Sepsis abdominal: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Resumen

La sepsis abdominal es un padecimiento muy común en cirugía general. Es la respuesta sistémica a un proceso infeccioso inicialmente localizado en los órganos de la cavidad abdominal, incluidos el epiplón y peritoneo; representa la respuesta inflamatoria peritoneal o visceral no específica del hospedero ante la invasión microbiana.

La mayoría de casos de sepsis intraabdominal incluye la participación de flora gastrointestinal del hospedero. Es más frecuente en pacientes con ascitis secundaria a cirrosis hepática, debido a la disminución de proteínas totales y del complemento, con deterioro en la opsonización bacteriana y disminución de quimiotaxis y fagocitosis de polimorfonucleares; predispone a la infección en la cirrosis. El cuadro clínico es muy variable y depende de la patología abdominal desencadenante. El tratamiento quirúrgico de un foco séptico abdominal debe efectuarse a la brevedad posible, pues el retraso de tratamiento mayor a 24 horas eleva la mortalidad y morbilidad de manera considerable.

Palabras clave:sepsis abdominal, respuesta sistémica, ascitis, cirrosis, cirugía.

 

Por: Gavin Carrión Crespo y Óscar Porras-Escorcia

Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México.

 

Summary
Abdominal sepsis is a common condition in general surgery. It is the systemic response to an infection initially located in the organs of the abdominal cavity, including the omentum and peritoneum; it represents nonspecific peritoneal or visceral host inflammatory response to microbial attack. Most cases of intraabdominal sepsis includes the participation of gastrointestinal flora of the host. It is more frequent in patients with ascites secondary to cirrhosis, due to the decrease in total protein and complement with impaired bacterial opsonization and decreased chemotaxis and phagocytosis of polymorphonuclear; predisposes to infection in cirrhosis. The clinical picture is highly variable and depends on the trigger abdominal pathology. Surgical treatment of abdominal septic focus should be performed as soon as possible because the delay in treatment more than 24 hours increases morbidity and mortality considerably.

Keywords: abdominal sepsis, systemic response, ascites, cirrhosis, surgery.

 

Introducción

La sepsis abdominal es un padecimiento bastante común en cirugía general, es una patología que tiene consideraciones específicas que la diferencian de otros procesos sépticos, en cuanto al abordaje diagnóstico y terapéutico.

Esta entidad clínica es competencia de los equipos quirúrgicos, clínicos y servicios de apoyo por la compleja fisiopatología y los múltiples caminos clínicos que puede cursar la enfermedad.

 

Epidemiología

No existen estudios epidemiológicos extensos nacionales sobre la incidencia de esta patología, la mayoría de estudios se basan en diagnósticos etiológicos, dentro de los cuales figura, principalmente a nivel nacional, la apendicitis aguda complicada, que demostró en un estudio aumentar de manera significativa la mortalidad en un 17%, comparada con la misma patología no complicada; sin embargo, existe un gran número de causas desencadenantes de las cuales no se cuenta con datos estadísticos exactos.

En la base de datos del Hospital Juárez de México se reportaron, del 1°de enero de 2011 al 31 de diciembre de 2014, 7,356 ingresos, de los cuales 758 tuvieron diagnóstico primario de sepsis severa o choque séptico de etiología abdominal en el servicio de Cirugía General, el 20% de estos pacientes presentaron infección o dehiscencia de la herida quirúrgica, con una mortalidad de 53.8% en 2011 y 22.5% el último año, en esta muestra se excluyeron los pacientes con sepsis urinaria y obstétrica.

 

Definiciones

  • Contaminación intraabdominal: indica la presencia de microorganismos en la cavidad peritoneal. Ocurre antes de que se haya desarrollado invasión tisular, lo que se muestra por la escasa respuesta inflamatoria local.
  • Infección intraabdominal: es una respuesta inflamatoria local a la invasión del tejido peritoneal por microorganismos.
  • Peritonitis: es la respuesta inflamatoria peritoneal que puede estar relacionada con estímulos infecciosos o no infecciosos; el término peritonitis representa un síndrome de respuesta inflamatoria local (SRIL), un análogo intraabdominal del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
  • Sepsis abdominal: es la respuesta sistémica a un proceso infeccioso inicialmente localizado en los órganos de la cavidad abdominal, incluidos el epiplón y peritoneo; representa la respuesta inflamatoria peritoneal o visceral no específica del hospedero ante la invasión microbiana.

 

Etiología

La mayoría de casos de sepsis intraabdominal incluye la participación de flora gastrointestinal del hospedero. La acidez gástrica es el principal factor que impide la adherencia de las bacterias hacia las paredes de la porción proximal del intestino delgado. Las enfermedades de estómago y duodeno que menoscaban dichos mecanismos de defensa, tales como la aclorhidria gástrica patológica o secundaria a uso de medicamentos, alteran la flora. La obstrucción de yeyuno-íleon ocasiona estasis, con un incremento importante en el número de bacterias por lo común anaerobios y coliformes presentes en el intestino delgado; la microflora de la porción distal del yeyuno-íleon muestra un incremento en el número de microorganismos que llega a ser de 108/ml, sin embargo, en el colon, 1011a 1012/gr de excremento. Escherichia colise reporta hasta en 56.7% de los cultivos de biopsia transquirúrgicos, seguido de A. streptococci25%, B. fragilis22.8% y otros.

 

Patogenia

La peritonitis puede dividirse en diversas categorías.

  1. Por su extensión:
    1. Localizada o focalizada: confinada a un espacio determinado.
    2. Generalizada, difusa o propagante: extendida a toda la cavidad peritoneal.
  2. Por agente causal:
    1. Séptica: causa bacteriana, cuando ésta supera los mecanismos de defensa peritoneal.
    2. Aséptica: causa no bacteriana, química, hemática, biliar, jugo gástrico, pancreático o quimo; puede complicarse con infección subsecuente.
  3. Por su origen:
    1. Primaria: cuando no se determina una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Por lo general son monobacterianas.
    2. Secundaria: complicación de cualquier patología abdominal traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplá Por lo general son polimicrobianas.
    3. Terciarias: complicación de una peritonitis secundaria posoperatoria, sin erradicación del foco infeccioso.
  4. Por su evolución:
    1. Aguda
    2. Crónica

Peritonitis primaria.Se define como una infección de una ascitis preexistente en ausencia de una causa intraabdominal evidente. Incluye las situaciones en la que no se observa ningún foco intraabdominal, cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando ésta es producida por ciertos microorganismos como neumococos, estreptococos o Mycobacterium tuberculosis.

La hipótesis más aceptada sobre la fisiopatología de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la siguiente:

  • Traslocación de las bacterias desde la luz intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos.
  • Progresión de las bacterias a lo largo de los conductos linfáticos, conducto torácico y contaminación de la sangre.
  • Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del sistema retículo endotelial (SRE).
  • Formación de líquido ascítico contaminado con bacterias.
  • Crecimiento incontrolado de bacterias en las ascitis.

Es más frecuente en pacientes con ascitis secundaria a cirrosis hepática, debido a la disminución de proteínas totales y del complemento, con deterioro en la opsonización bacteriana y disminución de quimiotaxis y fagocitosis de polimorfonucleares; predispone a la infección en la cirrosis. Los pacientes cirróticos con ascitis tienen un 10% de probabilidad de desarrollar un primer episodio de PBE durante el primer año de seguimiento, 12% fallecen por complicaciones de la infección, 20% cursan con disfunción hepática y renal a pesar de la curación de la infección. La PEB también se ha presentado en adultos con cirrosis hepática posnecrótica, hepatitis viral aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad maligna metastásica, lupus eritematoso sistémico (LES) y en raras ocasiones sin enfermedad subyacente. Todas estas patologías tienen en común la presencia de ascitis.

La peritonitis secundariaaparece por la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal. Después de la contaminación peritoneal inicial, las bacterias encuentran tres formas de defensa del hospedero: la depuración linfática, la fagocitosis y el secuestro por fibrina. El diafragma contiene estomas que actúan como conductos hacia el sistema linfático, las bacterias son depuradas de forma rápida (en minutos) por esta vía y después se exponen a las defensas sistémicas. Esta depuración es tan eficiente que la peritonitis o formación de abscesos sólo ocurrirácuando estén presentes sustancias adyuvantes como hemoglobina, bario o tejido necrótico. Estas sustancias pueden promover la proliferación bacteriana al proporcionar nutrientes que aumentan el desarrollo bacteriano, tales como el hierro, al bloquear mecánicamente los vasos linfáticos y por daño en la quimiotaxis y capacidad de destrucción bacteriana por el sistema inmune. Durante las tres primeras horas posteriores a la contaminación bacteriana, los macrófagos locales son las células fagocíticas predominantes y éstas también son depuradas por el sistema linfático. Si la proliferación bacteriana prevalece, los leucocitos polimorfonucleares se hacen más numerosos. Conforme la inflamación peritoneal tiene un desarrollo más amplio, la formación de fibrina atrapa bacterias, limita su desarrollo y junto con el epiplón sella las perforaciones.

Hay un incremento en el flujo sanguíneo esplácnico y en la permeabilidad capilar, dando como resultado un exudado de entre 300 y 500 ml de líquido/h, lo cual puede conducir a hipovolemia y choque. Desafortunadamente estos mecanismos de defensa peritoneales pueden tener efectos adversos. El ingreso de microorganismos hacia los vasos linfáticos puede producir bacteriemia, sepsis sistémica y sitios secundarios de infección. El exudado de líquido hacia la cavidad diluye las opsoninas, por tanto, reduce la actividad de opsonización y fagocitosis. Los depósitos de fibrina atrapan bacterias, lo cual provee un ambiente asilado, lo que a su vez daña la penetración antimicrobiana y la migración fagocítica. Mientras que estos eventos ayudan al control de la peritonitis generalizada, ellos promueven el desarrollo de abscesos intraabdominales.

Peritonitis terciaria. En el año 2005, en la Conferencia Consenso Internacional, se dio una definición para homogeneizar opiniones y se denominóla peritonitis terciaria como una inflamación peritoneal que persiste o recurre después de 48 horas, con signos clínicos de irritación peritoneal, tras un tratamiento aparentemente adecuado que sigue a una peritonitis secundaria y producida por patógenos nosocomiales. Se divide en microbiológicamente confirmada, probable y posible. Confirmada es aquella en la que se aíslan uno o más patógenos nosocomiales del líquido peritoneal o de la sangre en un contexto clínico apropiado tras 48 horas de tratamiento de una peritonitis primaria o secundaria. Probable se define como la enfermedad clínica compatible con una peritonitis secundaria documentada con inflamación peritoneal persistente (más de 500 leucocitos/ml de líquido peritoneal). Posible es aquella en que persisten signos de inflamación sistémica pero sin una clara evidencia documentada de inflamación persistente del espacio peritoneal.

 

Cuadro clínico

El cuadro clínico es muy variable, dependiendo de la patología abdominal desencadenante, es secundario a la irritación producida por el líquido que invade a la cavidad peritoneal, independientemente de la cantidad del mismo, así como del aumento de presión dentro de las asas intestinales. Se debe realizar una semiología correcta que nos oriente hacia el padecimiento de base, asícomo una exploración física completa, no sólo abdominal, ya que podemos encontrar signos o datos que nos orienten al diagnóstico, algunos ejemplos son: encontrar  fibrilación auricular o soplo cardiaco, desencadenante de trombosis mesentérica o síndrome de derrame pleural, secundario a absceso hepático roto.

 

Diagnóstico imagenológico

Es recomendable realizar estudios imagenológicos abdominales, con base en los siguientes escenarios:

  • Paciente inestable, el cual no amerite laparotomía inmediata, ni sea segurotrasladarlo de la unidad de cuidados intensivos (UCI), se recomienda realiza USG. (Recomendación 1B)
  • Paciente adulto estable, que no amerite laparotomía inmediata, se recomienda realizar tomografía computarizada. (Recomendación 1C).

 

Estudios de laboratorio

Se recomienda solicitar los siguientes estudios de laboratorio, con fines diagnósticos, pronósticos, indicadores de severidad y monitoreo de tratamiento, según sea el cuadro clínico y la orientación diagnóstica:

  • Biometría hemática completa, con diferencial
  • Glucosa sérica
  • Pruebas de funcionamiento hepático completo
  • Pruebas de función renal
  • Depuración de creatinina ( 6 horas, 24 horas)
  • Tiempos de coagulación, INR
  • Enzimas musculares
  • Dímero D
  • Examen general de orina
  • Cortisol
  • PCR
  • Procalcitonina
  • Hemocultivos para bacterias y hongos
  • 1 – 3 Beta-D-Glucano
  • Cultivo-biopsia de zona afectada

Puede valorarse la realización de radiografía abdominal o torácica, con base en el cuadro clínico del paciente. Es importante recalcar que a todo paciente que tenga respuesta inflamatoria sistémica, y no tenga foco infeccioso determinado o sospechado, se sugiere realizar estudio de tomografía abdominal.

Interleucina 6 (IL-6)

Molécula sintetizada por las células del sistema mononuclear fagocítico, se convierte en un estímulo de la liberación de proteínas de la fase aguda, junto con la IL-8, son las citocinas con mayor sensibilidad y especificidad para distinguir sepsis de un SIRS no infecciosa y por su alto poder predictivo definen mortalidad. Tiene una capacidad diagnóstica y pronóstica en neutropénicos ampliamente demostrada, y como desventaja presenta menor capacidad diagnóstica de sepsis en adultos que la procalcitonina.

 sTREM -1 (Triggering receptor expressed on myeloid cells-1)

Es un receptor de superficie expresado en las células mieloides, molécula emparentada con las inmunoglobulinas que se encuentra en los neutrófilos y los monocitos, se ha demostrado su incremento en pacientes con sepsis y con evolución a choque séptico, muestra ciertas limitaciones, como su baja utilidad en ancianos e inmunosuprimidos y principalmente es utilizada en la terapia de cuidados intensivos.

Neopterina

Es una molécula derivada de las pteridinas, liberada por macrófagos activados que han sido estimulados por el interferón gamma, es considerado un marcador de infección vírica ya que en este tipo de infecciones se eleva precozmente y acentuada que en la infección bacteriana con buena especificidad y sensibilidad. Demuestra utilidad en infecciones respiratorias y en infecciones pulmonares a causa de microorganismos intracelulares. Su uso conjunto con la procalcitonina eleva su capacidad de rendimiento diagnóstico, su desventaja: pico máximo tras varios días del inicio de la infección.

Proadrenomedulina

Molécula precursora de adrenomedulina, utilizada debido a su vida media más larga y con mayor estabilidad. Su concentración aumenta en situaciones de estrés celular y es reconocida como marcador inflamatorio, sin embargo se eleva también en otras enfermedades, destacando las cardiovasculares. La capacidad predictiva de mortalidad a corto (7 a 30 días) o a mediano (90 a 180 días) plazo se ha mostrado superior con respecto a la procalcitonina. También muestra utilidad como predictor de bacteriemia y un aspecto importante a tener en cuenta al usarla es su aumento conforme la edad del paciente.

Lactato

Es considerado como el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, de obtención rápida y barata y se encuentra incluido en todas las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis, sepsis grave y choque séptico. Su utilidad se centra en la demostración de hipoperfusión tisular por lo que no permite diferenciar la sepsis de un SIRS no infeccioso. Su valor de corte es 2.5 mmol/lt y sus valores deben ser vigilados estrechamente y monitorizados clínicamente pues los valores mayor al corte constituyen un predictor independiente de gravedad, mala evolución clínica y mortalidad.

Proteína C reactiva

Proteína de fase aguda liberada en los hepatocitos, aunque otras células, incluyendo los macrófagos alveolares, pueden sintetizarla. Aparece tras la estimularon de la IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamación aguda, incluyendo infecciones víricas, bacterianas localizadas y otros procesos inflamatorios. Se constituye clásicamente como el BM de referencia de respuesta inflamatoria sistémica, pero plantea bastantes limitaciones y su capacidad diagnóstica (de infección bacteriana, sepsis, sepsis grave y choque séptico) y pronóstica (bacteriemia, mortalidad) son insuficientes. Sus valores normales varían de 0 a 8 mg/l y dependen de la edad, género y raza. Sus niveles aumentan después del trauma, inflamación y otros estímulos relacionados con daño tisular. Presenta vida media corta (19 horas aproximadamente) siendo una herramienta útil en la monitorización del seguimiento de la respuesta inflamatoria, infección y la terapéutica antibiótica. Niveles mayores a 50 mg/lt son altamente sugestivos de sepsis.

Procalcitonina

Precursor polipeptídico de la calcitonina, la cual es una proteína sintetizada primordialmente en la glándula tiroides y las células neuroendocrinas del pulmón (células de Kultschitzky). En condiciones normales toda su producción es metabolizada, por lo que en personas sanas su concentración habitual es casi indetectable (0.043 ngr/ml en el varón y 0.038 ng/ml en mujeres). Se consideran valores normales concentraciones menores de 0.05 ng/ml. Se ha observado que muchos tejidos pueden producir procalcitonina en situaciones de infección bacteriana y sepsis, y sus niveles se encuentran en relación con la carga bacteriana o concentración de endotoxinas. Trabajos recientes confirman la utilidad de la procalcitonina semicuantitativa que ofrece una sensibilidad y especificidad mayores del 90% con procalcitonina >2 ng/ml para distinguir sepsis, sepsis grave y choque séptico de SIRS no infeccioso, mostrando una sensibilidad del 98% y especificidad del 87%.

Copeptina

Es un péptido estable cosintetizado por el organismo en conjunto con la vasopresina. Ha demostrado gran utilidad debido a que se encuentra elevado en pacientes con sepsis, neumonía o bronquitis crónica reagudizada; relacionado con pronóstico desfavorable, presenta como limitación el no reconocer la enfermedad o diagnóstico diferenciales, ya que sus valores aumentan en pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca congestiva.

Marcadores lipídicos

Los mediadores lipídicos como nuevos biomarcadores para identificar pacientes con bacteriemia.

Estudios recientes realizados en el departamento de Microbiología de la Universidad de Tokyo han demostrado que moléculas lipídicas pueden ser utilizadas como marcadores precoces para la identificación de bacteriemia, superando a los actuales biomarcadores conocidos. Se han identificado más de cuatro marcadores útiles que en un futuro podrán ser utilizados por su fácil obtención y bajo costo durante la evolución clínica del paciente.

 Micro RNAs

Son porciones del RNA que se encuentran elevadas en procesos inflamatorios, principalmente en sepsis. Se presentan dos tipos de micro RNA durante este proceso: el intracelular y el extracelular. Su función estárelacionada con la regulación de la expresión génica. Inicialmente identificados en gusanos donde regulan las fases de su desarrollo; partir de 1993 se determinósu presencia en varios procesos del cuerpo humano, encontrándose en múltiples locus del genoma y su identificación constituye el método más rápido para la detección de inflamación, por lo que en un futuro podrán usarse como mediadores inflamatorios tempranos. Su desventaja es que al momento se requiere de una gran infraestructura, tanto técnica como humana para su determinación, presentando además un alto costo.

 

Recomendaciones en el manejo

El tratamiento quirúrgico de un foco séptico abdominal debe efectuarse a la brevedad posible, pues el retraso de tratamiento mayor a 24 horas eleva la mortalidad y morbilidad considerablemente. Se debe valorar la intervención por abordaje laparoscópico, endoscópico o abierto, según estéindicado, y con base en la experiencia del médico y la disponibilidad de recursos. Existen ciertos escenarios en donde se sugiere manejo con intervención percutánea, guiada por estudio de imagen (ultrasonido o tomografía computarizada) tales como drenaje de abscesos diverticulares menores (<4 cm de diámetro), absceso hepático y colecistostomía, combinado con antibioticoterapia. Se debe considerar abordaje endoscópico en ciertos casos como colangitis aguda, para descompresión y drenaje, y puede ser usado en otras patologías intraabdominales, de acuerdo con la experiencia del médico. Para patologías abdominales complicadas con perforación, se recomienda realizar lavado peritoneal y colocación de sondas de drenaje; se recomienda que en todas las intervenciones se haga cultivo de biopsia de la cavidad para realizar el diagnóstico microbiológico y dirigir la terapia antibiótica.

En caso de que se decida tratamiento antibiótico conservador, y no se presente mejoría, está indicado el tratamiento quirúrgico con exploración de cavidad dirigida. Las heridas quirúrgicas deben revisarse con frecuencia durante el día, sobre todo ante la sospecha de complicación, si las variables hemodinámicas tienden al deterioro o aumenta la respuesta inflamatoria sistémica sin causa aparente. Se debe iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro, con base en los esquemas recomendados, monoterapia o terapia combinada, según sea el caso, tomando en cuenta el punto de partida abdominal durante la primera hora del diagnóstico.

Se sugiere monitoreo continuo multisistémico. No se debe retrasar el ingreso del paciente a la UCI.

Pronóstico

Los predictores y escalas pronósticas de gravedad, falla orgánica y sepsis son bien conocidos, los más utilizados son APACHE II, SOFA y SAPS II, sin embargo, están elaborados para predecir mortalidad en grupos relacionados por diagnóstico, es decir, poblaciones de pacientes, pero no en pacientes individualmente. Por lo anterior, la mejor recomendación para el adecuado uso de las escalas es la medición seriada para observar la variación entre días, elMortality Probability Admission Model, en su tercera versión (MPM0-III), valora de forma individual a cada paciente con excelente bondad de ajuste de la prueba. Así mismo, existen escalas específicas para determinadas patologías, como el Índice de Peritonitis de Mannheim con una sensibilidad del 95.9% y especificidad del 80% para predecir mortalidad en 28 días, y por otro lado se cuenta con factores determinantes de mal pronóstico en pacientes con sepsis abdominal que permiten estimar el fracaso del manejo quirúrgico y el alto riesgo del procedimiento. Los enlistados a continuación forman un grupo de características de fácil valoración, que pueden detectar un paciente con alto riesgo de complicaciones y que se pueden beneficiar de valoración precoz por una UCI:

  • Retraso en la intervención inicial (>24 h)
  • Severidad de la enfermedad (puntuación APACHE II >15)
  • Edad avanzada
  • Comorbilidades y el grado de disfunción orgánica
  • Bajo nivel de albúmina
  • Mal estado nutricional
  • Grado de afectación peritoneal o peritonitis difusa
  • Incapacidad de lograr el desbridamiento o el control de un drenaje adecuado
  • Presencia de malignidad

Reintervención quirúrgica

La peritonitis secundaria es una entidad frecuente en cirugía general, con una estimación de la incidencia difícil como la diversidad de los casos. Después de una laparotomía inicial un reto surge en la evolución de nuestro paciente cuando presenta un cuadro con peritonitis por la necesidad o no de realizar nuevo procedimiento quirúrgico. Múltiples estrategias quirúrgicas se han implementado en un intento de disminuir la alta mortalidad acompañada de una peritonitis secundaria severa. Identificar a pacientes con peritonitis que necesitan una reintervención quirúrgica representa un gran reto. Diversos estudios han encontrado que la frecuencia cardiaca, el nivel de hemoglobina, la temperatura corporal, la presencia de evacuaciones, la extensión de la contaminación encontrada durante la primera intervención y la necesidad de inotrópicos, en los pacientes con sepsis abdominal, aumentan el riesgo de necesidad de una segunda laparotomía. Por lo anterior, Kiewiet y cols. desarrollaron un nomograma, donde si se valoran estas seis variables se obtiene un puntaje de 60 correspondiendo a un 83% de probabilidad de necesidad de una segunda intervención, siendo una guía útil para orientar tanto al clínico como al quirúrgico en la toma de decisiones.

Tomando en cuenta la realización de este nomograma al obtener una riesgo bajo (<20 puntos) se obtiene un 8.2% de probabilidad para la realización de una segunda intervención, riesgo moderado 40 (40% probabilidad) y riesgo alto 60 (83%).

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