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ALERGIA ALIMENTARIA EN PEDIATRIA

La alergia alimentaria afecta a entre el 6 y 8% de niños y niñas menores de 3 años y hasta al 3% de los adultos. En México se estima que 25% de la población del país padece algún tipo de alergia, incluida la alimentaria. La alergia a alimentos se presenta con un cuadro clínico que tiene tras de sí un mecanismo inmunitario comprobado. Puede afectar órganos como la piel, ojos, o aparatos como el respiratorio, gastrointestinal o cardiovascular. Es resultado de una compleja interacción entre un gran número de factores ambientales y genéticos. Su diagnóstico se basa en la historia clínica, diarios dietéticos, el examen físico y varios estudios alérgicos. Debe diferenciarse de algunos trastornos metabólicos, respuesta a fármacos, toxinas o trastornos con componentes psicológicos. La primera acción importante para su manejo es evitar ingerir el o los alimentos responsables. Se dispone también de inmunoterapia oral y sublingual, y para el cuadro agudo se administran antihistamínicos, a fin de aliviar el prurito, angioedema, conjuntivitis y urticaria.

Palabras clave: alergia, alimentos, inmunoterapia, antihistamínicos

ABSTRACT

Food allergy affects between 6 and 8% of children under 3 years old and up to 3% of adults. In Mexico, it is estimated that 25% of the country’s population suffers from some kind of allergy, including food allergy. It has a clinical presentation with a proven immune mechanism behind it. It can affect individual organs, such as skin and eyes, or whole systems, such as the respiratory, gastrointestinal or cardiovascular systems. It is the result of a complex interaction between many environmental and genetic factors. Its diagnosis is based on a clinical history, dietary diaries, physical examination and various allergic studies. It must be distinguished from metabolic disorders, drug reactions, toxins or disorders with psychological components. The first important step for its management is to avoid eating the causative food(s). Oral and sublingual immunotherapy is also available, and antihistamines are administered for acute cases in order to provide relief for itching, angioedema, conjunctivitis and urticaria.

Keywords: allergy, food, immunotherapy, antihistamines

 

Por: Dr. Gregorio Tadeo Chávez 

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

INTRODUCCIÓN

La alergia alimentaria (AA) es una reacción del sistema inmunológico que ocurre poco después de haber ingerido un determinado alimento. Incluso una pequeña cantidad del alimento que causa la alergia puede ocasionar signos y síntomas, como problemas digestivos, urticaria o inflamación de las vías respiratorias.1 La alergia alimentaria surge de la respuesta inmunitaria específica inducida por la exposición a las proteínas de un alimento.2 En algunas personas, una alergia alimentaria puede ocasionar síntomas graves o incluso una reacción anafiláctica que puede poner en riesgo la vida.1

A pesar de que no existe cura, algunos niños superan su alergia alimentaria cuando crecen. Es fácil confundir la alergia alimentaria con una reacción mucho más frecuente llamada “intolerancia alimentaria”. Aunque es molesta, la intolerancia alimentaria es una enfermedad de menor gravedad que no involucra al sistema inmunológico.1

Epidemiología

Las enfermedades alérgicas afectan a mil millones de personas en todo el mundo y este fenómeno ha mostrado un crecimiento sostenido en los últimos 60 años, estimándose que, para 2050, se registrarán 4 mil millones de casos.2 El número de afectados aumenta tanto en países desarrollados como en desarrollo, sobre todo en niños y niñas. Se calcula que la alergia alimentaria afecta a entre el 6 y 8% de niños y niñas menores de 3 años y hasta al 3% de los adultos. La alergia alimentaria se complica con la coexistencia de otras enfermedades, como asma y dermatitis atópica.1

En México, datos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) estiman que 25% de la población del país padece algún tipo de alergia, incluida la alimentaria. La automedicación para controlar los síntomas es un factor que ha provocado un aumento en el número de casos.1 En pacientes con dermatitis atópica, la prevalencia de AA aumenta entre 30 y 40%. Representa la primera causa de anafilaxia en pediatría y la muerte se produce, con mayor frecuencia, en niños que padecen asma como comorbilidad.2

Se han determinado ocho alimentos como causales del 90% de la AA: huevo, leche, soya, trigo, cacahuates, nueces, pescados y mariscos. Las alergias a las proteínas de la leche de vaca (APLV) y a las proteínas del huevo (APH) son las más frecuentes en lactantes; en adultos, es más habitual la alergia a los mariscos y el cacahuate tiene igual frecuencia en ambos grupos. Las AA a PLV, PH, soya y trigo tienden a ser transitorias; al cacahuate, nueces, pescados y mariscos son más persistentes.2

Según datos aportados por el estudio español denominado Alergológica 2005, a nivel global, el huevo, que contabilizó el 39.1% de los casos, es el alimento más frecuentemente implicado en la AA, seguido por la leche de vaca (32.3%), frutos secos (18.8%), frutas (12%), pescados (11.3%), legumbres (9.8%), mariscos (6%), cereales (3%) y hortalizas (0.8%). Se ha señalado que el huevo es el alimento responsable del mayor número de casos de alergia a alimentos en niños mayores de 5 años.3

Diversos estudios han evaluado el desarrollo y prevalencia de la AA en la infancia y a pesar de sus posibles limitaciones metodológicas, han concluido lo siguiente:

El 25% de los padres acuden al médico por sospecha de AA en sus hijos y ésta se confirma sólo en el 6 a 8% de los casos.

Se desarrolla durante los 2 primeros años de vida, con mayor prevalencia al año de edad (6-8%), disminuye progresivamente y permanece estable alrededor de los 3 años (1-2%).

Varias sensibilizaciones alimentarias se pierden a lo largo de la vida.

Niños con AA, especialmente mediada por IgE, tienen alto riesgo de desarrollar otras AA y/o a alérgenos inhalantes.

La región geográfica estudiada y los hábitos dietéticos que se practican en el lugar influyen en forma importante sobre el resultado de las diferentes frecuencias registradas.2

Clasificación

La alergia a alimentos o hipersensibilidad alérgica a alimentos incluye aquellos cuadros clínicos con un mecanismo inmunitario comprobado, tanto las reacciones mediadas por IgE como las producidas por otro mecanismo inmunitario (reacciones no mediadas por IgE):

Alergia alimentaria mediada por IgE: se encuentran anticuerpos específicos de la clase IgE. La reacción tiende a ser inmediata y suele existir una relación directa entre la exposición al alérgeno y la aparición de síntomas.

Alergia alimentaria no mediada por IgE: no se comprueba la existencia de IgE frente al antígeno. La inflamación puede ser mediada por inmunidad celular específica, inmunocomplejos o bien por otras inmunoglobulinas distintas de la IgE. Son reacciones retardadas.

Formas mixtas, mediadas por anticuerpos IgE e inmunidad celular.4

Sintomatología

Los síntomas relacionados con reacciones alérgicas inducidas por alimentos son variados y pueden afectar distintos órganos. Estas manifestaciones se presentan en el cuadro 1.5

La anafilaxia se presenta cuando hay afectación de más de un órgano o uno o varios de los síntomas descritos; es de instauración rápida y progresiva y puede ser mortal. Se presenta habitualmente entre minutos y pocas horas después de la ingesta del alimento, en especial si dichos síntomas han ocurrido en más de una ocasión tras el mismo alimento.5

La intensidad de las reacciones alérgicas varía según la cantidad de alimento ingerido, el consumo con otros alimentos y la preparación de estos (cocinados, crudos o procesados). La intensidad también puede verse influida por la edad del paciente, así como por la rapidez de la absorción.4

Factores de riesgo

La alergia alimentaria resulta de una compleja interacción entre un gran número de factores ambientales y genéticos. Entre los desencadenantes ambientales que pueden influir en el desarrollo de la alergia alimentaria pueden señalarse los hábitos alimenticios, ambiente intrauterino y estilo de vida. En cuanto a los factores genéticos es bien sabido que un antecedente de alergia alimentaria en la familia es un factor de riesgo para el desarrollo de la misma. Por ejemplo, un niño tiene hasta siete veces más la posibilidad de padecer alergia al cacahuate si alguno de sus padres o familiares la presentan.4

La teoría de la higiene sugiere que la falta de una exposición temprana durante la infancia a agentes infecciosos, microbiota intestinal y parásitos aumenta la susceptibilidad a enfermedades alérgicas debido a la supresión natural del desarrollo del sistema inmunológico; otros factores, como los cambios en la composición de la dieta (antioxidantes, grasas y nutrientes como la vitamina D), uso de antiácidos con la consecuente exposición a proteínas intactas y procesamiento de los alimentos (en el caso específico del cacahuate que se consume horneado y emulsificado), también han sido señalados como factores de riesgo en esta teoría.4

Aunque hasta hace poco se consideraba que la introducción temprana de alimentos potencialmente alergénicos podía ser un factor de riesgo para desarrollar alergias alimentarias, hasta hoy no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introducción de dichos alimentos más allá de los 4 a 6 meses de edad disminuya la aparición de alergias. Tampoco se ha demostrado que excluir alimentos alergénicos de la dieta materna prevenga enfermedades alérgicas.4

Diagnóstico

Es importante realizar un diagnóstico seguro de alergia alimentaria tanto para evitar reacciones adversas, que pueden ser graves, así como para evitar restricciones dietéticas innecesarias, que en el caso de ser múltiples pueden llevar al niño a desarrollar problemas de deficiencias nutricionales y alteraciones del crecimiento. 3

Cuando la sintomatología hace sospechar una alergia alimentaria en el niño, deben establecerse tres objetivos iniciales:

Determinar si el paciente ha experimentado realmente un efecto debido a las proteínas alimentarias.

Determinar si está implicado o no un mecanismo inmunitario mediado por IgE.

Comprobar si la sensibilización a dicho alimento es responsable de las manifestaciones clínicas del paciente (prueba de provocación).3

El estudio alergológico tiene como objetivo principal establecer con la máxima probabilidad el diagnóstico de alergia alimentaria, evaluando paralelamente el riesgo potencial de esta alergia y en consecuencia proporcionando pautas de actuación con medidas de evitación del alimento y tratamiento en caso de trasgresiones, adaptadas a cada paciente y alimento. El diagnóstico se basa en los siguientes elementos:

Historia clínica

Diarios dietéticos

Examen físico

Estudios alérgicos3

Es importante diferenciar entre sensibilización y alergia. La sensibilización es una respuesta inmunitaria que sigue al contacto con un alérgeno y que se traduce por la presencia de IgE tisular, que da positivo en las pruebas cutáneas (prick) y la IgE plasmática específica para ese alimento (CAP). Tras un nuevo contacto con el alérgeno, el niño puede que no presente síntomas clínicos, lo que se traduce como una simple sensibilización al alimento. En cambio, si presentan manifestaciones clínicas puede afirmarse que se trata de una verdadera alergia alimentaria. La sensibilización a alimentos es frecuente y la alergia es más rara. Entre 50 y 70% de los pacientes que presentan sensibilización a un alimento toleran su ingestión. Nunca puede diagnosticarse alergia alimentaria sólo por haber encontrado un prick o una IgE específica positivos, ya que la ingestión del alimento puede no tener ninguna repercusión clínica y esa sensibilización refleja únicamente la existencia de una predisposición atópica.3

Las pruebas alergológicas incluyen pruebas cutáneas (prick, prick by prick y la prueba del parche); pruebas de laboratorio (RAST y CAP, que determinan la IgE específica sérica); y estudio por componentes alergénicos.

Pruebas de provocación

Las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica sirven sólo para detectar sensibilización, pero no predicen la reactividad clínica.3 A pesar de ser el estándar de oro, menos de la mitad de las reacciones alérgicas a alimentos pueden ser verificadas por este método.4 Las dos indicaciones fundamentales de la prueba de provocación son la valoración de una posible tolerancia al alimento y asegurar la implicación de un alimento en la clínica (fig. 1).

Siempre debe efectuarse en un medio preparado para tratar las posibles reacciones que puedan desencadenarse, sobre todo la anafilaxia. Estas pruebas requieren la experiencia de personal capacitado y una dotación adecuada de material.3

Diagnóstico diferencial

Las reacciones adversas a alimentos que no se consideran como alergias incluyen trastornos metabólicos (intolerancia a la lactosa, galactosemia, intolerancia al alcohol), respuesta a un componente farmacológicamente activo (cafeína, tiamina) o a toxinas (intoxicación alimentaria). Adicionalmente, existen trastornos psicológicos con los que puede confundirse (aversión a alimentos, anorexia nerviosa) o neurológicos (síndrome auriculotemporal, rinitis gustativa). Todas estas alteraciones pueden simular una alergia alimentaria. 4

Calidad de vida

La AA genera estrés familiar, ansiedad, frustración, tristeza, preocupación por la nutrición y limitaciones sociales. El entorno del niño puede mostrarse escéptico ante las implicaciones del contacto cruzado.2

La AA puede ser causal de las siguientes situaciones:

Mayor impacto negativo cuando hay AA múltiple.

Miedo y ansiedad en el paciente preescolar

Limitaciones sociales y dietarias en escolares

Adolescentes con conductas de riesgo (ingerir el alérgeno sabiendo las consecuencias, no llevar el tratamiento de emergencia), que constituyen el mayor riesgo Bullying.2

Manejo general

La primera acción importante es evitar ingerir el o los alimentos responsables, tanto en las alergias mediadas por IgE como en las no mediadas por IgE y las mixtas. Esta es la estrategia más segura para manejar una alergia alimentaria.4

Debe instruirse a los pacientes para que lean las etiquetas de alimentos envasados y así puedan evitar su consumo si contienen elementos perjudiciales. Se debe asignar una adecuada sustitución de alimentos con el fin de obtener un aporte calórico adecuado y nutriente para la edad, ya que esta terapia representa un riesgo de malnutrición y deficiencia nutricional en niños en crecimiento. Existe evidencia de que los niños con alergia alimentaria presentan una disminución del peso y estatura para la edad, en comparación con sujetos sanos. Las diferencias en el crecimiento son evidentes a pesar de un adecuado aporte calórico y se correlacionan con el número de alimentos que dejan de consumirse. El mecanismo aún se desconoce.4

Se ha informado que la mitad de los niños con alergia a alimentos mediada por IgE ingieren accidentalmente el alimento agresor en el transcurso de 5 años y el 75% a lo largo de 10 años. Por ello es necesario que tanto los familiares como los cuidadores de los niños cuenten con un plan conciso y escrito para actuar en caso de exposición accidental al alimento. Las causas más frecuentes de la ingesta accidental son la falta de información del paciente o de sus cuidadores sobre la composición de un alimento, confusión, intercambio de alimentos entre niños y contaminación accidental de la comida con otros alimentos. El cumplimento es más sencillo cuando se excluye un único alérgeno no básico. Se debe informar sobre la manera de cocinar y manipular los alimentos (no usar los mismos utensilios para evitar la contaminación), así como consumir alimentos con composición explícita en el etiquetado. 4

Es recomendable trabajar en forma conjunta con especialistas en nutrición con experiencia en alergia a alimentos, para proporcionar dietas equilibradas y seguras, con aporte adecuado de proteínas, energía, calcio, vitamina D y micronutrientes, así como hacer revisiones periódicas y realizar retos orales anuales para evitar dietas de eliminación prolongadas.4

Inmunoterapia oral

Consiste en la administración oral de cantidades crecientes del alérgeno específico. Debe ser realizado en ambientes controlados para después tomar dosis diarias, habitualmente en casa. Su objetivo es inducir una modulación inmunitaria hasta alcanzar la tolerancia oral permanente. La desensibilización puede conferir protección contra reacciones alérgicas accidentales y contribuir a mejorar el estado nutricional y la calidad de vida del paciente. Aún no se ha determinado si la tolerancia que se induce es permanente o se trata de una desensibilización transitoria que requiere una toma regular del alérgeno para mantenerse.4

Inmunoterapia sublingual

En esta modalidad el alérgeno se administra en forma líquida por vía sublingual, se mantiene durante 2 minutos y se traga. Se han realizado estudios para comparar resultados entre la terapia oral y sublingual, encontrando que la primera es más eficaz, pero conlleva más riesgo de efectos adversos y la segunda, aunque es más segura, pierde eficacia. 4

Manejo del cuadro agudo

Se han usado antihistamínicos H1 para el manejo de reacciones leves aisladas, no progresivas, para aliviar el prurito, el angioedema, la conjuntivitis y la urticaria; sin embargo, su uso profiláctico puede enmascarar los síntomas tempranos de una anafilaxia y retrasar el tratamiento.4

La adrenalina administrada por vía intramuscular es la primera línea de tratamiento, ya que ofrece un rápido incremento en las concentraciones en plasma y tejidos, en comparación con la vía subcutánea. La dosis aplicada a pacientes con peso menor de 25 kg es de 0.15 mg y en mayores de 25 kg y adultos se administran 0.3 mg; esta dosis puede repetirse si no hay respuesta al tratamiento. En pacientes graves puede ser necesaria la reanimación mediante la administración de soluciones hídricas y vasopresores.4

Prevención

El aumento en la prevalencia se ha relacionado con múltiples factores, como el modo de vida actual, las modificaciones en los hábitos alimenticios, en la flora comensal intestinal, la contaminación ambiental y otros. Estos factores ambientales pueden producir, por mecanismos epigenéticos, cambios en la expresión de determinados genes que pueden ser heredados y perpetuados en futuras generaciones, agravando el problema de la alergia alimentaria. Las nuevas generaciones en las que está aumentando la incidencia de AA al parecer podrían tener una menor probabilidad de superar su alergia y conseguir tolerancia al alimento al que son alérgicos. Por todos estos motivos, uno de los objetivos fundamentales en el manejo de estas enfermedades debe ser el instaurar medidas de prevención que consigan disminuir su incidencia.3 Los tres niveles de prevención se presentan en el cuadro 2.

A la luz de los conocimientos actuales pueden darse las siguientes recomendaciones sobre medidas preventivas para la alergia alimentaria:

Recomendaciones generales para la población

Evitar el tabaquismo durante la gestación.

No cesárea.3

Dieta materna durante el embarazo y la lactancia

Dieta balanceada, rica en frutas, vegetales y fibra.

No se recomienda la exclusión de ningún alimento, incluso de los considerados altamente alergénicos.

No se pueden dar recomendaciones sobre la utilización de probióticos, ya que faltan por aclarar tipo de cepas y dosis útiles.3

Recomendaciones sobre alimentación y el empleo de fórmulas para lactantes

Lactancia materna durante al menos 6 meses.

Si se precisa suplementación o sustitución, emplear formulas adaptadas convencionales.

No hay evidencia sobre la eficacia de las fórmulas hipoalergénicas (parciales o extensas) para la prevención de las enfermedades alérgicas.3

Introducción de alimentación complementaria (sólidos)

No introducir alimentos sólidos antes de los 4 meses.

Introducción de alimentos en el periodo de 4 a 6 meses.

No retrasar la introducción de alimentos alergénicos.

Se desconoce aún el momento preciso para la introducción de cada alimento.

La introducción de huevo cocido antes de los 6 meses de edad puede disminuir la incidencia de alergia al huevo. Sin embargo, no se recomienda el consumo del huevo crudo (estudios STAR, STEP, HEAP, EAT, BEAT). 3

La introducción de cacahuate antes de los 11 meses de edad en niños con eccema grave o alergia al huevo reduce la incidencia de desarrollo de alergia al cacahuate (estudios LEAP, LEAPOn, EAT). 3

 

Referencias

Visión CEVECE. Alergia alimentaria. Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Boletín 2019, Semana 15.

Comité Nacional de Alergia. Alergia alimentaria en pediatría: recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2018;116 Supl 1:S1-S19.

Echeverría Zudaire LA. Novedades en diagnóstico y prevención de la alergia alimentaria. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2019. Madrid, Lúa Ediciones 3.0; 2019. pp. 233-247.

Valle I, Huerta J, Huerta RE. Alergia a alimentos. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2017;26;(1):5-15.

Plaza-Martín AM. Alergia alimentaria en la edad pediátrica, conceptos actuales. An Pediatr (Barc) 2016;85(1):50.e1-50.e5.

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