Insuficiencia pancreática exocrina asociada a diabetes mellitus

Introducción

La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico del páncreas, que se caracteriza por la presencia de infiltrado inflamatorio crónico, pérdida progresiva de células acinares y, en menor medida, islotes de Langerhans, que son sustituidos por fibrosis secundaria a activación de células estrelladas pancreáticas.

Actualmente se considera la pancreatitis crónica como un proceso multifactorial, en el que la presencia de uno o más factores de riesgo condicionan el desarrollo de la enfermedad.

Entre estos factores se incluyen los tóxicos (alcohol y tabaco), los metabólicos (hipercalcemia), los genéticos (mutaciones en genes PRSS1, SPINK1, CFTR y CTCR, entre otros), los inmunológicos (pancreatitis autoinmune), los inflamatorios (pancreatitis aguda) y los obstructivos (cualquier proceso anatómico, inflamatorio o tumoral que condicione obstrucción del conducto pancreático a cualquier nivel). A medida que aumenta el conocimiento etiopatogénico de la pancreatitis crónica, mayor es la prevalencia de la enfermedad por diagnóstico de un mayor número de casos y menor es el papel relativo que juega el alcohol en su desarrollo.1

El páncreas exocrino y endocrino se encuentra ligado tanto morfológicamente como funcionalmente Los cambios en la morfología y función del páncreas exocrino en la diabetes mellitus han sido objeto de una serie de publicaciones en las últimas décadas.

Puede resumirse hoy que las características de la disfunción pancreática exocrina son muy frecuentes en la diabetes tipos 1 y 2.2,3

La alteración de la función pancreática exocrina se produce tanto en el contexto de distintas enfermedades del páncreas (pancreatitis crónica, tras pancreatitis aguda grave, cáncer de páncreas, fibrosis quística, diabetes mellitus) como de enfermedades extrapancreáticas (enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, alcoholismo crónico) y como consecuencia de cambios anatómicos postquirúrgicos del tubo digestivo superior (gastrectomía parcial o total, duodeno-pancreatectomía cefálica).4

La insuficiencia pancreática exocrina (EPI) en pacientes diabéticos es frecuente. Estudios basados en la medición de elastasa-1 fecal dan tasas de prevalencia de 10%-30% de IPE graves y 22%-56% de EPI moderada en diabetes tipo 1 y rangos de 5%-46% en pacientes diabéticos tipo 2. Sin embargo, no todos los pacientes manifiestan síntomas característicos como diarrea, esteatorrea y pérdida de peso.5

La demostración mediante pruebas funcionales pancreáticas de una alteración funcional tiene utilidad clínica en el algoritmo diagnóstico de las enfermedades pancreáticas, básicamente pancreatitis crónica, en la clasificación de gravedad y seguimiento evolutivo de las mismas, básicamente pancreatitis crónica y fibrosis quística, y en la indicación de tratamiento enzimático sustitutivo y en el control de su eficacia.4

 

Por: Dr. José Enrique Poó Arenas

Gastroenterólogo

 

Manifestaciones clínicas

Con el tiempo, los pacientes con pancreatitis crónica desarrollan la tríada clásica de dolor abdominal, insuficiencia pancreática exocrina y diabetes. El dolor suele ser el síntoma primordial y se encuentra presente en hasta un 85% de los pacientes. La insuficiencia exocrina se manifiesta con esteatorrea, y en casos severos con pérdida de peso, desnutrición y deficiencia de vitaminas liposolubles. La insuficiencia del sistema endocrino resulta en diabetes pancreatogénica, un trastorno que ha sido denominado como diabetes mellitus tipo 3c para distinguirlo de la diabetes tipos 1 y 2.

El dolor en la pancreatitis crónica es generalmente postprandial, se sitúa en la región epigástrica e irradia hacia la parte posterior del cuerpo; frecuentemente se asocian náuseas y vómito, sin embargo, la localización, severidad, carácter e intensidad de dolor son altamente variables. El mecanismo del dolor crónico en la pancreatitis es mal entendido. Las teorías tradicionales se centran en una causa mecánica del dolor relacionada con la hipertensión ductal y del parénquima pancreático.

Existen fundamentalmente dos tipos de métodos para evaluar la función pancreática exocrina: los directos, basados en la intubación duodenal, y los indirectos, que miden la función pancreática de forma no invasiva.

 

Pruebas funcionales en la detección de insuficiencia pancreática exocrina

La utilidad fundamental del estudio funcional pancreático en pacientes con enfermedad pancreática demostrada o tras cirugía gástrica o pancreática es la detección de insuficiencia pancreática exocrina (IPE) con malabsorción, con el fin de indicar tratamiento enzimático sustitutivo. El método de elección en este contexto lo constituye la cuantificación del coeficiente de absorción grasa a través de la cuantificación de la concentración de grasa fecal durante una ingesta de grasa determinada. Este método, que no es más que la optimización de la prueba clásica de Van de Kamer, requiere de la hospitalización del paciente durante 5 días para controlar de forma exacta la ingesta de grasa y recoger adecuadamente las heces, lo que dificulta su aplicación en la práctica clínica, Tabla 1.4

Como alternativa ha sido desarrollada recientemente la prueba de aliento con 13C- triglicéridos mixtos para el estudio de la digestión grasa. Los triglicéridos marcados (13CMTG) administrados por vía oral son digeridos por la lipasa pancreática en la luz intestinal y metabolizados en el hígado, liberándose 13CO2, que es eliminado en el aire espirado. La cantidad de 13CO2eliminado está en relación directa con la capacidad del páncreas para digerir grasas. Un resultado patológico en cualquiera de los dos métodos permite confirmar la presencia de IPE e indicar tratamiento enzimático sustitutivo. Este tratamiento debe ser optimizado por cualquiera de estos dos métodos hasta demostrar una capacidad normal de digestión grasa, lo cual se asocia a un estado nutricional normal en los pacientes con IPE.4

Los avances más recientes con impacto en la práctica clínica de los pacientes con pancreatitis crónica se centran en el diagnóstico de la enfermedad en sus fases iniciales, el tratamiento de sus manifestaciones clínicas y las complicaciones, fundamentalmente el dolor y la IPE. La evaluación multimodal dinámica del páncreas guiada por ecografía endoscópica asociada a secretina intravenosa, aporta información relevante para el diagnóstico de la enfermedad en las fases precoces.

La insuficiencia pancreática exocrina en pancreatitis crónica se asocia a un incremento significativo de la mortalidad. A pesar de ello, la mayoría de los pacientes sigue sin recibir tratamiento enzimático sustitutivo o lo hace a dosis inferiores a las recomendadas.

 

Tratamiento de la insuficiencia exocrina

Los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina no pueden digerir correctamente alimentos complejos o absorber adecuadamente los productos de la digestión. No obstante, como ya se ha señalado, es necesaria la pérdida del 90% de la función pancreática para dar lugar a una deficiencia lipídica o proteica significativa. Al igual que en el tratamiento del dolor, en este caso se van a seguir una serie de pasos para corregir estas alteraciones.6

 

Modificaciones en la dieta

Igual que en el tratamiento del dolor, se recomiendan ingestas bajas en grasas. El grado de restricción depende de la gravedad de la malabsorción.

 

Suplementos con lipasa

El tratamiento con enzimas orales debe indicarse en pacientes con esteatorrea franca o malabsorción de lípidos o diarrea y pérdida de peso u otros signos clínicos o de laboratorio de malnutrición. Como se ha comentado arriba, se deben administrar con las comidas. Se considera que la administración exógena del 10% de la cantidad normal que es secretada por el páncreas es suficiente para controlar la esteatorrea, por lo que la dosis dependerá de la reserva pancreática restante. Es recomendable la administración de una dosis mínima de 40,000-50,000 USP de lipasa en cada una de las comidas principales y la mitad en el almuerzo y la merienda.

 

Suplementos vitamínicos

Como también se ha comentado, en la insuficiencia pancreática exocrina puede existir un déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), por lo que se puede llegar a requerir la administración de análogos de estas vitaminas de forma exógena.

 

Triglicéridos de cadena media

Pueden proporcionar calorías extra a los pacientes con pérdida de peso y pobre respuesta a la dieta y la suplementación con enzimas pancreáticas. Estos triglicéridos son absorbidos directamente por la mucosa intestinal, por lo que estimulan en menor medida la secreción pancreática.6

 

Tratamiento insulínico

Mientras que la intolerancia a la glucosa ocurre de forma más o menos común en el transcurso de la pancreatitis crónica, la diabetes propiamente dicha tiene lugar en estadios finales de la enfermedad. Cuando se establece, no necesariamente tiene que ser tratada con insulina, a menudo, al menos inicialmente, el tratamiento con fármacos antidiabéticos orales será suficiente,5sin embargo, frecuentemente suele requerirse el tratamiento con insulina; en este caso se deben tomar en cuenta las diferencias con el tratamiento de la diabetes tipo 1, dado a que las células alfa de los islotes de Langerhans, productoras de glucagon, también se encuentran  afectadas, por lo que existe un mayor riesgo de hipoglucemia, tanto asociada al tratamiento como espontanea. Por ello, parece aconsejable reducir las exigencias en cuanto al control de las cifras de glucemia en estos pacientes.6

 

 

Conclusiones

Aunque el alcoholismo crónico presenta una alta prevalencia en los países occidentales y explica más del 80% de las pancreatitis crónicas, existen también factores de susceptibilidad intrincados. La pancreatitis crónica es el resultado de múltiples interacciones entre consumo crónico de alcohol, consumo de nicotina y factores hereditarios, obstructivos, inmunitarios y metabólicos. Cualquiera que sea su causa predominante, la historia natural y las complicaciones son similares, y sólo varían el tiempo y la frecuencia de aparición: insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, dolor crónico, cáncer de páncreas.

Debe realizarse un estudio morfológico que asocie tomografía computarizada, resonancia magnética pancreática y ecografía endoscópica. Conocer la causa de las pancreatitis es primordial para tranquilizar al paciente, pero sobre todo para proponer un manejo terapéutico y un seguimiento adecuados. A pesar de la exhaustividad de las pruebas, una parte de las pancreatitis sigue siendo idiopática. En todos los casos, es esencial ayudar al paciente a cesar el consumo de alcohol y tabaco.7

 

Puntos relevantes

  • La pancreatitis crónica es tributaria de un proceso multifactorial.
  • Las interacciones entre variaciones genéticas y ambientales explican que sólo el 5% de los pacientes alcohólicos crónicos desarrolle una pancreatitis crónica.
  • Cualquiera que sea la causa de la pancreatitis, las complicaciones resultan similares, particularmente el riesgo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. Sólo se diferencian por las variaciones en cuanto a su aparición en la historia natural de la enfermedad.
  • El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de pancreatitis crónica.7

 

Referencias

  1. Domínguez-Muñoz JE. Últimos avances en pancreatitis crónica. Gastroenterol Hepatol 2015;38(Supl 1):86-90.
  2. Ewald N, BretzelRG, Fantus IG, et al. Pancreatin therapy in patients with insulin-treated diabetes mellitus and exocrine pancreatic insufficiency according to low fecal elastase 1 concentrations. Results of a prospective multi-centre trial. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:386-391.
  3. Terzin V, Várkonyi T, Szabolcs A, et al. Prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in type 2 diabetes mellitus with poor glycemic control. Pancreatology 2014;14:356-360.
  4. Domínguez-Muñoz JE. Indicación e interpretación de pruebas funcionales pancreáticas. 2008;10(8):530-532.
  5. Weitgasser R, Abrahamian H, Clodi M. Exokrine Pankreasinsuffizienz und Diabetes mellitus. Wien Klin Wochenschr 2016;128(Suppl 2):S163-S166.
  6. Ródenas GA, Muñoz-Tornero M, Carballo-Álvarez F. Pancreatitis crónica. Medicine 2016;12(8):421-429.
  7. Rebours V. Pancreatitis crónica. Tratado de Medicina 2015;19(3):1-5.

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