los corticosteroides desempeñan un importante papel en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma, así como después del alta del servicio de urgencias, ya que han demostrado tener efectos positivos, clínicamente significativos, en pacientes que presentan asma aguda; disminuyen la tasa de admisión y estancia hospitalaria, lo cual redunda en importantes beneficios sobrela evolución del paciente y la carga social de la enfermedad.

 

Bibliografía

  1. Alangari A. Corticosteroides in the treatment of acute asthma. Annals of Thoracic Medicine 2014;9;(4):187-192
  2. Global Initiative for Asthma (GINA). Guía de bolsillo para profesionales de la Salud. Actualización 2016.
  3. Kaiser Foundation Health Plan of Washington. Asthma Diagnosis and Treatment Guideline. Last guideline 2015.
  4. Bermeo A, Velasco V. Guía para el tratamiento de la crisis asmática. Archivos de Medicina de Urgencia de México 2013;5;2:60-69
  5. Larenas D. Tratamiento del asma. Neumología y Cirugía de Tórax 2009;68(S2):S149-S162

 

 

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