La enfermedad ulcerosa péptica es una patología del tracto gastrointestinal caracterizada por un  desequilibrio entre la secreción de pepsina y la producción de ácido clorhídrico, que provoca daño a la mucosa del estómago, duodeno proximal y la del esófago distal, aunque también puede afectar al duodeno distal y al yeyuno. Su frecuencia en México es elevada, siendo quizá la infección por Helicobacter pylori (Hp) y el consumo de antinflamatorios no esteroides (AINEs) los factores más importantes en su etiología. La úlcera péptica causa manifestaciones clínicas diversas y un número importante de complicaciones que deben ser atendidas adecuadamente, ya que pueden resultar incluso en muerte. La piedra angular del tratamiento está constituida por los inhibidores de la bomba de protones (IBP), aunado a la erradicación de Hp siempre que el paciente resulte positivo a la infección.  

Palabras clave: úlcera péptica, IBP, AINEs, Helicobacter pylori, erradicación 

Summary

Peptic ulcer disease is a pathology of the gastrointestinal tract characterized by an imbalance between the secretion of pepsin and the production of hydrochloric acid, which causes damage to the stomach, proximal duodenum and distal esophagus mucosa, although it can also affect distal duodenum and to jejunum. Its frequency in Mexico is high, with perhaps Helicobacter pylori (Hp) infection and Non-steroidal anti-inflammatories (NSAID) consumption being the most important factors in its etiology. Peptic ulcer causes diverse clinical manifestations and a significant number of complications that must be adequately treated, as they can even result in death. The cornerstone of the treatment is constituted by the PPIs, together with the eradication of Hp whenever the patient is positive to the infection.

Keywords: peptic ulcer, PPI, NSAID, Helicobacter pylori, eradication

Por: Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina

Instituto Politécnico Nacional

 

Introducción

Las úlceras pépticas son defectos de la mucosa gástrica o intestinal mayores a 5 mm que se extienden a través de la capa muscular de la mucosa. Su patogenia es multifactorial y es consecuencia del desequilibrio existente entre los factores protectores y agresores en la mucosa gastrointestinal. Hace muchos años se consideraba una enfermedad idiopática y crónica; sin embargo, esta teoría cambió en 1984 con la identificación de Helicobacter pylori (Hp) como un microorganismo causal y tratable.1

Con la identificación del ácido acetilsalicílico (AAS) y los AINEs como factores mayores de riesgo se evidenció además que sólo un pequeño porcentaje de las úlceras se encontraba relacionada con trastornos neoplásicos, estados de hipersecreción ácida, el tabaquismo, consumo de otros medicamentos, enfermedades poco frecuentes y trastornos idiopáticos.

A partir de 1950, la incidencia y prevalencia de las úlceras gástricas (UG) y úlceras duodenales (UD) ha disminuido en forma considerable como respuesta a los avances en cuanto al tratamiento y menor prevalencia de Hp en relación a mejores condiciones sanitarias y acceso a antibióticos. Esto explica por qué en Estados Unidos la tasa de hospitalización ajustada por edad para la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) y Hp fue más elevada en los pacientes mayores de 65 años y decreció con cada grupo etario subsecuente. Sin embargo, el impacto económico y social de esta enfermedad es sustancial, ya que se estima que los gastos directos e indirectos representan 10 mil millones de dólares anuales sólo en Estados Unidos.1

La úlcera péptica es la causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo alto. A pesar de la incidencia de complicaciones agudas (sangrado y perforación), en las últimas décadas el patrón epidemiológico ha mostrado pocos cambios. También, la introducción de nuevos fármacos para el tratamiento de dispepsia y la erradicación de Helicobacter pylori ha contribuido a esta disminución en la incidencia de úlcera péptica no complicada. Sin embargo, el incremento en la esperanza de vida, el tabaquismo y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, ha llevado a un repunte en el número de casos de úlcera péptica complicada.2

Frecuencia en México

La Secretaría de Salud informó en 2005 que las úlceras pépticas ocuparon el 15o. lugar como causa de mortalidad en personas mayores de 65 años, con un total de 2,209 defunciones (0.8%), cifra que no varió en el periodo 2000-2005. Un factor causal muy importante –la infección por Hp- ha sido relacionado en una gran proporción en la frecuencia de esta alteración. Un estudio de escrutinio en población abierta mostró una frecuencia global de infección por Hp del 66%, observando que esta frecuencia se fue incrementando a medida que aumentaba la edad de las personas. Bosques et al. informaron una prevalencia de 67.8% de Hp en pacientes con sintomatología ácido-péptica enviados para estudio endoscópico. La prevalencia de Hp informada en pacientes con úlcera péptica (UP) fue de 58.3%. En otro estudio mexicano se informó que la prevalencia de la infección por Hp en pacientes con úlceras hemorrágicas es menor que la prevalencia de Hp en pacientes con UP no sangrante.3

La Dirección General Adjunta de Epidemiología, de la Secretaría de Salud, que notifica semanalmente la frecuencia de las enfermedades, señaló en un comunicado que abarcó el periodo de 2003 a 2008, que las úlceras, gastritis y duodenitis, ocuparon el cuarto lugar dentro de las veinte principales causas de enfermedad en nuestro país.4

En el 2008, el mayor porcentaje de casos se ubicó en el género femenino (66.86%), mientras que en los hombres fue de 34.14%; la incidencia global fue de 1,238 por 100,000 habitantes.4 

Etiología

Las úlceras son el resultado de un desequilibrio entre factores agresores y protectores. Los principales agresores son el ácido estomacal y las secreciones gástricas con alta actividad proteolítica (pepsina) mientras que en los principales protectores se cuentan la capa de moco acuosa y el bicarbonato (preepiteliales); la membrana apical y complejos de unión apical, la regulación del pH y la capacidad amortiguadora citosólica, los amortiguadores extracelulares y la reparación celular (epiteliales); así como la irrigación (vasodilatación por óxido nítrico) y el balance ácido-base tisular (pospepiteliales).1

 

Causales de úlceras

Existen distintos factores que pueden representar importantes noxas y favorecer el daño del epitelio, a saber:

Inflamación inducida por infección: H. pylori, citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple-1 (HSV-1), tuberculosis (Tb), sífilis y otras.

Lesión por medicamentos: AAS, AINEs, quimioterapia, esteroides, etc.

Traumatismo mecánico: úlceras de Cameron, balones, funduplicatura de Nissen.

Lesión cáustica: radiación.

Compromiso vascular: isquemia, vasculitis, tabaquismo.

Condiciones inflamatorias idiopáticas: Crohn, Behcet, sarcoidosis, mastocitosis.

Factores psicosociales: estrés, quemaduras, lesión del SNC.

Posablación de la mucosa.

Agravamiento por tabaquismo.

Neoplasias.

Hipersecreción ácida: síndrome de Zollinger- Ellison.

Origen idiopático.1

Helicobacter pylori

Hp es una bacteria gramnegativa productora de ureasa que se encuentra en la mucosa gástrica y ha sido clasificada como carcinógena y una causa definitiva de cáncer gástrico en el ser humano. Múltiples factores, como la ureasa, le permiten alcalinizar el pH gástrico y sobrevivir en este ambiente, causando lesiones en la mucosa y úlceras mediante la cascada inflamatoria y citocinas. La presencia de factores de virulencia del organismo (VacA, BabA, CagA y otros), la genética del huésped y el ambiente afectan la distribución y gravedad de la inflamación gástrica.1

La infección por Hp está relacionado con un incremento del riesgo de desarrollar úlcera péptica complicada  en pacientes que consumen AINEs o dosis bajas de AAS.2

Es el principal microrganismo etiológico de la gastritis crónica, úlceras pépticas y cáncer gástrico; en Colombia, este cáncer representa la primera causa de muerte por esta enfermedad en los varones y la tercera en las mujeres. Diversos estudios realizados en ese país han encontrado una alta resistencia de Hp a los antibióticos habitualmente utilizados para erradicarlo, lo que probablemente explica que en la actualidad las tasas de erradicación con las terapias utilizadas estén por debajo del 90% (por intención de tratar [ITT]), que es considerado el valor mínimo aceptable para una terapia empírica.5

Por su parte, el IV Consenso Mexicano sobre Helicobacter pylori, publicado en el 2018, señaló que nuestro país es considerado con un perfil de riesgo de adenocarcinoma gástrico (ACG) relacionado con H. pylori de nivel intermedio a bajo.6

Con la terapia triple estándar, la eficacia alcanzada es de 62% a 74%; con la terapia triple con levofloxacina de 75% a 84% y con la terapia secuencial, de 62%. Más recientemente y utilizando terapias con duración de 2 semanas y varios antibióticos, se ha logrado superar el impacto de la resistencia antimicrobiana con una tasa de erradicación superior al 90%.5

AINEs/AAS

Cada día, más de 30 millones de personas consumen estos medicamentos y hasta 30 a 50% de ellos desarrollan lesiones endoscópicas tipo petequias, erosiones y úlceras. Estudios epidemiológicos sugieren que el riesgo de úlceras y muerte en los usuarios es de 3 a 10 veces más elevado, siendo los adultos mayores los más susceptibles con una tasa de exceso de hospitalizaciones por enfermedad ulcerosa péptica (EUP) de 12.5 por 1,000 personas-año dentro de los usuarios.1

Estos fármacos ejercen su efecto tóxico mediante la inhibición de la COX- 1, la enzima limitante en la producción de prostaglandinas que en condiciones normales ayuda a mantener la irrigación de la mucosa y aumenta la secreción de moco y bicarbonato. La toxicidad gastrointestinal depende de las características clínicas del paciente, así como de la clase química, dosis, formulación y vida media del fármaco. Aun pequeñas dosis de AAS se han relacionado con EUP.1

Manifestaciones clínicas

El síntoma clásico es la dispepsia, descrita subjetivamente como un dolor epigástrico o incomodidad urente, sorda, “vacía” o “como sensación de hambre”. Habitualmente, el dolor relacionado con la úlcera duodenal tiende a aliviarse con la ingesta de alimentos, pero recurre a las 2 a 4 horas y despierta al paciente en la noche, mientras que el de las úlceras gástricas empeora con la ingesta y por ende puede asociarse con náusea e hiporexia. Los pacientes con úlcera duodenal tienden a ser más jóvenes y con frecuencia se ubican entre los 30 y 55 años, mientras que las úlceras gástricas ocurren entre los 55 y 70 años, con una incidencia mayor en la sexta década. Aproximadamente 70% de las úlceras pépticas son asintomáticas, siendo los adultos mayores y las personas que consumen AINEs los casos más frecuentes.1

Diagnóstico

Deberá realizarse una historia clínica cuidadosa que habitualmente revela síntomas típicos de enfermedad ácido-péptica. Hay un importante número de pacientes que desarrollarán complicaciones de forma silente.2

En la historia clínica se debe considerar el consumo de algunos fármacos, específicamente AINEs (predisponen a la formación de úlceras), antiplaquetarios (favorecen el sangrado), bismuto y hierro (alteran la presentación clínica y pueden producir heces negras).2

Se recomienda realizar en pacientes con sangrado digestivo alto los siguientes estudios de forma inicial: 

Biometría hemática completa.

Química sanguínea (glucosa, urea, creatinina).

Aminotransferasas (AST, ALT).

TP, TPT e INR.

Electrocardiograma seriado y enzimas de daño miocárdico en situaciones especiales (adultos mayores, pacientes con historia de enfermedad arterial coronaria, o pacientes con dolor precordial y disnea).2

La endoscopia es una herramienta eficaz para en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la hemorragia por la úlcera péptica y ha mostrado en estudios aleatorizados una reducción de los requerimientos transfusionales, acortar la estancia en la UCI, días de estancia intrahospitalaria, disminuir la necesidad de cirugía y la tasa de mortalidad.2

 

Complicaciones

Las complicaciones de úlcera péptica incluyen: sangrado, perforación, penetración y obstrucción de la salida gástrica. El sangrado digestivo alto es la complicación más frecuente de la enfermedad ácido-péptica.2

En un análisis de 15 estudios observacionales o aleatorizados que incluyó a 3,353 sujetos que  recibían ácido acetilsalicílico a dosis cardioprotectora, el factor de riesgo más importante para la aparición de hemorragia fue el antecedente de úlcera péptica, con una razón de momios (OR) de 3.1 a 6.5. Otros factores de riesgo fueron la infección concomitante por Hp (OR, 4.7), el empleo de bloqueadores de calcio (OR, 2.5), clopidogrel (OR, 1.9) y mayores dosis de ácido acetilsalicílico (OR, 1.8).  El empleo sistemático de IBP redujo el riesgo (OR, 0.02).7

Las complicaciones de la úlcera péptica pueden ocurrir ante cualquier etiología, sin embargo, se deben investigar antecedentes para las principales causas implicadas en perforación y sangrado: consumo de antinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo dosis bajas de AAS; infección por Helicobacter pylori; y cáncer.2

Tratamiento

En pacientes con úlceras complicadas se deben instaurar las siguientes medidas: iniciar monitoreo, reanimación con hidroterapia y hemocomponentes, con objetivo de Hemoglobina (Hb) >7 g/dL, iniciar dosis intravenosa de inhibidores de bomba de protones (IBP, 80 mg IV STAT seguido por 8 mg/h y continuar durante 72 h) y realizar endoscopia para posible resolución terapéutica en las primeras 24 horas o en cuanto se estabiliza el paciente en el marco de una hemorragia intensa. Una vez que el paciente tolera la vía oral, debe iniciarse IBP VO bid, erradicar H. pylori si el paciente es positivo, suspender los AINEs en la medida de lo posible, detener la AAS si el estado cardiovascular lo permite, repetir la endoscopia a las 8-12 semanas en caso de úlcera gástrica (para excluir neoplasia o úlceras duodenales gigantes) y cambiar a dosis plenas de antagonistas de receptor H2 a las 4 semanas si los estudios para Hp son negativos.1

Por otra parte, para las úlceras relacionadas con Hp hay varias líneas de tratamiento. Después de administrar la terapia elegida, se recomienda confirmar la erradicación 4 a 8 semanas después de haber terminado el tratamiento.1

En las úlceras duodenales no complicadas y asintomáticas no es necesaria la terapia antisecretora posterior al tratamiento de erradicación de Hp. En los casos de úlceras duodenales complicadas o úlceras gástricas, se sugiere la administración de IBP durante 4 a 8 semanas y 8 a 12, respectivamente. En las úlceras gástricas debe discontinuarse sólo hasta corroborar la curación completa por medios endoscópicos.1

Debe señalarse que los IBP disminuyen el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica relacionada con AINEs y son superiores a los bloqueadores de H2 para la prevención de lesiones gástricas.1

Por otro lado, se han ensayado combinaciones de IBP con antiácidos como el bicarbonato de sodio. En un estudio realizado por Gerson et al., se incluyeron 88 pacientes con esófago de Barrett (EB) que presentaban perfiles de pH esofágico anormales a pesar de recibir terapia con inhibidores de la bomba de protones. El objetivo del estudio fue determinar el control del reflujo esofágico mediante la monitorización del pH en pacientes con EB mediante la administración de omeprazol-bicarbonato de sodio, 40 mg dos veces al día. Para ello les realizaron una monitorización inicial del pH sin IBP durante una semana. Después todos los pacientes recibieron el tratamiento establecido antes del desayuno y a la hora de acostarse, y después de 21 a 28 días de tratamiento se les practicaron pruebas de pH repetidas. Todos los pacientes mostraron normalización de pH en los días de tratamiento con IBP y bicarbonato de sodio. Sólo un paciente presentó reflujo vertical anormal en el segundo día de monitoreo recibiendo el tratamiento; todos los demás mostraron puntuaciones de pH normales con la terapia. Los autores concluyeron que la administración de omeprazol-bicarbonato de sodio, dos veces al día, demostró un control del reflujo esofágico nocturno en el 100% de los pacientes con esófago de Barrett y el control completo del pH esofágico durante el 97% de los periodos de registro de 24 horas.8

Referencias

Coste P, Hernández V. Actualización en enfermedad ácido péptica. Rev Cl EMed UCR 2015;5;(1):11-18

CENETEC, Diagnóstico y tratamiento de la úlcera péptica aguda complicada en el adulto. Guía de práctica clínica 2015. México, GSC.

Raña R, Villanueva MA, Avendaño JM, Noguera JR, Jiménez RR. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento  de la enfermedad por úlcera péptica. Generalidades. Rev Gastroenterol Mex 2009;(74);2:144-148

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Panorama epidemiológico de las úlceras, gastritis y duodenitis en México, periodo 2003-2008. Número 18, Volumen 27, Semana 18, del 2 al 8 de mayo de 2010.

Otero W, Trespalacios AA, Otero L, Vallejo MT, Torres M, Pardo R, Sabbagh L. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos. Rev Col Gastroenterol  2015;30;Supl 1

Bosques-Padilla FJ, Remes-Troche JM et al. IV Consenso mexicano sobre Helicobacter pylori. Rev Gastroenterol Mex 2018;83(3):325-341

Ballesteros-Amozurrutia MA. Actualidades en úlcera péptica. Rev Gastroenterol Mex 2011;76;(S1):41-45

Gerson LB, Mitra S, Bleker WF, Yeung P. Control of intra-oesophageal pH in patients with Barrett’s oesophagus on omeprazole-sodium bicarbonate therapy. Aliment Pharmacol Ther 2012;35;(7):803-809

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