Onicomicosis

La incidencia de la onicomicosis (OM) ha aumentado en los últimos años, lo que se explica por el amplio uso de ropa y zapatos oclusivos, en especial calzado deportivo.

Aunque se ha señalado que es más frecuente en los adultos, al parecer ha aumentado su incidencia entre la población infantil debido a varios factores. Los dermatofitos son los microorganismos causales más frecuentes de la OM y llegan a representar el 90% de los casos que se presentan en los pies.

Dentro de los factores de riesgo de esta alteración se han señalado el inmunocompromiso, la diabetes mellitus, la ictiosis, la queratodermia palmoplantar, la atopia y el uso de corticoides por vía tópica y general. La forma más frecuente de presentación es la onicodistrofia subungueal distal y lateral, que tiene una evolución crónica.

Para el tratamiento de las OM existen fármacos que se aplican por vía tópica o se administran por vía oral.

Los primeros son de elección en casos leves, aunque el tratamiento combinado funciona bien en casos moderados a graves.

Dentro de las opciones terapéuticas, terbinafina por vía oral o tópica, es el tratamiento de elección por su alta eficacia, su baja proporción de recaídas y su costo-eficacia.

Palabras clave: onicomicosis, dermatofitos, tratamiento tópico

Abstract

The incidence of onychomycosis (OM) has increased in recent years, which can be explained by the extensive use of occlusive clothing and shoes, especially sneakers. Although it has usually been more frequent in adults, it seems to have increased its incidence among children due to a variety of factors. Dermatophytes are the most frequent cause of OM, and represent 90% of cases in feet. Among the risk factors for this condition are immunedeficiency, diabetes mellitus, ichthyosis, plantar-palmar keratoderma, atopy and use of topical and general corticosteroids. The most common presentation is distal and lateral subungual onychodystrophy, which has a chronic course. The treatment of OM consists of topical or oral drugs. The former are the standard in mild cases, although a combined treatment works well in moderate to severe cases. Among the available therapeutic options, oral or topical terbinafine is the treatment of choice due to its high efficacy, its low relapse rate and its cost-effectiveness.

Key words: onychomycosis, dermatophytes, topical treatment

Por: Dr. Guillermo Ruiz Velasco

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

 

Introducción

La onicomicosis (OM) es una alteración producida por la invasión de hongos patógenos o saprofitos en la estructura ungueal de las manos, los pies o ambos.

Es la principal causa de enfermedad de las uñas en los países desarrollados, en los que representa alrededor del 30 al 50% de los trastornos ungueales. En su génesis y manifestaciones clínicas interviene el estado inmunitario del huésped.

Esta infección puede provenir de la propia uña o de otra infección por hongos en otras localizaciones.

Según diversos estudios, el 30% de las micosis superficiales son onicomicosis.

También se considera que las onicomicosis son las micosis superficiales más difíciles de diagnosticar y tratar, por lo que uno de cada cinco pacientes con un diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad no se cura.1

En el origen de la onicomicosis se involucran tres grupos de hongos bien definidos: los dermatofitos, que son responsables de la mayoría de las infecciones, los mohos no dermatofitos y las levaduras; estos dos últimos por lo general son invasores secundarios a enfermedades previas de la uña o traumatismos, mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias.2

Las infecciones de las uñas y pliegues ungueales causadas por levaduras del género Candida fueron descritas por Dubendorfer en 1904 y 1910. Sabouraud hizo una descripción clínica de las enfermedades producidas por dermatofitos, denominando tinea unguium a la infección de las uñas por estos microorganismos.

Por su parte, English, en 1960, sentó las bases que definirían la relación entre los hongos miceliales aislados de uñas y su significado clínico. Gentles y Evans, en 1970, describieron un hongo saprofita del suelo, Hendersonula toruloidea, que producía infecciones en piel y uñas; desde esa fecha se han publicado numerosos artículos sobre onixis causadas por este hongo.

En 1977, Campbell y Mulder aislaron una variante hialina, Scytalidium hyalinum, a partir de infecciones de piel y uñas.

Desde entonces y hasta la fecha, a pesar de estar bien definidos los grupos de hongos causales de onicomicosis y del advenimiento de nuevos y eficaces fármacos antifúngicos para el tratamiento de estas infecciones, existen diversas dificultades para establecer un diagnóstico correcto y por ello un tratamiento eficaz, por lo cual se puede afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemática de actualidad.2

Epidemiología

La incidencia de las onicomicosis ha aumentado en los últimos años, lo que se explica por el extendido uso de ropa y zapatos oclusivos, en especial el calzado deportivo (tenis).

Según diversos estudios, la prevalencia de esta afección en la población general oscila entre el 2 y el 9%, dependiendo de la región estudiada.

La onicomicosis más frecuente es la de los pies, y sobre todo la de la uña del primer dedo, en cuanto se refiere a dermatofitos o de mohos no dermatofitos.

Por otro lado, las infecciones por Candida son más frecuentes en las uñas de las manos y en las zonas del pliegue ungueal.1

La onicomicosis es una enfermedad fundamentalmente de los adultos, sobre todo de mayores de 55 años.

Se ha señalado que es poco frecuente en los niños antes de la pubertad, por la menor exposición a ambientes con alta densidad de esporas o hifas (regaderas públicas), por el crecimiento más acelerado de la uña, por la menor área de uña susceptible de infección y por la existencia de menos traumatismos ungueales.1

Sin embargo, aunque la prevalencia de la onicomicosis en adultos continúa siendo mayor, numerosos autores concuerdan en que la incidencia en los niños está aumentando y se ha especulado si esto es resultado de un mayor índice de sospecha clínica, un mayor acceso a los servicios de salud o un incremento real en la infección.

Las diferentes series en el mundo informan una incidencia entre 0.2 y 0.4.

En México, en una de las series más grandes publicada, Roberto Arenas encontró una incidencia de 1.3.

Por otra parte, un estudio chino reveló que después del eccema y de las verrugas virales, las micosis son las enfermedades más frecuentes en los pies durante la infancia y señaló una prevalencia de onicomicosis de 0.7.

En Italia, sólo 16% de las onicopatías se debe a infección fúngica, lo que contrasta con 23% de lo informado en México o 30% en Bélgica; se afirma que 20% de las micosis superficiales en niños polacos corresponden a onicomicosis.3

 

Anatomía de la uña

La uña está formada por la matriz, la placa (o plato) y el lecho ungueal. La matriz es la raíz de la uña y la lúnula, la parte distal de la matriz, es visible en muchas personas con un color diferente al resto de la uña.

La placa ungueal es lo que habitualmente se denomina uña, un conglomerado de células córneas dispuestas en capas.

La cara superficial es lisa y brillante y la cara más profunda presenta estriaciones que encajan con las estriaciones complementarias del lecho ungueal.

La placa ungueal está rodeada por el perioniquio, constituido por los pliegues ungueales proximal y laterales.

El lecho ungueal es el tejido conjuntivo adherente que está debajo de la placa ungueal.

El hiponiquio es la zona que marca la transición entre el lecho ungueal y el pulpejo del dedo, donde empieza el borde libre de la uña. Las uñas de las manos crecen aproximadamente 0.1 mm al día en los adultos. En los ancianos, la velocidad de crecimiento es menor y mayor en los niños. En las uñas de los pies, el crecimiento es más lento, aproximadamente la mitad de las manos (fig. 1).4

Agentes causales

Los dermatofitos son responsables de más del 90% de las micosis ungueales que afectan los pies. La especie de mayor prevalencia es Trichophyton rubrum, seguida por T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton floccosum y T. schoenleinii.

Los hongos levaduriformes, con especial referencia a los del género Candida, presentan una mayor prevalencia en las uñas de las manos, donde superan ampliamente a los dermatofitos.

Las especies aisladas con mayor frecuencia son C. parapsilosis, C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guillermondii y C. famata. Estos microorganismos son cultivados también a partir de muestras de piel sana y su papel en la producción de lesiones ungueales no está totalmente aclarado. Es frecuente que invadan onicólisis y paroniquias, aunque también se observan estas lesiones sin la presencia de hongos en más del 40% de los casos.

Por este motivo, se piensa que estas levaduras son con mayor frecuencia colonizadores secundarios de lesiones previamente producidas en las uñas por traumatismos, irritantes químicos, eccema de contacto o destrucción de las cutículas ungueales.5

En estas lesiones, los hongos levaduriformes suelen estar acompañados de bacterias frecuentemente encontradas en el contenido intestinal, tales como Escherichia coli, Proteus sp., Enterobacter sp., Enterococcus faecalis y otras.

A esto debe añadirse el hecho que los estudios histopatológicos de estas lesiones no han mostrado seudohifas ni levaduras invadiendo la lámina ungueal, salvo en el caso de las distrofias ungueales totales observadas en los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica.5

Tanto para la colonización secundaria como para la infección, los focos primarios de contaminación son el intestino, la boca y la vagina, lo que explica su mayor frecuencia en las uñas de las manos.

En un estudio realizado por Negroni, Candida spp., se encontró en 6.6% de las muestras examinadas y representó 18.4% de los aislamientos. En 24 pacientes con paroniquia de las manos, Candida spp., se aisló sólo en 41.5% de los casos.5

Factores de riesgo

El inmunocompromiso, la diabetes mellitus, la ictiosis, la queratodermia palmoplantar, la atopia y el uso de corticoides por vía tópica y general, entre otros, se han identificado como factores de riesgo para la presentación de onicomicosis en el huésped.

Además, se han identificado como factores de riesgo ambientales el clima tropical o semitropical, los traumatismos ungueales, la oclusión, la maceración y sudoración de manos y pies, la exposición laboral y el uso de albercas y baños públicos.

La práctica de deportes y/o recreación con equipo potencialmente contaminado por un enfermo con dermatofitosis promueve la aparición de onicomicosis.

Además, el realizar actividades sin zapatos en áreas contaminadas con dermatofitos favorece la aparición de tiñas y onicomicosis.6

Patogenia y clínica

El aspecto clínico de las onicomicosis depende de la puerta de entrada y del microorganismo causal. Roberts et al., han descrito cuatro formas clínicas de presentación para dermatofitos y otros hongos filamentosos.2

Onicodistrofia subungueal distal y lateral (OSDL)

Es la variedad clínica más común. La invasión inicia en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la lámina ungueal, extendiéndose de forma lenta y progresiva hacia el sector proximal de la uña (fig. 2).

En el sitio de penetración puede haber una paroniquia leve, que retrocede o evoluciona a la cronicidad, siendo el signo inicial de la uña infectada una superficie estriada o deprimida y una mancha blanquecino-amarillenta que se extiende hacia la base de la uña.

La invasión fúngica del lecho ungueal es el estímulo para la producción de queratina, lo que posteriormente determina una hiperqueratosis subungueal y, en consecuencia, engrosamiento de la lámina; además, la uña se vuelve friable en forma progresiva, desencadenando una distrofia total de la misma.

Todos estos fenómenos determinan la destrucción completa de la uña. Estas alteraciones favorecen la sobreinfección bacteriana y fúngica (hongos que forman parte de la flora).

Este proceso es lento y puede llevar muchos años para completarse.2

Onicomicosis blanca superficial (OBS)

Se caracteriza por la invasión del estrato superficial de la lámina ungueal en cualquier sector (lateral, proximal, distal, centro) con manchas blancas y opacas en un área bien delimitada.

Al principio, estas lesiones pueden ser punteadas, de bordes irregulares, únicas o múltiples, que se van extendiendo y coalescen a medida que la invasión progresa; en este sector, la uña se torna quebradiza, blanda y áspera.

Posteriormente, la infección puede extenderse a través de la lámina ungueal e infectar el estrato córneo del lecho ungueal e hiponiquio (fig. 3).2

Onicomicosis proximal subungueal (OPS)

También conocida como onicomicosis subungueal blanca proximal, es un tipo clínico de aparición infrecuente. Afecta por igual uñas de manos y pies y es causada por T. rubrum. Puede verse esta presentación en la candidiasis.

Ocurre cuando los hongos penetran por el pliegue proximal de la uña (en el área de la cutícula), invadiendo la lámina ungueal y migrando distalmente, afectando en este proceso a la matriz ungueal. Clínicamente esto se traduce en hiperqueratosis subungueal, onicólisis proximal, leuconiquia y destrucción de la lámina ungueal en el sector proximal.

Es la variedad clínica menos frecuente en la población general, siendo común en pacientes con sida, por lo cual se considera como un marcador clínico temprano de la infección por VIH (fig. 4).2

Onicodistrofia total (OT)

Es el estadio final de las onicomicosis por dermatofitos, mohos no dermatofitos o por Candida spp. Hay afectación de la matriz ungueal y la totalidad de la uña está destruida, apareciendo masas queratósicas friables (fig. 5).

Las onixis causadas por levaduras se caracterizan por presentar otros patrones clínicos y afectan fundamentalmente uñas de las manos.2

Tratamiento

Para el tratamiento de las onicomicosis se pueden prescribir antifúngicos por vía oral o tópicos.

El tratamiento sistémico es casi siempre mejor que el tópico, que debe utilizarse de forma aislada sólo en casos por levaduras y en algunos por dermatofitos o mohos no dermatofitos.

La curación clínica resulta más exitosa al combinar el tratamiento oral y tópico. Cuando es imposible realizar un tratamiento sistémico o surgen problemas de salud durante el tratamiento, se puede recurrir a procedimientos paliativos como la eliminación de porciones parasitadas por el hongo mediante la exéresis parcial o total de las uñas afectadas.4

Sin embargo, el tratamiento tópico debe de ser considerado como primera línea en casos leves debido a sus escasos efectos secundarios. Está indicado en candidiasis ungueales.

También se puede utilizar en casos de tinea unguium (OM superficial blanca y OSDL incipiente que afecte a menos del 50% de la superficie de la placa ungueal), en micosis superficiales por hongos oportunistas y como complemento a los tratamientos sistémicos. Todos los antimicóticos actúan en distintas fases de la síntesis del ergosterol.4

Hay varios preparados antifúngicos a base de imidazoles, alilaminas o polienos.

Se han utilizado también preparados químicos con propiedades antifúngicas, antisépticas y a menudo queratolíticas como el ácido benzoico, el peróxido de benzoilo o el ácido salicílico, en los que hay evidencia de su ineficacia. Las cremas, ungüentos o soluciones no se difunden bien a través de la placa ungueal.

Los productos especialmente indicados para las uñas se presentan en forma de lacas con las que se logra que el antifúngico esté en contacto con la uña durante un tiempo más prolongado.

Se aplican por toda la uña y en un margen de alrededor de 5 mm de la piel circundante.

La terbinafina por vía oral o tópica es el tratamiento de elección por su alta eficacia, su baja proporción de recaídas y su costo-eficacia.4

Referencias

Dalmau J, Roé E, Corella F, García-Navarro X, Puig Ll. Onicomicosis. Tratamiento. Farmacia Profesional. 2006;20(10):62-66.

Ballesté R, Mousqués N, Gezuele E. Onicomicosis. Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003;19:93-106.

Vásquez-Del Mercado E, Arenas R. Onicomicosis en niños. Estudio retrospectivo de 233 casos mexicanos. Gac Med Méx 2008;144;(1):7-10.

Larruskain J, Idígoras P, Mendiola J. Onicomicosis: diagnóstico y tratamiento. IT del Sistema Nacional de Salud 2008;32;(3):83-92.

Negroni R. Tratamiento de las onicomicosis. Rev Patol Tropic 2008;37;(2):89-109.

CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de tiña y onicomicosis en el primer nivel de atención. Guía de Práctica Clínica (GPC). Consejo de Salubridad General. México, 2008.

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