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¡Alerta!: osteomielitis

AUTOR: Dr. Mario Alfredo Rodríguez León

Resumen
La osteomielitis es una condición frecuente cuya presencia involucra infección, inflamación y hasta necrosis del tejido óseo. En las formas aguda, subaguda y crónica establece un reto diagnóstico y terapéutico. Para las formas aguda y subaguda, la instalación de una terapéutica antimicrobiana y una debridación oportunas puede ser suficiente para limitar la progresión. La propagación del proceso infeccioso se puede dar por contigüidad o por vía hematógena. Levofloxacino se constituye como una alternativa eficaz para el manejo de la osteomielitis hematógena, tanto como terapia empírica inicial o como tratamiento conjunto derivado de la determinación de sensibilidad específica.
Palabras clave: osteomielitis, necrosis ósea, debridación de tejido, levofloxacino

Abstract
Osteomyelitis is a common condition whose presence involves infection, inflammation and even necrosis of bone tissue. In its acute, subacute, and chronic forms, it represents a diagnostic and therapeutic challenge. For the acute and subacute forms, the installation of timely antimicrobial therapy and debridement may be sufficient to limit progression. The spread of the infectious process can be by contiguity or hematogenous. Levofloxacin is an effective alternative for the management of hematogenous osteomyelitis both as initial empirical therapy and as a joint treatment derived from the determination of specific sensitivity.
Keywords: osteomyelitis, bone necrosis, tissue debridement, levofloxacin

Introducción
La osteomielitis es siempre una situación grave, con un potencial de daño real a los tejidos óseo y circunvecinos a este, así como con el riesgo de generar una infección sistémica cuyo pronóstico es muy reservado. Consiste en un proceso infeccioso e inflamatorio del hueso en todo su espesor: corteza (cortical), periostio y médula, cuyo origen puede ser por bacterias, micobacterias, parásitos u hongos.1-3 Esta condición inflamatoria resulta en destrucción ósea local, necrosis y aposición de nuevo hueso.2

Como enfermedad humana, la osteomielitis se remonta a tiempos remotos; en el fémur del Hombre de Java (1.8 millones de años de antigüedad) se detectan signos de esta. Hipócrates, en el año 400 a.C., ya la consideraba y en el siglo XI d.C., Avicena la describió como “hueso muerto”. Es Nélaton quién, en 1844, acuña el término actual: osteomielitis.2

En los países con altos ingresos económicos, la osteomielitis aguda ocurre en aproximadamente 8 por cada 100,000 niños por año. Sin embargo, esta patología es mucho más frecuente en países subdesarrollados. En relación con el sexo, la frecuencia de la enfermedad es 2:1 a favor del sexo masculino. Se le considera una enfermedad con alta tasa de secuelas, en especial en países de bajos recursos económicos, en los cuales los pacientes pueden llegar a desarrollar una enfermedad avanzada, crónica y asociada con complicaciones clínicas importantes y en algunos casos evolucionar hasta la muerte del paciente.1

Fisiopatología
Como proceso infeccioso e inflamatorio del tejido óseo, la osteomielitis tiende a la progresión. Al igual que en varias enfermedades, intervienen diferentes factores, como el agente, el sitio de inicio y las condiciones del huésped, que determinarán el grado de afectación y con ello su pronóstico, tanto para la función como para la vida. Esto mismo la hace heterogénea, ya que puede extenderse por contigüidad, por vía hematógena o como siembra o inoculación directa como resultado de traumatismo directo o un acto quirúrgico.3

Esta patología puede manifestarse de manera aguda o crónica. Es importante entender que, tras la aparición de los antibióticos, la diferencia fundamental entre la denominada osteomielitis aguda y la osteomielitis crónica no se basa tanto en la patocronia de la enfermedad, sino en la presencia o no de hueso muerto.2 La vía hematógena es la forma de afectación más frecuente, sobre todo en los niños menores de 5 años.3

Clasificación
Corona clasifica a la osteomielitis en función del mecanismo de infección y de la presencia o no de hueso necrótico:
mecanismo de la infección: las bacterias pueden alcanzar el hueso de dos formas, por vía hematógena (osteomielitis hematógena o endógena) o de forma exógena, es decir, por la rotura de la barrera antimicrobiana que supone la piel del paciente; es el caso de la osteomielitis postraumática, posquirúrgica o por contigüidad;

• la presencia de hueso muerto: la presencia de hueso necrótico es la característica de la osteomielitis crónica; en cambio, en las formas no complicadas de infección aguda no existe tejido óseo muerto.2

Con base en estos conceptos, define dos tipos clínicos: (1) osteomielitis aguda hematógena (existe el subtipo “subaguda”), que se caracteriza por el arribo endógeno de bacterias y ausencia de hueso muerto, siendo la forma más frecuente en los niños, y (2) osteomielitis crónica, que se caracteriza por la llegada exógena de los patógenos y la presencia de hueso necrótico, siendo la forma más frecuente en los adultos.2

Llerena et al. clasifican a la osteomielitis:
• según el estadio clínico en aguda, subaguda (2 semanas a 3 meses) y crónica;
• con base en su patogénesis, en exógena, hematógena, secundaria a foco contiguo y secundaria a inoculación directa.

Por su parte, Cierny–Mader la clasifican como se muestra en el cuadro 1.

Cuadro 1. Sistema de clasificación de la osteomielitis según Cierny–Mader. Tomado de: Llerena-Freire LF, et al. AVFT 2019;38(1):53-62.

Etiología
El agente causal más frecuentemente asociado con osteomielitis es Staphylococcus aureus, bacteria grampositiva presente en la piel y mucosas. Las infecciones producidas por Staphylococcus epidermidis (coagulasa negativa) se observan con mayor frecuencia en pacientes expuestos a la colocación de implantes corporales.1

Pseudomonas aeruginosa se relaciona con la aparición de osteomielitis en el paciente con pie diabético, mientras que la afectación por parte de microorganismos anaerobios se observa con mayor frecuencia en casos con lesiones cercanas a la cavidad oral, con úlceras de presión, pie diabético isquémico y lesiones producidas por mordida.1,3
En el cuadro 2 se muestran los microorganismos más frecuentes y su proporción.1

Cuadro 2. Espectro bacteriano de la osteomielitis. Tomado de: Llerena-Freire LF, et al.AVFT 2019;38(1):53-62.

Espectro clínico
En el cuadro 3 se sintetizan las principales manifestaciones clínicas de la osteomielitis.

Cuadro 3. Espectro de manifestaciones clínicas según el tipo de osteomielitis. Tomado de: Llerena-Freire LF, et al. AVFT 2019;38(1):53-62.

Diagnóstico
Es esencial la entrevista clínica detallada que incluya el mecanismo de la lesión y su evolución, así como la exploración general y particular del área afectada. Se recurre al apoyo de estudios sanguíneos generales y bacteriológicos, así como a técnicas de imagen. Es importante conocer el estado general del paciente, la existencia de comorbilidades y su control, además de la toma y apego a prescripciones inherentes a los diagnósticos prevalentes en cada caso.1-3

Tratamiento
Con frecuencia se requerirá de manejo multidisciplinario, incluidas medidas quirúrgicas. Resulta esencial establecer el estado general del paciente al momento de la atención y el impacto que la infección ósea ha generado en el caso. Se ha comentado que, en los niños menores de 5 años, la osteomielitis suele ser aguda y, en principio, permite un manejo integral con mejor pronóstico, lo cual depende de la etapa clínica en la que se interviene en el caso. En cambio, en los pacientes mayores con comorbilidades metabólicas, la situación puede ser distinta, más complicada y con menores opciones de éxito integral; esto también se determina en buena medida de acuerdo con el estado general del paciente, en particular su estado ponderal y metabólico.

El uso de antimicrobianos es la piedra angular del tratamiento de la osteomielitis aguda. Al inicio de la infección se deben indicar antimicrobianos de amplio espectro contra los microorganismos más frecuentes, considerando la edad, hasta lograr aislar el agente causal e indicar el antimicrobiano de mayor efectividad.3

En niños, hoy día se acepta que el tratamiento inicial de la osteomielitis aguda consiste en una terapia antibiótica empírica que debe cubrir los patógenos potencialmente responsables de estas infecciones según los grupos de edad. Sin embargo, no hay consenso sobre qué molécula debería usarse en varios países. Esta falta de consenso se debe principalmente a los diferentes microorganismos resistentes a los antibióticos en las diferentes regiones del mundo. En consecuencia, la elección del antibiótico debe individualizarse para cubrir los perfiles microbianos de las diferentes regiones, además de considerar la edad y el estado clínico del paciente.3

Para el caso de la osteomielitis crónica, y con base en la clara conceptualización de Cierny que señala que “es una zona de hueso muerto, infectado, rodeado de unas partes blandas comprometidas”, se hace hincapié en lo relevante de la reconstrucción de las partes blandas. El desbridamiento óseo fracasa si no se cubren adecuadamente las partes blandas:
• eliminación quirúrgica del hueso y los tejidos blandos afectados (desbridamiento)
• tratamiento quimioterapéutico coadyuvante local y sistémico (antibióticos).2

Por ende, la osteomielitis crónica es una patología quirúrgica, acompañada de otras medidas, entre las que destaca el uso de antibióticos que resulten eficientes en la penetración al hueso.1

Diferentes autores destacan que no existe un consenso general o absoluto para el uso de antimicrobianos en osteomielitis; de ahí que el inicio empírico de antibióticos se fundamente en la experiencia de los médicos a cargo del paciente y por lo general la combinación de antimicrobianos resulta una opción adecuada.

Park et al. utilizaron varios regímenes de antibioticoterapia en 358 pacientes con osteomielitis vertebral hematógena (OVH). Los principales patógenos identificados fueron Staphylococcus aureus sensible a meticilina (33.5%), seguido por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) (24.9%), Enterobacteriaceae (19.3%) y Streptococcus sp. (11.7%). Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) y los anaerobios representaron solo el 1.7 y 1.4%, respectivamente. En cuanto al tratamiento, evidenciaron que 73.5% de los patógenos aislados fueron sensibles a levofloxacino más rifampicina, 71.2% a levofloxacino más clindamicina y 64.5% a amoxicilina-ácido clavulánico más ciprofloxacina.
La susceptibilidad a estas combinaciones orales fue menor en los casos de OVH nosocomial (52.6, 49.6 y 37.6%, respectivamente) que en los casos de OVH adquirida en la comunidad (85.8, 84.0 y 80.4%, respectivamente). El uso de vancomicina con ciprofloxacina, ceftriaxona, ceftazidima o cefepima fue igualmente adecuado (tasas de susceptibilidad de 93.0, 94.1, 95.8 y 95.8%, respectivamente).4

Conclusiones
• La osteomielitis es una entidad frecuente, ante la que el clínico debe mantenerse alerta; esto sobre todo en los niños menores de 5 años y en los adultos mayores, en particular si cursan con alguna comorbilidad.

• La destrucción de hueso por infección e inflamación, aguda o crónica, puede dejar secuelas importantes.

• La osteomielitis aguda es más frecuente en niños menores de 5 años, en tanto que la forma crónica (con componente de necrosis) afecta más a los adultos.

• La fiebre, el dolor y la incapacidad funcional son sus síntomas principales.

• Levofloxacino en asociación con otro antimicrobiano se constituye como una buena opción para el manejo de osteomielitis aguda hematógena.

Referencias

  1. Llerena-Freire LF, Guzmán-Gavilanes JM, Suárez Caillagua YS, et al. Osteomielitis: abordaje diagnóstico terapéutico. AVFT, 2019;38(1):53-62.
  2. Corona PS. Osteomielitis. MBA Institute 2019 enero; N°21. Disponible en: http://www.mbainstitute.eu/recursos/boletines/mba-institute-bo21-boletinosteomileitis-web.pdf. Consultado: 18/07/22.
  3. Brenes-Méndez M, Gómez-Solórzano N, Orozco-Matamoros D. Osteomielitis aguda: clasificación, fisiopatología y diagnóstico. Revista Médica Sinergia, 2020;5(8):e554.
  4. Park K-H, Kim DY, Lee Y-M, Lee MS, Kang K-C, Lee J-H, et al. Selection of an appropriate empiric antibiotic regimen in hematogenous vertebral osteomyelitis. PLoS ONE, 2019;14(2):e0211888.

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