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Ansiedad en la adolescencia

RESUMEN

La ansiedad es una emoción básica que nos permite identificar riesgos o un peligro potencial, despertando una variedad de sensaciones y reacciones corporales que nos conducen a evitar o enfrentar dicha amenaza. Los trastornos de ansiedad emergen cuando estas respuestas se desarrollan más allá de lo esperado para el contexto que las despierta, permaneciendo activas por más tiempo del esperado y afectando a varias áreas de la vida del individuo que las presenta. Estos trastornos son comunes en la adolescencia y su aparición está dada por la interacción de diversos factores genéticos, ambientales e individuales.

Su identificación oportuna es fundamental, ya que estos padecimientos a menudo suelen correr un curso crónico, llegando a acompañarse de otras complicaciones en la salud. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico; no obstante, no se descarta el uso de otras herramientas psicométricas como cuestionarios para facilitar la diferenciación entre la ansiedad fisiológica y la patológica. El tratamiento de estos trastornos requiere de múltiples intervenciones que pueden ser psicoterapéuticas o farmacológicas. Los pacientes suelen responder favorablemente a estas intervenciones y la elección de cualquiera de estas debe ser juiciosa por parte del médico de primer nivel de atención y basarse en la evidencia científica más reciente.

Palabras clave: adolescente; ansiedad; trastornos de ansiedad; diagnóstico; tratamiento.

ABSTRACT

Anxiety is a basic emotion that allows us to identify risks or potential danger, awakening a variety of sensations and bodily reactions that lead us to avoid or face said threat. Anxiety disorders emerge when these responses develop beyond what is expected for the context that awakens them, remaining active for longer than expected, and affecting various areas in the life of the individual who presents them.

These disorders are common in adolescence, and their presence relates to the interaction of various genetic, environmental, and individual factors. Their timely identification is essential, since these conditions often run a chronic course, along with other health complications. Its diagnosis is fundamentally clinical; however, the use of other psychometric tools, such as questionnaires to facilitate the differentiation between physiological and pathological anxiety, must not be ruled out. The treatment of these disorders requires multiple interve tions that can be psychotherapeutic or pharmacological.

Patients tend to respond favorably to these interventions and choosing any of these must be done judiciously on the part of the primary care physician and based on the most recent scientific evidence.

Key words: adolescent; anxiety; anxiety disorders; diagnosis; treatment.

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ANTECEDENTES

La ansiedad es universal y tiene una función adaptativa, ya que pretende alertar a un individuo sobre un peligro potencial y, en el caso específico de los adolescentes, existen diferentes peligros potenciales en cada etapa del desarrollo natural de su crecimiento; asimismo, se considera que esta emoción puede ser clasificada como patológica cuando se vuelve extrema y persistente. Dicho lo anterior, los trastornos de ansiedad, es decir, la expresión patológica de la ansiedad (cuadro 1), son algunos de los padecimientos psicopatológicos más prevalentes en niños y adolescentes.

La característica clave de la ansiedad es el miedo o la aprensión del adolescente a un evento futuro y las vivencias ansiosas suelen ir acompañadas de signos y síntomas de descarga adrenérgica (p. ej., palpitaciones y sudoración profusa); además, se considera que la característica principal de un trastorno de ansiedad es el deterioro que puede afectar al funcionamiento en la escuela, el juego, el trabajo o las relaciones interpersonales, tomando en cuenta que los síntomas de un trastorno de ansiedad a menudo ocupan una cantidad significativa de tiempo diario del adolescente y que dichos síntomas pueden durar múltiples meses.

Numerosos fenómenos somáticos, como la falta de concentración, preocupación, síntomas fisiológicos y alteraciones del sueño, se presentan en estos trastornos y pueden afectar su pronóstico.

Ahora, no todos los trastornos de ansiedad que existen a la fecha son necesariamente aplicables a los adolescentes, pero para los jóvenes de 13 a 18 años, las tasas de prevalencia de por vida de algunos de los más comunes en este grupo etario se aproximan al 20% para la fobia específica, el 9% para la ansiedad social, el 8% para la ansiedad por separación y el 2% cada uno para la agorafobia, el pánico y la ansiedad generalizada.

Además, estudios longitudinales sugieren que estos trastornos pueden predecir el desarrollo de una variedad de problemas psiquiátricos más adelante en la vida, como por ejemplo, otros trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias y depresión.

Se sabe que estos padecimientos pueden remitir de forma espontánea; no obstante, esto no es necesariamente la norma y se considera que el curso de estos trastornos suele ser crónico y persistente, acompañado de periodos de remisión sintomática y recaídas, en especial cuando no se brinda un tratamiento oportuno.

En lo que se refiere a la normalidad y anormalidad, se debe contemplar que gran parte de la ansiedad y miedo que experimentan los adolescentes se presenta en momentos particulares de su desarrollo, es decir, en situaciones específicas basadas en experiencias normativas y esperadas con su edad, (p. ej., ansiedad por la evaluación social cuando los adolescentes se involucran más con sus compañeros o inclusive miedo después de un evento vergonzoso en la escuela o en la comunidad).

Cuando tales experiencias normativas llevan a los niños y adolescentes a evitar estas experiencias de forma continua (p. ej., el ir la escuela) o a tener una preocupación incontrolable y una mayor respuesta adrenérgica ante de estas vivencias, es probable que la ansiedad se haya convertido en un problema no normativo y, probablemente, en un trastorno.

Asimismo, los criterios diagnósticos suelen presentarse de manera distinta en comparación con los adultos, situación que en ocasiones requiere de estrategias especiales de evaluación, reconociendo que estas diferencias sintomáticas pueden ser únicas o características de este grupo de edad.

Estos padecimientos no tienen una causa específica y a menudo, son consecuencia de la compleja interacción entre diversos factores personales, biológicos y ambientales.

En términos de las características individuales del niño, el predictor más estudiado y relevante para el desarrollo de trastornos de ansiedad es la inhibición conductual, un patrón temperamental caracterizado por miedo y el retraimiento en situaciones desconocidas.

Eventos negativos en otras áreas del entorno del adolescente, como la adversidad económica, las relaciones con hermanos, problemas con el uso de los medios sociales o el entorno escolar, puedan crear riesgos para el desarrollo y mantenimiento de algunos síntomas de ansiedad.

Respecto a factores psicosociales asociados con estos padecimientos, se sabe que el grado de optimismo, competencia personal, satisfacción con la vida, autoestima, insatisfacción corporal, competencia familiar, crítica materna y paterna, experimentar la ruptura de una relación romántica y la sensación de conexión con la escuela y los compañeros pueden ser elementos ya sea precipitantes o protectores en el desarrollo de estos síntomas.

Sobre estos, investigaciones previas también han demostrado que la presencia de disfunción familiar (es decir, el uso de estrategias deficientes para la resolución de problemas y/o comunicación ineficaz entre los miembros de la familia) se relaciona con niveles más altos de ansiedad en los adolescentes.

Asimismo, hablando de otros aspectos individuales o de salud en general, es conocido que la obesidad, independientemente de otros factores de riesgo, también se asocia con riesgo de ansiedad en este grupo poblacional.

Además, se puntualiza que el adolescente que sufre ansiedad puede provocar ciertos comportamientos por parte de los padres o cuidadores, como la sobreprotección, que, aunque bien intencionados y comprensibles, pueden servir para perpetuar la sensación de inseguridad en el joven, ya que pueden fomentar que el adolescente evite situaciones que provoquen ansiedad y, por ende, no aprenda a regular esta emoción.

Dicho lo anterior, uno de los mensajes principales de esta revisión hacia los lectores es aclarar que el desarrollo de los trastornos de ansiedad en la adolescencia suele estar mediado por una compleja interacción entre varios factores.

FISIOPATOLOGÍA

Actualmente, el origen de los trastornos de ansiedad sigue siendo un tema de investigación en evolución, ya que abarca causas genéticas, ambientales e individuales específicas para cada paciente.

En el presente, se tiene conocimiento considerable respecto a la biología de los trastornos de ansiedad y este se basa en enfoques traslacionales; estos enfoques incluyen estudios basados en modelos animales, en humanos con visión longitudinal desde la niñez hasta la edad adulta e investigaciones generales que involucran a pacientes en cualquier edad con síntomas de ansiedad.

Estos trastornos tienden a ser hereditarios, y los adolescentes ansiosos suelen contar con más probabilidad de tener padres ansiosos que los adolescentes no ansiosos y, de hecho, los hijos de padres con un trastorno de ansiedad tienen siete veces más probabilidades de tener un trastorno de ansiedad ellos mismos, al menos en comparación con los hijos de padres sin un trastorno psiquiátrico. Entre las estructuras que están implicadas con mayor frecuencia en la fisiopatología de los trastornos de ansiedad pediátricos se encuentra la amígdala, región cerebral que se encarga de dar inicio y modular algunas de las respuestas más primitivas ante el miedo; su activación desproporcionada ha sido un hallazgo común en estudios de imágenes de resonancia magnética funcional en jóvenes con estos trastornos.

Asimismo, se ha visto que la actividad aumentada de la corteza del cíngulo, la cual rodea al sistema límbico y actúa en función de la motivación y el control cognitivo, se ha correlacionado con la gravedad de algunos síntomas ansiosos.

Sin embargo, se aclara que al evaluar los estudios de resonancia magnética funcional, es importante tener en cuenta que algunos hallazgos pueden ser contradictorios y que la resonancia magnética funcional no se puede utilizar de manera definitiva para diagnosticar la ansiedad o cualquier otro trastorno psiquiátrico.

En el futuro, se espera que se desarrollen biomarcadores, como por ejemplo paneles de marcadores genéticos, de neuroimagen o fisiológicos, que puedan ser utilizados para individualizar las recomendaciones de tratamiento en esta etapa pediátrica.

DIAGNÓSTICO

La gran mayoría de los adolescentes con ansiedad se presentara en el primer nivel de atención; dicho esto, es poco probable que los jóvenes con trastornos de ansiedad se presenten en busca de ayuda de forma independiente, ya que son los padres quienes suelen plantear sus inquietudes a los médicos generales o pediatras y, por lo tanto, el desafío para evaluar la presencia de trastornos de ansiedad yace en distinguir lo anormal de lo normal respecto a los miedos y preocupaciones apropiadas para el desarrollo.

Dicho esto y dado que los trastornos de ansiedad representan una representación extrema de eventos normales, esta distinción suele hacerse esencialmente sobre la gravedad y persistencia de los síntomas en conjunto con el grado de deterioro en múltiples áreas de la vida del adolescente asociado a estos.

Para esto, existen entrevistas estructuradas que se utilizan para evaluar la presencia de estos trastornos, las cuales suelen ayudar a determinar si un adolescente cumple con los criterios de síntomas para un diagnóstico de ansiedad específico, así como para identificar el grado en que estos síntomas interfieren con el funcionamiento.

De hecho, estas entrevistas clínicas son el estándar de oro para la evaluación diagnóstica de la ansiedad y otros trastornos psiquiátricos en adolescentes; sin embargo, se aclara que es poco probable que los proveedores de atención primaria lleguen a utilizar estos instrumentos debido al tiempo y la capacitación necesarios para administrarlos, pues usualmente el uso de estas intervenciones diagnósticas se reserva para expertos en salud mental pediátrica.

Actualmente, algunas instituciones, como la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente,22 recomiendan realizar un escrutinio en cada consulta respecto a la detección de síntomas de ansiedad, a su calificación y a su influencia sobre el deterioro funcional consecuente en jóvenes, así como de la evaluación cuidadosa de las condiciones no necesariamente psicopatológicas que pudieran simular síntomas de ansiedad (como por ejemplo, estados hipertiroideos).

Además, volvemos a insistir en que la evaluación del adolescente con sospecha de ansiedad debe permitir la diferenciación de los trastornos de ansiedad respecto a las preocupaciones, miedos y respuestas esperadas a los estresores apropiados para el desarrollo del paciente y se debe considerar que algunos síntomas relacionados con la ansiedad, como el llanto, la irritabilidad o las rabietas, pueden ser malinterpretados por los adultos como oposición o desobediencia, comportamientos que en realidad representan la angustia del joven y sus esfuerzos para evitar el estímulo que provoca dicha angustia.

Ahora, respecto a otras consideraciones, estudios han demostrado que existen diferencias de género; las niñas suelen experimentar más ansiedad y mayores dificultades para regular sus emociones negativas que los niños y que la desregulación de las emociones (es decir, la presencia de preocupación incapacitante que no sirve a la anticipación de peligros futuros reales o el miedo intenso en ausencia de una amenaza real, así como afecto negativo general, la experiencia de “emociones negativas” o el estar disgustado o preocupado) predice más la ansiedad en las niñas que en los niños.

En general, no se descarta el uso de escalas o cuestionarios por parte de los proveedores de atención primaria si surgen inquietudes sobre la ansiedad potencial de un adolescente durante una visita al consultorio, ya sea a través de la evaluación de síntomas de ansiedad autoinformados o problemas del comportamiento que son consistentes con la ansiedad referida (p. ej., rechazo a la escuela, dificultades con los compañeros o hasta síntomas somáticos).

De hecho, en la actualidad existen numerosas herramientas psicométricas como las previamente mencionadas para evaluar la ansiedad en los adolescentes, que pueden ser contestadas tanto por ellos como por sus padres, maestros o todos ellos. Estas escalas varían en términos del grado de especificidad, pudiendo llegar a evaluar los síntomas de la ansiedad de manera general o, en su caso, ayudando a identificar trastornos de ansiedad específicos.

Un ejemplo es el caso del Screen for Child Anxiety Related Disorders (por sus siglas en inglés, SCARED), escala de autoinforme validada en poblaciones pediátricas.

Este instrumento requiere aproximadamente de 10 minutos para administrarse e incluye 41 ítems que evalúan los síntomas del trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social, ansiedad por separación y evitación significativa de la escuela.

La ventaja de estas herramientas de autoinforme es que son confiables, con puntuaciones estandarizadas que incluyen puntos de corte para diferenciar entre normal y anormal; no requieren mucho tiempo para su aplicación; pueden ser utilizadas en el ámbito de la atención primaria si se sospecha un trastorno de ansiedad, entregándole al adolescente el cuestionario en la sala de espera o durante su consulta; y los proveedores de atención primaria pueden puntuar rápidamente las respuestas para determinar si el adolescente cumple con la puntuación de corte clínica, lo que podría sugerir que este se encuentre en riesgo de sufrir un trastorno de ansiedad.

TRATAMIENTO

Existen múltiples enfoques de tratamiento para estos padecimientos (cuadro 2),26 los cuales involucran intervenciones tanto psicosociales (p. ej., diferentes tipos de psicoterapia) como farmacológicas. Entre ellos y dependiendo del contexto, probablemente la primera línea de tratamiento junto con la educación sobre los síntomas ansiosos es la psicoterapia cognitivo-conductual.

Esta es considerada como un tratamiento eficaz basado en la evidencia para los trastornos de ansiedad infantil y la cual tiene varios componentes clave que influyen en su eficacia: la psicoeducación del niño y de sus cuidadores con respecto a la naturaleza de la ansiedad; el uso de técnicas para manejar reacciones desagradables, como es el entrenamiento de relajación y respiración diafragmática; enfoques de reestructuración cognitiva, identificando y desafiando pensamientos que provocan ansiedad; la práctica de resolución de problemas para hacer frente a los desafíos anticipados; la exposición paulatina a situaciones alarmantes, incluidos los métodos imaginarios o simulados in vivo; así como de la creación de planes de prevención de recaídas.

En cuanto al manejo farmacológico de estas condiciones, se sabe que el uso de antidepresivos serotoninérgicos, como es el caso de los inhibidores selectivos de serotonina (p. ej., fluoxetina, sertralina y escitalopram) amortigua las respuestas neurobiológicas desproporcionadas en respuesta al miedo en este grupo etario.

Además de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, también se ha demostrado que otras clases de fármacos, como venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina, también son eficaces en el tratamiento de estos trastornos.

Si bien el beneficio del uso de psicofármacos supera a los riesgos, se aclara que no necesariamente deben ser considerados como primera línea de tratamiento en esta población, sugiriendo que el análisis de su uso sea juicioso y probablemente relegado a expertos en salud mental pediátrica, ya que en el pasado se ha informado evidencia de aumento de fenómenos relacionados con suicidio tras iniciar un tratamiento psicofarmacológico de esta naturaleza (es decir, el desarrollo de pensamientos o fantasías sobre la muerte de uno mismo, hasta la realización de conductas autolesivas o intentos de suicidio), aunque hasta la fecha estos eventos han sido estadísticamente infrecuentes.

Si su uso finalmente es considerado, las pautas actuales sugieren que en ese caso se debe obtener el consentimiento adecuado de los padres y del paciente al que potencialmente se le receten antidepresivos; esto debe incluir una discusión de riesgos, beneficios y alternativas.

Además, se encuentra indicada una estrecha vigilancia, en particular durante los primeros 3 meses de iniciar estos agentes o durante los momentos de cambios de dosis; inclusive, algunos autores sugieren que esta monitorización debe incluir un contacto semanal con el prescriptor durante las primeras 8 semanas.

A veces, los proveedores de atención primaria se preguntan sobre el uso de agentes no serotoninérgicos, como las benzodiazepinas. Al respecto, se menciona que el uso de las benzodiacepinas debe ser juicioso en esta población, ya que en ocasiones pueden provocar reacciones paradójicas, como irritabilidad o aumento de la ansiedad.

En general, pueden ser más adecuadas para el tratamiento a corto plazo de algunos síntomas, como los ataques de pánico o las fobias, por ejemplo, para viajar en avión a pesar del miedo a volar.

Con respecto a otras medidas y hábitos de vida saludables, se ha visto en algunos estudios que la actividad física se asocia inversamente con los síntomas de ansiedad en adolescentes.

También se reconoce que el uso de la medicina alternativa y complementaria ha aumentado durante la última década y en ocasiones es solicitada por los padres o los adolescentes que acuden a consulta. Inclusive, hay estudios que han observado el efecto de algunos derivados herbales en el tratamiento de la ansiedad, como la hierba de San Juan, la valeriana o la pasiflora.

Aunque la evidencia varía según el suplemento y el trastorno de ansiedad, los médicos de primer contacto pueden colaborar con los pacientes y sus cuidadores para desarrollar estrategias que minimicen los riesgos y maximicen los beneficios derivados del uso de suplementos dietéticos.

Asimismo, no se descartan los avances tecnológicos, como la realidad virtual, ya que se ha visto en múltiples estudios que la entrega de intervenciones psicoterapéuticas a través de realidad virtual o a distancia puede ser un medio aceptable que aumente el compromiso y la voluntad de los jóvenes para emprender elementos clave del tratamiento.

En general, se menciona que el manejo de estos trastornos debe llevarse a cabo con un enfoque multimodal, que puede incluir a la terapia conductual y farmacológica, y debe considerarse que la mayoría de los adolescentes responde bien al tratamiento y que se debe contemplar que la recurrencia de estos síntomas, o el desarrollo de un tipo diferente de trastorno de ansiedad, no es infrecuente.

En la mayoría de las personas, los trastornos de ansiedad tienden a persistir hasta la edad adulta, lo cual requiere de una planificación de tratamiento a largo plazo por parte del médico en el primer nivel de atención.

Dicho lo anterior, se recomienda que los proveedores de atención primaria consulten a la Academia Americana de Pediatría (www.aap.org) o la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente (www.aaca.org) para obtener la información más reciente sobre este tema en evolución.

Conclusiones generales y puntos para llevar a casa La ansiedad es una emoción básica que nos permite identificar riesgos o peligro potencial, despertando una variedad de sensaciones y reacciones corporales que nos conducen a evitar o enfrentar dicha amenaza. Esta a menudo se acompaña de síntomas de descarga adrenérgica, tales como palpitaciones, sudoración profusa, temblor en extremidades e inclusive la sensación subjetiva de falta de aire. Estos síntomas, en condiciones normales, aparecen de forma anticipada al identificar una situación de riesgo potencial a la integridad de quien los experimenta.

Los trastornos de ansiedad emergen cuando estas respuestas se desarrollan más allá de lo esperado para el contexto que las despierta, permaneciendo activas por más tiempo del anticipado y afectando varias áreas de la vida del individuo que las presenta.

Es decir, se sobreentiende que estos síntomas cruzan los límites de la normalidad cuando el individuo afectado comienza a presentar un deterioro en múltiples áreas de su vida, es decir, en la manera que vive sus relaciones interpersonales, laborales, académicas, familiares y hasta en otras áreas más específicas de su salud (p. ej., en su calidad de sueño).

Estos trastornos son comunes en la adolescencia y su aparición está dada por la interacción de diversos factores genéticos, ambientales e individuales.

El origen de estos es complejo y a menudo abarca más de uno de los elementos previamente descritos. Es decir, no necesariamente todos los trastornos de ansiedad pueden ser explicados por causas genéticas o por la influencia de situaciones estresantes del ambiente.

Su identificación oportuna es fundamental, ya que estos padecimientos suelen correr un curso crónico, llegando a acompañarse de otras complicaciones en la salud. Dicho esto, se sabe que los adolescentes que cursan con estos trastornos, de no ser atendidos oportunamente, podrían presentar otras complicaciones distintas a las de la ansiedad, como la presentación de síntomas depresivos comórbidos, lo cual podría influir en su pronóstico general. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico; no obstante, no se descarta el uso de otras herramientas psicométricas como cuestionarios para facilitar la diferenciación entre la ansiedad fisiológica y la patológica. Estas herramientas pueden ser de utilidad para los médicos de primer contacto, quienes a menudo no tienen una formación extensa en la aplicación de entrevistas psiquiátricas más estructuradas y complejas de realizar.

El tratamiento de estos trastornos requiere de múltiples intervenciones que pueden ser psicoterapéuticas o farmacológicas, por lo tanto, se considera que debe ser multimodal y ajustarse a las necesidades particulares del paciente y de su entorno familiar (es decir, padres y cuidadores). Los pacientes suelen responder favorablemente a estas intervenciones y la elección de cualquiera de estas debe ser juiciosa por parte del médico de primer nivel de atención, basado en la evidencia científica más reciente.

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