El dolor mamario (mastalgia) es una molestia muy común entre las mujeres y representa uno de los motivos de consulta clínica más frecuentes. Para muchas pacientes es un síntoma que relacionan invariablemente con patologías más graves, como el cáncer de mama. En su forma cíclica tiene una relación clara con el ciclo menstrual, ya que por lo general ocurre en la fase premenstrual y termina durante la menstruación. En su etiología se han descrito diversos factores, aunque ninguno de ellos por sí solo puede explicar el fondo fisiopatológico del trastorno, ya que incluso se involucran aspectos psicológicos de la paciente. La mastalgia, por su presentación, puede ser cíclica o no cíclica, relacionada o no con el ciclo menstrual. Para su manejo actual se han postulado diversas medidas generales y medicamentos que no siempre son aplicables a todos los casos. Destaca el tratamiento tópico con progesterona, que ofrece alivio rápido y duradero, con nulos efectos adversos y amplio margen de eficacia.

Palabras clave: mastalgia, cíclica, progesterona, tratamiento tópico

 

ABSTRACT

Breast pain (mastalgia) is a very common complaint among women and constitutes one of the most usual reasons for clinical consultation. For many patients it is a symptom that they invariably relate to more serious pathologies, such as breast cancer. In its cyclic form it has a clear relation with the menstrual cycle, and usually occurs in the premenstrual phase and ends as the bleeding begins. Various factors have been described in its etiology, although none of them by themselves can explain the pathophysiological background of the disorder, since even psychological aspects of the patient are involved. Mastalgia, according to its presentation, can be cyclic or non-cyclic depending on how it relates to the menstrual cycle. Currently, its management includes various general measures and some medications have been suggested that not always apply to all cases. Topical treatment with progesterone, which offers a quick and lasting relief with no adverse effects and a wide range of efficacy, stands out. 

Keywords: mastalgia, cyclic, progesterone, topical treatment

Por: Dr. Pedro Miguel Escalante

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

 

Introducción

El dolor mamario, o mastalgia, afecta en algún momento de su vida a cerca del 70% de las mujeres en los países occidentales y es menos común en países asiáticos. La mastalgia es una compleja y enigmática situación de causa no bien definida, la cual puede interferir con las actividades cotidianas de la mujer y es causa de incapacidad y de preocupación para quien la padece. Su manejo ha sido diverso y se ve influenciado por una fisiopatología no bien conocida, lo que ha llevado a postular y ensayar diversos manejos, con resultados muy variables y respuestas que con frecuencia presentan recurrencia del dolor y efectos adversos.1

Mastalgia es el término utilizado para definir el dolor mamario localizado y debe considerarse un síntoma más que una enfermedad. La mastalgia cíclica es uno de los motivos de consulta más común en la atención clínica y algunos autores han informado una incidencia del 45 al 70% durante la vida reproductiva de las mujeres. La mastalgia cíclica tiene una relación clara con el ciclo menstrual y por lo general ocurre en la fase premenstrual y termina durante la menstruación.2 Es un síntoma de características diversas (urente, lancinante, pungitivo, etc.), de intensidad variable, de aparición ocasional o cotidiana, que puede afectar a una o ambas glándulas y es resultado de alteraciones funcionales u orgánicas de la mama per se, o debida a causas extrínsecas regionales.3

Frecuencia

La mastalgia es un síntoma común en ginecología. A su vez, es la causa más frecuente de consulta en las clínicas de atención para enfermedades de la mama. Lo presentan con mayor frecuencia las mujeres en su etapa reproductiva. Estudios con pacientes anglosajonas han señalado que el grupo más afectado es el de 30 a 39 años de edad; sin embargo, en otros trabajos realizados se ha identificado al grupo de las mujeres entre los 40 y los 49 años. Muchos médicos consideran que hasta el 95% de las mujeres lo experimentan en alguna etapa de su vida. A pesar de su gran frecuencia, no es raro que el clínico soslaye este síntoma. En la gran mayoría de los casos el síntoma puede ser desde nimio y tolerable hasta interferir con las actividades laborales, sociales, físicas y sexuales de la mujer, en aproximadamente el 10 a 15% de los casos.3

Sin embargo, se ha señalado que, debido a que en nuestros días hay una mayor conciencia pública acerca del cáncer mamario, un número creciente de mujeres que padecen mastalgia solicitan atención médica, porque existe la percepción errónea de que este síntoma puede ser el aviso de esta neoplasia maligna.3

Etiología

La etiología de la mastalgia no se ha definido por completo, lo que representa un factor que contribuye a su mal manejo. El hecho de que la paciente tema que su dolor en las mamas sea resultado de una neoplasia maligna subyacente puede desencadenarle una ansiedad abrumadora, que se combina con un autoexamen difícil debido a la naturaleza natural “grumosa” de las mamas. Por lo tanto, después de excluir la patología mamaria subyacente, como enfermedad fibroquística, dolor en la pared torácica, mastitis, necrosis grasa, traumatismo regional, dolor referido por patología biliar y cardiaca y cáncer coincidente, el médico requiere una estrategia clara basada en la evidencia para manejar los síntomas y la ansiedad relacionados con esta alteración. Los factores etiológicos de la mastalgia incluyen los que se detallan a continuación.4

Dependencia hormonal

Las concentraciones elevadas de estrógenos endógenos pueden causar mastalgia. El mecanismo fisiopatológico sigue sin estar claro, pero se ha relacionado con la estimulación del epitelio mamario por estradiol. En un ensayo controlado aleatorio (ECA) (n = 195), las concentraciones de estradiol sérico en mujeres con mastalgia cíclica no tratada fueron más elevadas que en mujeres con mastalgia no cíclica. El papel del estrógeno elevado en la mastalgia es plausible debido a su efecto fisiológico sobre el tejido mamario normal (estimula la proliferación celular).4 

Prolactina elevada

Algunos estudios han demostrado concentraciones más elevadas de prolactina en pacientes con mastalgia que las concentraciones de estradiol, progesterona, hormona tiroidea y tirotropina. Se ha postulado una disfunción hipotalámica-hipofisaria como una causa más probable de mastalgia que la alteración de hormonas femeninas. El mecanismo exacto de cómo un estado hiperprolactinémico causa mastalgia sigue sin estar claro. Su papel en la mastalgia es factible dada la influencia de la prolactina en el desarrollo del lobulillo mamario en la fisiología normal y la lactancia.4

Retención hídrica

Este es un tema controversial. Preece et al., cuantificaron el agua corporal total al inicio y al final del ciclo menstrual de 56 mujeres y no encontraron diferencias significativas en el contenido de agua entre los grupos control y con mastalgia. Sólo unos pocos estudios han analizado la retención de agua como un factor que contribuye a la mastalgia y no se ha identificado una relación clara entre estos dos factores.4

Dieta

La alta ingesta de lípidos en la dieta se ha relacionado con la mastalgia, con una mejoría de los síntomas cuando se reduce la ingesta de estos elementos. Los mecanismos para ello siguen sin estar claros, pero un ensayo controlado concluyó que los perfiles de lípidos en suero (en particular las concentraciones de lipoproteína de alta densidad [HDL]) estaban alterados en pacientes con mastalgia. Otras investigaciones han demostrado una mejoría en los síntomas de la mastalgia cuando se normalizan las concentraciones de LDL. Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos pueden estar relacionadas con la actividad de estrógenos elevada propuesta en la etiología de la mastalgia, ya que el estrógeno es una hormona a base de esteroides, sintetizada a partir de lípidos y ácidos grasos.4

Metilxantinas

Las metilxantinas se encuentran en alimentos cotidianos como el chocolate, té y el café. El interés de la cafeína como causal de la enfermedad fibroquística de las mamas surgió de dos estudios observacionales, en los que se registró la desaparición de signos y síntomas en 85% de las mujeres que se abstuvieron de tomar metilxantinas durante ocho semanas o más. En seis informes con diseño de casos y controles se analizó la relación entre metilxantinas y enfermedad fibroquística; cuatro resultaron negativos y dos positivos. Estos estudios tienen relevancia limitada para la mastalgia, ya que los casos se identificaron por datos clínicos y biopsia como enfermedad benigna de la mama, y no por la coexistencia y categorización de mastalgia.5

En otros tres estudios controlados destinados a determinar la eficacia de evitar el consumo de metilxantinas en el tratamiento de los cambios fibroquísticos, el único estudio con resultado positivo fue limitado, debido a que no fue cegado y por carecer de intervención con placebo. El efecto observado, aunque estadísticamente significativo, fue menor para ser considerado clínicamente importante. Los dos estudios negativos, aunque fueron más pequeños, resultaron ser metodológicamente correctos y en ambos no se registraron beneficios después de llevar una dieta libre de cafeína durante seis meses.5

Tabaquismo

Un estudio de cohorte (n = 874) mostró una mayor incidencia de mastalgia en fumadoras en comparación con no fumadoras. Este trabajo identificó a las mujeres participantes mediante una selección aleatoria seguida de entrevistas telefónicas que interrogaban a las pacientes sobre sus hábitos tabáquicos y los síntomas de la mastalgia. La metodología de investigación fue deficiente desde la selección de pacientes hasta las preguntas formuladas. El mecanismo etiológico del tabaquismo en la mastalgia no se ha identificado claramente en la literatura, pero fumar interfiere con la producción de estrógenos endógenos y las fumadoras tienden a mostrar deficiencia de estrógenos y un inicio más temprano de la menopausia. Sin embargo, este mecanismo es controversial en la literatura, ya que se ha sugerido que las concentraciones elevadas de estrógeno causan mastalgia.4

Tamaño de las mamas

Se ha sugerido que el peso de las mamas ocasiona debilidad y tensión en los ligamentos suspensorios, creando así molestias. Ningún estudio ha examinado de manera directa el papel del tamaño de las mamas y su posible relación con la mastalgia; sin embargo, una encuesta analizó el papel de la mastalgia en el comportamiento del ejercicio entre 1,397 mujeres que corrieron el Maratón de Londres 2012, e identificó, como resultados secundarios, que un tercio de las mujeres que experimentaron dolor en sus mamas se debía al volumen o tamaño.4

Aspectos psicológicos

Se ha considerado que la mastalgia es parte de un trastorno psicosomático debido a que no hay una causa orgánica clara que se haya identificado en su etiología. En consecuencia, se ha postulado que las mujeres con mastalgia tienen personalidades ansiosas, lo que puede manifestarse en síntomas físicos. Preece et al., reclutaron pacientes con mastalgia que completaron cuestionarios de personalidad y salud mental, junto con mujeres control (que padecían problemas de venas varicosas) y pacientes psiquiátricas; el grupo control obtuvo una puntuación más alta en tendencias psiconeuróticas en comparación con las pacientes con mastalgia. Un pequeño subconjunto de pacientes con mastalgia que eran resistentes a tratamientos de mastalgia obtuvieron puntuaciones más altas en depresión y ansiedad en contraste con aquellas que habían respondido al tratamiento. En este sentido, en un estudio similar, Yilmaz et al., mostraron que las puntuaciones de depresión y ansiedad fueron mucho más altas en pacientes con mastalgia (aunque no dentro de un rango de diagnóstico para afecciones psiquiátricas).4

Ramírez et al., también llevaron a cabo un estudio en el que demostraron que la mastalgia grave se relaciona con altos niveles de alteración en el estado de ánimo, que son aproximadamente equivalentes a los encontrados en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado. Esta comparación ofrece una indicación de la gravedad de la ansiedad y la depresión experimentadas por pacientes con mastalgia grave en relación con aquellas con enfermedad mamaria potencialmente mortal en un momento de máxima angustia. Los niveles de ansiedad, depresión y disfunción social entre las pacientes con mastalgia grave también mostraron ser significativamente más altos que los de las pacientes con mastalgia moderada. Otro trabajo también ha demostrado que las mujeres con mastalgia cíclica grave están más deprimidas y ansiosas que las mujeres que no se quejan de ningún dolor en sus mamas.6

Categorías de la mastalgia

La mastalgia puede clasificarse por su intensidad, forma de presentación u origen.

Por su intensidad

Se denomina leve si no interfiere con las actividades habituales y si no suele durar más de 5 a 7 días al mes, en tanto que la forma grave dificulta o imposibilita actividades como correr, bajar escaleras, abrazar calurosamente, dormir en decúbito ventral o despertar del sueño fisiológico, además de prolongarse durante más de 5 a 7 días.3 

Por su presentación

Por su forma de presentación, se identifica como cíclica o no cíclica. La primera se caracteriza por que ocurre en días previos a la menstruación y desaparece con el inicio de la hemorragia catamenial; ésta es, sin lugar a dudas, la forma más frecuente y típica de presentación. En términos generales, es bilateral, difusa y ocurre con más frecuencia en mujeres jóvenes. Se describe como una sensación de pesadez e induración que puede irradiar a la axila y, en algunos casos, por la prominencia de la cola axilar, que es donde predomina el síntoma.3

Respecto a la forma que no tiene relación con el ciclo menstrual, se denomina no cíclica. Es común en mujeres de 40 a 50 años de edad, con frecuencia es unilateral y se describe como un dolor punzante o urente. Es importante señalar que circunstancias como las alteraciones del ciclo menstrual y los estados de angustia intensa pueden exacerbar la percepción de ambas formas.3

Por las causas

Por su causa, se identifican dos tipos: de origen mamario o extramamario. La enfermedad mamaria, funcional u orgánica, es el origen habitual del síntoma. Pero el dolor de causa extramamaria es el más difícil de identificar y tratar, ya que, al no reconocerse de forma correcta, lleva a diagnósticos y tratamientos erróneos. Las causas del tipo de origen extramamario incluyen alteraciones de los músculos regionales, osteocondritis, síndrome de Tietze (artritis de las articulaciones esternocostales), enfermedad de Mondor (trombosis de la vena toracoepigástrica), herpes zóster, traumatismos y radiculitis cervical o dorsal.3

Etiopatogenia

Aunque no se ha establecido la etiología de la mastalgia cíclica, cierta evidencia ha mostrado que las concentraciones elevadas de hormonas, concentraciones bajas de progesterona o tasas anormales de estrógenos y progesterona están involucrados en su etiopatogenia.2

Algunos estudios han sugerido un vínculo fisiológico directo entre la susceptibilidad de las mamas al estrógeno y la aparición de sensibilidad cíclica en las mamas: (a) su bilateralidad y periodicidad según las diferentes fases del ciclo menstrual; (b) ocurrencia o exacerbación después de la exposición a estrógenos contenidos tanto en anticonceptivos orales como en terapia de reemplazo hormonal; (c) desaparición después de la supresión quirúrgica del ovario, tratamiento químico o antiestrógeno. La presencia de estrógenos es una condición fundamental para la mastalgia cíclica, aunque no hay una correlación entre las concentraciones elevadas y la presencia de síntomas. Parece estar más relacionado con las concentraciones de gonadotropina. También se ha observado que las pacientes con mastalgia por lo general “facilitan” la liberación de prolactina, con picos nocturnos más altos y valores matutinos altos en la fase lútea. Durante la fase lútea hay una intensificación de la proliferación epitelial. El estradiol ejerce una acción vasodilatadora y la progesterona aumenta la permeabilidad vascular, facilitando el paso del líquido al espacio intersticial. Se movilizan hasta 100 mm3 de agua hacia el estroma, lo que aumenta el volumen de las mamas en aproximadamente 1,530 mm3. Dependiendo de la cantidad de acumulación de líquido intersticial, pueden producirse molestias que se acompañan de una sensación de pesadez o distensión de las mamas.2

El estrés emocional provoca la aparición y/o empeoramiento de los síntomas, ya que aumenta la liberación central de serotonina, lo que reduce la liberación de dopamina, que en consecuencia lleva a una mayor liberación de prolactina. Con respecto al factor metabólico, el perfil lipídico de las mujeres con sensibilidad mamaria se altera frecuentemente, con un aumento en las concentraciones de ácidos grasos saturados y una reducción en las grasas poliinsaturadas. Los ácidos grasos esenciales (AGE), grasas poliinsaturadas, están presentes en la membrana celular como ácidos grasos libres y triglicéridos, o están esterificados en fosfolípidos y colesterol, compitiendo con los ácidos grasos saturados para su incorporación a la membrana. Estos ácidos poliinsaturados, además de otorgar a las membranas propiedades de flexibilidad y fluidez, influyen en la actividad de los receptores unidos a ellas.2

Los receptores hormonales en el interior de las membranas ricas en ácidos grasos saturados tienen mayor afinidad por sus hormonas respectivas que las de las membranas ricas en ácidos grasos poliinsaturados; por lo tanto, cuando la concentración de ácidos grasos saturados es mayor que la de los poliinsaturados, aumenta la afinidad del receptor y la potencia hormonal, lo que da como resultado una respuesta exagerada de los órganos terminales, con concentraciones normales de hormonas circulantes.2

Además, los AGE se convierten en ácido araquidónico, precursor de las prostaglandinas (PG). Probablemente, la dificultad para sintetizar prostaglandinas E1 (PGE1), conocidas como segundas mensajeras de prolactina por aumentar las concentraciones de forma libre de esta hormona, pueda influir en la génesis de la mastalgia.2

Algunos autores han recomendado la utilización de tarjetas para el registro del dolor mamario, en las que se establece su frecuencia, duración e intensidad para caracterizar el cuadro

Enfoque diagnóstico

El interrogatorio detallado y una exploración cuidadosa y sistematizada son los pilares fundamentales para obtener un diagnóstico y tratamiento correctos.3 

Anamnesis

En el interrogatorio se debe determinar el tipo de dolor (localizado o difuso, unilateral o bilateral), su irradiación, duración (continuo o intermitente), relación con el ciclo menstrual, interferencia con las actividades cotidianas o el sueño fisiológico, los factores que lo exacerban, las irregularidades en la menstruación, uso de medicamentos hormonales (que contengan estrógenos), fármacos utilizados para el control del dolor y su eficacia, así como los antecedentes de traumatismos. De forma muy general, el dolor bilateral relacionado con ingurgitación glandular por lo general es de origen mamario, en tanto que el dolor unilateral exacerbado por el ejercicio físico, en el que se han utilizado sobre todo las extremidades superiores, indica un dolor de tipo extramamario.3

Algunos autores han recomendado la utilización de tarjetas para el registro del dolor mamario, en las que se establece su frecuencia, duración e intensidad para caracterizar el cuadro. La consulta por dolor mamario debe incluir la investigación de factores de riesgo individuales para el cáncer de mama, aunque debe comentarse a la paciente que la mastalgia rara vez ocurre a causa de un cáncer.3

Es indispensable interrogar si hay secreción espontánea por los pezones, cambios recientes en la forma o tamaño de la mama, cirugías previas, frecuencia de la autoexploración mamaria y uso de la mastografía, si está indicada por la edad. Además, se debe averiguar acerca de familiares con cáncer de mama, edad de inicio de la menstruación, edad de la menopausia (si ello está indicado), edad del primer embarazo a término y duración del amamantamiento a los hijos.3

Exploración física

La palpación debe ser cuidadosa y gentil, ya que la paciente con dolor intenso puede impedir una exploración completa. En la exploración de las mamas debe establecerse la forma, tamaño, color y simetría de las glándulas, así como la presencia o no de una cola de mama prominente en la axila. La palpación debe incluir todos los cuadrantes, el complejo aréola-pezón y las axilas.3

Una maniobra útil para diferenciar el dolor originado en la glándula del de causas externas es que, al final de la palpación, la glándula se tome entre el pulgar y el resto de los dedos de la mano del explorador para levantarla y comprimirla, de forma cuidadosa. Si el dolor referido por la paciente se desencadena con esta maniobra, se trata de un dolor glandular; caso contrario, es indispensable evaluar cuidadosamente, con la mano libre, los músculos serratos, pectorales y las articulaciones esternocostales. En caso de que la paciente indique una región particular de dolor, se le debe pedir que la señale, ya que ello permite discernir causas orgánicas.3

 Tratamiento

Ante el hecho que no aún no se haya determinado una causa sólidamente fundamentada como origen único de la mastalgia, se recomiendan medidas generales o medicamentos de uso probado (fig. 1). Entre las medidas generales, la más útil, después de comprobar que tanto la exploración física como los estudios de gabinete son normales, es el convencimiento de que la mastalgia no es un síntoma del cáncer. En segundo término, el uso de un sostén de algodón ajustado correctamente al tamaño de la mama, y sin estructuras rígidas, resulta de gran ayuda durante las actividades cotidianas y durante el sueño fisiológico. Finalmente, el uso de sostenes deportivos permite realizar el ejercicio físico habitual.3

Se han propuesto diversos medicamentos para el manejo de la mastalgia, como danazol (inhibidor de la producción de gonadotropinas), tamoxifeno (modulador selectivo no esteroide del receptor para estrógenos) o bromocriptina (agonista dopaminérgico); sin embargo, su eficacia y presencia de efectos adversos obligan a valorar detalladamente sus indicaciones.3

La progesterona tópica aplicada directamente sobre la glándula mamaria tiene un metabolismo que se lleva a cabo en forma local, reduciendo el número de receptores de estradiol e incrementando la actividad de la 17-OH-deshidrogenasa, que metaboliza e inactiva el estradiol. Debido a la distribución del medicamento en el tejido adiposo de la glándula, la progesterona local trata y previene los efectos vasculares y celulares provocados por un déficit de progesterona a nivel de mamas, suspendiendo el aumento de la permeabilidad capilar, la hidratación del tejido conjuntivo, la estimulación y diferenciación del epitelio galactóforo, bloqueando la rápida actividad mitólica epitelial y formación de acinos.8

Debe completarse un esquema de dolor durante tres meses consecutivos

Examen de mamas normal

Dolor cíclico

Ocurre habitualmente en mujeres de 20 a 50 años

Se relaciona con el ciclo menstrual

Por lo general se presenta 3 a 7 días antes de la menstruación pero no ocurre en el periodo de la ovulación

Dolor e hipersensibilidad en el cuadrante superior externo de la mama

Tranquilice después de un examen normal de las mamas

Pida a la paciente que complete un esquema de dolor diariamente durante 3 meses consecutivos

Recomiende a la paciente que use un sostén ajustado correctamente

Indique a la paciente analgesia simple en caso necesario o la aplicación de progesterona tópica

Dolor no cíclico

Usualmente ocurre en mujeres mayores de 40 años

No se relaciona con el ciclo menstrual

Puede provenir de músculos o articulaciones circundantes

Tranquilice a su paciente después de un examen normal de los senos

Pida a la paciente que complete un esquema de dolor diariamente durante 3 meses consecutivos

Indique a la paciente analgesia simple en caso necesario o la aplicación de progesterona tópica

Revise después de tres meses.

Si el dolor persiste, refiérala a una unidad especializada, acompañada de su esquema completo de dolor.

fig1

Referencias

Mainero FE, Aguilar U, López MA, Pedraza S, Vargas VM. Tratamiento de la mastalgia. Guía de manejo del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia (COMEGO). México, 2010.

Nunes AR, Marques D, de Sousa JA. Mastalgia cíclica: abordagem clínica. Rev Bras Mastologia 2011;21(3):135-139.

Ortiz-Mendoza, CM. Enfoque práctico para el diagnóstico y el tratamiento de la mastalgia. JANO 2009;1;(737):31-34. https://www.researchgate.net/publication/258839653_Enfoque_practico_para_el_diagnostico_y_el_tratamiento_de_la_mastalgia_Practical_approach_to_the_diagnosis_and_treatment_of_mastalgia

Hafiz S, Barnes N, Kirwan C. Clinical management of idiopathic mastalgia: a systematic review. J Prim Health Care 2018;10(4):312–323.

Mainero FE, López MA, Iturralde P. Mastalgia. Guía de práctica clínica. Colegio mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia (COMEGO). México, 2014

Ramírez AJ, Jarrett SR, Hamed H, Smith P, Fentiman S. Psychosocial adjustment of women with mastalgia. The Breast 1995;(4):48-51.

NCCP, Management of Breast Pain (Mastalgia) in Primary Care. Flowchart from National Cancer Control Programme. NCCP, 2015.

Premastan®. Información para prescribir. Vademécum Actuamed. Editorial Multicolor, 2018. http://www.medicamentos.com.mx/dochtm/24576.htm

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *