RESUMEN

Las manchas en la piel constituyen un motivo de consulta frecuente en dermatología y éstas pueden deberse a numerosas dermatosis, que debemos conocer para establecer en forma correcta el diagnóstico clínico y el subsecuente manejo terapéutico.

Este padecimiento es de gran importancia ya que afecta la calidad de vida de quien lo presenta, en particular cuando afecta la cara, lo que ocurre en la mayoría de los casos.

Las principales dermatosis que causan manchas en la piel son: melasma,  hiperpigmentación postinflamatoria, lentigo solar, efélides y queratosis seborreicas planas, las que se observan en zonas fotoexpuestas principalmente.

Esta situación genera la necesidad de definir estrategias terapéuticas eficaces y seguras, una herramienta que apoya a los médicos en esta materia es el desarrollo de guías de tratamiento y algoritmos como instrumentos que permiten seguir una secuencia de las alternativas de tratamiento utilizadas en la práctica médica mundial.

Palabras clave: melasma, hiperpigmentación postinflamatoria, lentigo solar, queratosis seborreicas, guía de tratamiento.

 

ABSTRACT

The spots on the skin are a common reason for consultation in dermatology and these may be due to numerous skin diseases, we must know to properly establish the clinical diagnosis and subsequent therapeutic management. This condition is of great importance because it affects the quality of life of the submitter, particularly when it affects the face, what happens in most cases.

The main skin diseases that cause skin blemishes are: melasma, postinflammatory hyperpigmentation, solar lentigo, freckles and flat seborrheic keratoses, which are mainly observed in sun-exposed areas.

This situation generates the need to define effective and safe therapeutic guidelines that can provide physicians with accurate elements for decision making, in order to obtain improvement of this condition, one of the strategies to provide physicians with tools that allow following a sequence of therapeutic alternatives is the development of guidelines and algorithms used nowadays in world-wide medical practice.

Key words: Melasma, postinflammatory hyperpigmentation, Treatment guide

 

Dra. Rossana Janina Llergo Valdez

Dermatóloga, Cirujana Dermatóloga y Dermatooncóloga

rossana@dermoskinandlaser.com

Clínica Dermoquirúrgica Skin & Laser

www.dermoskinandlaser.com

 

Introducción

Las manchas en la piel constituyen un motivo de consulta frecuente en dermatología y éstas pueden deberse a numerosas dermatosis, que es importante conocer para establecer en forma correcta el diagnóstico clínico y el subsecuente manejo terapéutico.

Este padecimiento es de gran importancia ya que perjudica la calidad de vida de quien lo presenta, particularmente cuando afecta la cara, lo que ocurre en la mayoría de los casos.

Las lesiones pigmentadas de la piel comprenden un gran grupo de entidades caracterizadas por aumento de melanina en la piel, ya sea epidermis o dermis, con o sin hiperplasia de melanocitos.

Las principales dermatosis que generan manchas en la piel son: melasma,  hiperpigmentación postinflamatoria, lentigo solar, efélides y queratosis seborreicas planas.

Diferenciar estas dermatosis no siempre es fácil, aunque en la mayoría de los casos el diagnóstico se obtiene sólo con la exploración física.

El estudio de las manchas en la cara se considera importante no sólo para detectar neoplasias de aspecto macular en estadio temprano —como los melanomas— sino también para identificar discromías hiperpigmentadas, que pueden generar en el paciente ansiedad, automedicación y alteraciones en la calidad de vida.

La población mestiza, incluida la de México, comprende un grupo heterogéneo de individuos con un tipo de piel que tiene características especiales, sobre todo para las melanosis hipercrómicas en la cara.

A continuación se describen las dermatosis que con mayor frecuencia generan manchas en la piel.

 

MELASMA

Mejor conocido como paño, el melasma es una dermatosis crónica y recidivante muy común. Al afectar la cara, impacta negativamente en la calidad de vida de quienes la padecen, por lo que no debe considerarse sólo un problema cosmético. De forma errónea se ha relacionado, por parte de los pacientes, con trastornos hepáticos o renales.

Su prevalencia en México es desconocida debido a la falta de estudios epidemiológicos, sin embargo, se ubica dentro de las primeras cinco causas de consulta dermatológica, y se presenta tanto en hombres como mujeres de edad media. Su etiopatogenia es inespecífica y multifactorial, se debe a la hiperfunción de los melanocitos.

Este trastorno de la pigmentación se observa con mayor frecuencia en el género femenino, en relación 10:1. Surge después de la pubertad entre la etapa conocida como juventud temprana y el climaterio. Muchos de los casos se relacionan con el embarazo o el uso de anticonceptivos hormonales. El melasma también se presenta en hombres hasta en un 10% de los casos.

Factores desencadenantes y predisponentes: exposición a radiaciones ultravioleta (UVA, UVB, infrarrojos) naturales o artificiales, predisposición genética, el embarazo (en un 50-70% con involución después del parto en las dos terceras partes), uso de anticonceptivos o durante la terapia hormonal sustitutiva en menopausia.

Se caracteriza por una hiperpigmentación adquirida en áreas expuestas a la radiación UV.

Se presenta sobre todo en la cara y, de acuerdo con su topografía, se clasifica en: patrón centrofacial (afecta mejillas, frente, nariz, labio superior y mentón); patrón malar (afecta áreas malares) y patrón mandibular (predomina en zonas maxilares), siendo la zona centrofacial con mayor frecuencia la más afectada. Puede extenderse a regiones maseterinas e incluso al cuello.

Por lo general las manchas se disponen en forma simétrica, observándose diferentes tonalidades que varían en color café claro, oscuro o grisáceas, con contornos irregulares y límites difusos. Éstas aparecen por un incremento en la producción de melanina y se depositan en la epidermis y dermis papilar.

Son de curso crónico, con frecuentes exacerbaciones y remisiones parciales, por lo que siempre debe llevarse a cabo un tratamiento de mantenimiento que debe ser supervisado por el dermatólogo.

DIAGNÓSTICO

Éste es clínico. Para apoyar el diagnóstico se puede utilizar luz de Wood y dermatoscopia. El diagnóstico diferencial se realiza con estudio histopatológico cuando se requiere. Se clasifica dependiendo de la profundidad del pigmento en melasma epidérmico (clínicamente es de color café claro), dérmico (color gris azul) y mixto (color café oscuro). La luz de Wood realza el contraste del color del pigmento epidérmico. En la valoración de un paciente con melasma se emplea un método clínimétrico denominado Melasma Area and Severity Index (MASI), que permite establecer con mayor precisión la severidad del trastorno de una manera más sistemática. De inicio el MASI divide la cara en cuatro áreas: frente, malar derecho, malar izquierdo y el mentón (peribucal), que corresponden al 30%, 30%, 30% y 10%, respectivamente, de la superficie total o área de la cara.

TRATAMIENTO

El objetivo general del tratamiento del melasma consiste en disminuir la intensidad de la hiperpigmentación y reducir la extensión del área afectada. Los objetivos particulares son: disminuir la hiperpigmentación a satisfacción del paciente, tanto en severidad como en extensión; evitar la recurrencia; mejorar la calidad de vida; educar al paciente para evitar los factores de riesgo y profundizar en el estudio de cada paciente buscando factores endógenos que precipiten la recurrencia de las manchas y que sean susceptibles de modificación.

Uno de los principales factores para alcanzar una respuesta satisfactoria al tratamiento es el apego al mismo.

La medida terapéutica más importante en el tratamiento del melasma es la fotoprotección. Sabemos que la luz ultravioleta estimula la producción de pigmento por vías directas e indirectas, activa la proliferación de melanocitos, la producción de melanina y la transferencia de los melanosomas a los queratinocitos. Asimismo, genera la activación de los queratinocitos y fibroblastos al liberar sustancias que estimulan a los melanocitos como el óxido nítrico. Además, induce la producción de factores de crecimiento epidérmico, como la interleucina 1 (IL-1), el factor de crecimiento fibroblástico beta, melanotropinas y el factor de necrosis tumoral, que son mitógenos para los melanocitos.

Por este motivo, en el tratamiento del melasma es indispensable el uso de bloqueadores solares de amplio espectro, en cantidades y horarios adecuados, al igual que evitar la exposición intencionada a los rayos solares. En la medida en que el médico enfatice estas indicaciones y el paciente se apegue a ellas, se obtendrán mejores resultados con la terapia despigmentante. El grupo recomienda el uso de protectores solares con factor de protección solar (FPS) mínimo de 30, de amplio espectro (UVA y UVB) con adecuada fotoestabilidad, sustantividad y con reaplicación idónea en cantidad y frecuencia.

Existen diferentes formas de clasificar los fármacos despigmentantes, éstos pueden ser agrupados por su origen químico en: compuestos fenólicos (hidroquinona) y no fenólicos (ácido kójico); por su mecanismo de acción en inhibidores de la tirosinasa (hidroquinona, mequinol, ácido kójico, ácido azelaico, vitamina B6, licorice/regaliz, arbutina); inhibidores de la producción de melanina (ácido ascórbico, glutatión); inhibidores no selectivos de la melanogénesis (indometacina, corticosteroides), inductores de toxicidad selectiva del melanocito (acetil-cisteaminilfenol, N-acetilcisteína, isopropilcatecol, mercuriales), agentes que favorecen la penetración de los despigmentantes (ácido retinoico, alfahidroxiácidos).

De acuerdo con su forma galénica, los agentes despigmentantes tópicos se encuentran como monoterapia (monofármacos) o combinaciones (doble combinación y triple combinación de agentes despigmentantes), que tienen como finalidad aumentar el efecto despigmentante con los menores eventos adversos posibles.

 

Derivados Fenólicos

Hidroquinona. Se ha usado por más de 50 años como despigmentante y ha sido el “estándar de oro” para el tratamiento del melasma. El efecto despigmentante se logra gracias a la inhibición de la actividad de la tirosinasa al bloquear la conversión de la tirosina a melanina. Asimismo, disminuye la síntesis del ADN y ARN. Se incrementa su efecto despigmentante al combinarse con otros fármacos. Las alternativas que se encuentran en el mercado incluyen las dobles y triples combinaciones.

Con la triple combinación (hidroquinona/tretinoína/fluocinolona acetonida) se han obtenido resultados con 75 a 77% de mejoría en melasma moderado o severo.

Los eventos adversos de la hidroquinona incluyen irritación local y dermatitis por contacto. A concentraciones mayores de 4%, la hidroquinona puede causar mayor irritación con la consecuente pigmentación postinflamatoria. Rara vez se produce ocronosis cuando se usa por periodos prolongados. En algunos casos se ha informado de cambios en la coloración de las uñas, siendo éstos reversibles.

Derivados No Fenólicos

Ácido azelaico. Inhibe la tirosinasa, bloquea los sistemas de oxidorreducción mitocondriales y la síntesis de ADN. Con cierta frecuencia causa irritación local, prurito y sensación de ardor. Se utiliza tanto en melasma y acné como en pigmentación postinflamatoria.

Ácido kójico. Bloquea la síntesis de dopa y dopaquinona, evita la transformación de dopacromo a eumelanina, es más irritante que la hidroquinona y ocasionalmente produce dermatitis por contacto.

Otros despigmentantes tópicos de este grupo son: la vitamina C o ácido ascórbico, que promueve la conversión de melanina a melanina incolora (leucomelanina). Frecuentemente se combina con vitamina E para producir sinergia y dependiendo del vehículo que se utiliza, puede cambiar su efectividad. La niacinamida inhibe la melanogénesis por disminución de la transferencia de melanosomas y es bien tolerada. La glabridina inhibe la tirosinasa y posee propiedades antiinflamatorias. El ácido tiocítico es un inhibidor competitivo de la tirosinasa e inhibe los metabolitos intermedios entre la dopaquinona y los metabolitos indólicos.

Retinoides

Logran un efecto despigmentante por descamación epidérmica, aumento en el recambio epidérmico, inhibición del factor de conversión de la tirosinasa y dopacromo sin causar toxicidad al melanocito interfiriendo además con la transferencia de melanosomas a los queratinocitos. Pueden causar dermatitis, siendo el más irritante el tazaroteno, seguido por el ácido retinoico y el menos irritante, el adapaleno. En casos de irritación severa se ha observado hiperpigmentación postinflamatoria.

 Corticoides tópicos

La influencia farmacológica de los corticoides tópicos en la melanogénesis es no selectiva y resulta de la acción antiinflamatoria, ya que inhiben la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, disminuyen el recambio epidérmico por acción citostática y en formulaciones combinadas contribuyen a la disminución de la irritación que producen otros agentes despigmentantes.

Los corticoides tópicos no deben ser utilizados como monoterapia despigmentante. Se ha informado de reacciones adversas, como atrofia cutánea, reacciones acneiformes, aparición de telangiectasias, rosácea e hipertricosis cuando son empleados como terapéutica única.

 Terapia ablativa

Incluye la quimioexfoliación (peeling), la terapia con luz pulsada intensa, con láser y la microdermoabrasión. La quimioexfoliación se recomienda en procedimientos seriados superficiales con ácido glicólico parcialmente neutralizado (50 a 70%), ácido salicílico (20 a 30%), resorcina (24%) y la solución de Jessner. Actúan a través de la exfoliación por remoción del pigmento de las capas externas de la epidermis.

En cuanto al tratamiento del melasma, se ha descrito que la melanina es un blanco para ser tratado por fototermólisis selectiva; sin embargo, en nuestra experiencia éste no es un procedimiento recomendado en el tratamiento del melasma, ya que puede producir pigmentación postinflamatoria, el costo del tratamiento es elevado y la posible recurrencia lo hace poco útil. Recientemente se han reportado resultados alentadores con la fototermólisis fraccionada, sin embargo, la experiencia en nuestro país con este tipo de láser en el tratamiento del melasma es limitada.

Se han obtenido mejores resultados con el uso de la luz pulsada intensa, lográndose aclaramiento del área pigmentada y disminución de las telangiectasias subyacentes en el área tratada. Cualquier procedimiento ablativo deberá ser parte de un tratamiento integral con despigmentantes tópicos, protectores solares y sólo están indicados en aquellos pacientes que no han respondido adecuadamente a la monoterapia tópica.

 Etapas de tratamiento

El tratamiento se divide en dos periodos: intensivo y de mantenimiento. Se considera que con el tratamiento intensivo se alcanzaría un resultado satisfactorio (50%) a las ocho semanas, seguido de un periodo de seis meses de mantenimiento en el que se espera obtener una reducción adicional del 50% (véase Algoritmo de tratamiento para melasma leve).

Como ya se mencionó, en la selección del tratamiento específico para el control del melasma se debe elegir el despigmentante acorde con la severidad de la enfermedad e incluir siempre el uso de un fotoprotector de amplio espectro con un FPS de 30 o 50.

 

HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA

Es la más común de las hipermelanosis. Consiste en una hipermelanosis reactiva a una gran variedad de estímulos que producen inflamación en la piel: acné, dermatitis por contacto, procedimientos cosméticos (quimioexfoliación con ácido tricloroacético, láser) etc. La localización y distribución de las manchas es aquella del estímulo que le dio origen y éstas pueden ser circunscritas o difusas. Puede aparecer en partes no expuestas a la luz solar, en su intensidad y duración juegan un papel importante el color de la piel y la predisposición individual a padecerla.

Su curso es totalmente impredecible, lo cual afecta de forma importante la percepción de quienes la padecen ya que la consideran una “cicatriz”. Con  relación a la fisiopatogenia de esta dermatosis, se ha observado que los melanocitos de las zonas hiperpigmentadas por inflamación se encontraban aumentados en densidad, presentaban no sólo hiperactividad sino aumento de sus prolongaciones dendríticas, de tal manera que se puede considerar que los melanocitos son parte del sistema inflamatorio epidérmico.

En el tratamiento de la pigmentación postinflamatoria es indispensable explicar con claridad al paciente el curso impredecible de la enfermedad y el tiempo prolongado del tratamiento. Es muy importante controlar o eliminar el estímulo que le dio origen e implementar una terapia con despigmentantes tópicos. En caso de considerar el uso de terapias complementarias invasivas como la quimioexfoliación se preferirán las de tipo superficial y seriado a las medias o profundas. De igual manera los procedimientos de luz pulsada intensa o láser deberán ser evaluados con cautela en estos pacientes.

 

LENTIGO SOLAR

El lentigo solar, también llamado senil o actínico, son máculas pigmentadas de forma homogénea. La coloración de éstas varía entre el amarillo claro a marrón oscuro, tienen una superficie plana, son redondeadas, bien delimitadas, tienen un crecimiento lento, son múltiples y pueden confluir formando placas. Se presentan con mayor frecuencia en aquellos con fototipos I, II y III (piel clara, con tendencia a la quemadura solar más que a broncearse), mayores de 60 años de edad, con antecedente de exposición al sol y de quemaduras solares antes de los 20 años.

Se localizan en zonas fotoexpuestas (cara, zona del escote, área posterior del tórax, dorso de manos y antebrazos, sobre todo) y el principal factor que contribuye a su desarrollo es la exposición a la radiación ultravioleta natural o artificial, de forma continua, constante y prolongada (daño acumulativo). Se presentan relacionados con otros signos de fotoenvejecimiento cutáneo.

El lentigo solar es una de las dermatosis marcadoras de exposición a la radiación ultravioleta acumulada e intermitente, por lo que indica que existe un riesgo de desarrollar lesiones neoplásicas de piel, principalmente melanoma.

El diagnóstico diferencial más importante de los lentigos solares es el melanoma lentigo maligno que representa el 5% de los melanomas y se observa por lo general en cara o cuello, se presenta como una mancha hiperpigmentada de 3 cm o más, irregular, de larga evolución. Es la variante del melanoma menos agresiva, que puede permanecer “in situ” por varios años y cuando hay induración o se ulcera, lo que indica su progresión hacia un melanoma invasor. El diagnóstico de melanoma se sospecha por clínica con ayuda de la dermatoscopia, pero se confirma con la histopatología.

TRATAMIENTO

Al ser lesiones benignas no necesitan tratamiento, pero por motivos estéticos podemos utilizar electrocoagulación o crioterapia para su manejo con buenos resultados.

 

QUERATOSIS SEBORREICAS

Son tumores cutáneos benignos que se presentan con frecuencia y se caracterizan por neoformaciones queratósicas pigmentadas o un poco verrugosas, bien delimitadas, cubiertas por una escama grasosa que se desprende con facilidad.

Afecta a ambos géneros por igual, predomina en mayores de 40 años y aumenta con la edad.

Las lesiones se manifiestan preferentemente en cara y tórax, pero pueden observarse en cualquier sitio, con excepción de palmas y plantas. Se caracterizan por una o varias neoformaciones de 1 a 2 mm a 2 a 4 cm de diámetro, de superficie verrugosa y queratósica (hiperqueratósicas), de color café-amarillento u oscuro, con pigmentación uniforme y bordes netos, en cuya superficie hay orificios foliculares y escamas grasosas que se desprenden fácilmente; en ocasiones son planas y pigmentadas. Las pediculadas predominan en cuello y párpados.

Pueden coexistir con carcinomas espinocelulares u otras neoplasias propias de la edad avanzada. La aparición súbita de muchas queratosis seborreicas pruriginosas, acompañadas de neoplasias internas, se llama signo de Leser- Trélat.

El diagnóstico es principalmente clínico, pero ante la duda diagnóstica puede realizarse una biopsia por rasurado.

TRATAMIENTO

El tratamiento es sólo por razones cosméticas. Con curetaje y electrodesecación se obtienen buenos resultados. Otra opción terapéutica es la crioterapia o el ácido tricloroacético.

 

CONCLUSIONES

El diagnóstico de estas dermatosis es principalmente clínico y debe realizarse la dermatoscopia de rutina como complemento a la clínica. Es importante que ante la duda se realice una biopsia. La dermatoscopia es útil para seleccionar el sitio de biopsia, realizar un diagnóstico diferencial con otras lesiones pigmentadas, delimitar los márgenes quirúrgicos y hacer el seguimiento y monitorización de la respuesta terapéutica. El tratamiento debe individualizarse ya que es común que coexistan varias dermatosis (melasma,  papulosis nigrans, lentigos solares, queratosis seborreicas) y todas ellas deben ser tratadas de forma diferente.

Es importante realizar una historia clínica exhaustiva, con especial énfasis en los factores predisponentes, patrón de exposición solar del paciente, tratamientos previos y sus resultados, adherencia al tratamiento que llevaron previamente y estado de salud actual. Hoy en día se observa que combinando los tratamientos que el paciente lleva en casa y los que realiza el dermatólogo en consultorio (microdermoabrasión, quimioexfoliación, luz pulsada intensa) se obtienen los mejores resultados. Es importante realizar un diagnóstico certero para iniciar el manejo de las diferentes melanosis, ya que el tratamiento es variable. El común denominador en el manejo de estos padecimientos es la fotoprotección y la modificación de los hábitos de exposición solar es necesaria para la prevención, desde etapas tempranas de la vida.

En relación al melasma, es importante explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepáticas o renales. Los tratamientos son por largo tiempo que varía entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen las manchas rápidamente, además algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritación o exfoliación de la piel.

La combinación de diversos tratamientos nos ofrece siempre los mejores resultados. El tiempo de respuesta es variable pero la constancia es la clave para tener éxito en el manejo de estos padecimientos.

 

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