Fibromialgia

La fibromialgia (FM) es un síndrome caracterizado por dolor crónico generalizado en múltiples puntos sensibles, con rigidez articular y síntomas sistémicos.

Provoca dolor generalizado relacionado con la presencia de astenia, sueño no reparador y otros síntomas; es más frecuente en pacientes femeninas en la tercera a quinta década de la vida.

Entre las molestias relacionadas con la FM se encuentra la fatiga, sueño no reparador, disfunción cognitiva  y trastorno del ánimo.

Su diagnóstico es difícil y con frecuencia se pasa por alto debido a que sus síntomas son vagos y generalizados, y no hay exámenes específicos para confirmarlo.

Los objetivos del tratamiento de la fibromialgia son el alivio del dolor, aumentar el sueño reparador y mejorar la función física mediante la reducción de los síntomas relacionados.

Se ha postulado que el tratamiento ideal para la FM es una combinación de medidas generales, entre las que se cuenta el ejercicio físico, la terapia cognitivo-conductual y una terapia educativa-conductual, además de  medicamentos, a menudo a dosis más bajas de las recomendadas, lo que puede conllevar posibles beneficios de adherencia.

Aunque la FM no es curable, la integración de estas medidas y medicamentos, puede lograr grandes beneficios para el paciente.

Palabras clave: fibromialgia, dolor, sueño, ejercicio físico, medicación, dosis bajas

Summary

Fibromyalgia (FM) is a syndrome characterized by chronic pain generalized in multiple sensitive points, with joint stiffness and systemic symptoms. It causes generalized pain related to the presence of asthenia, unrefreshing sleep and other multiple symptoms; it is more frequent in female patients in the third to fifth decade of life.

Among the symptoms related to FM are fatigue, unrefreshing sleep, cognitive dysfunction and mood disorder.

His diagnosis is difficult and often overlooked because his symptoms are vague and generalized, and there are no specific tests to confirm it.

The goals of the treatment of fibromyalgia are pain relief, increase restful sleep and improve physical function by reducing related symptoms.

It has been postulated that the ideal treatment for FM is a combination of general measures, including physical exercise, cognitive-behavioral therapy and educational-behavioral therapy, as well as medications, often at lower doses than recommended, which may lead to possible benefits of adherence.

Although FM is not curable, the integration of these measures and medications can achieve great benefits for the patient.

Keywords: fibromyalgia, pain, sleep, physical exercise, medication, low doses

 

Por: Dr. Marco A. Tovar

Editor medico 

Universidad Nacional Autónoma de México

 

Introducción

La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor crónico generalizado en múltiples puntos sensibles, con rigidez articular y síntomas sistémicos (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo, fatiga, disfunción cognitiva e insomnio), sin una enfermedad orgánica subyacente bien definida. Sin embargo, puede relacionarse con enfermedades específicas como las patologías reumáticas, trastornos psiquiátricos o neurológicos, infecciones y diabetes.

Lo que hoy se define como la fibromialgia ya se había descrito en el siglo XIX. En 1904, Gowers acuñó el término “fibrositis”, que se utilizó hasta los años setenta y ochenta del siglo pasado, cuando se descubrió una etiología que afectaba al sistema nervioso central. Pero fue Graham, en 1950, quien introdujo el concepto de esta alteración como un “síndrome doloroso” en ausencia de una enfermedad orgánica específica.

Luego, a mediados de la década de 1970, Smythe y Moldofsky  acuñaron el nuevo término “fibromialgia” e identificaron zonas de extrema sensibilidad, los llamados “puntos sensibles”.

Sólo hasta 1990, el comité del Colegio Americano de Reumatología redactó el ampliamente citado documento con criterios de diagnóstico, que después fue modificado en el 2010.

 

La fibromialgia (FM) se puede definir de varias formas:

  • Con base en su sintomatología, se trata de un trastorno crónico que provoca dolor generalizado relacionado con la presencia de astenia, sueño no reparador y otros múltiples síntomas, aparentemente inexplicables.

 

  • Bajo una definición basada en la patogenia, puede decirse que es un síndrome por amplificación del dolor en el sistema nervioso central, y comparte rasgos fisiopatológicos con el síndrome del intestino irritable, la cefalea tensional, la disfunción temporomandibular y otros síndromes somáticos funcionales (SSF).

 

  • Desde el punto de vista del paciente, la FM es una enfermedad crónica que provoca un gran sufrimiento y que con frecuencia resulta “invisible” para familiares y amigos del paciente, incluso para el personal sanitario que atiende y trata esta enfermedad.

 

Presentación clínica

La FM puede afectar a personas de todas las edades y de uno u otro género, pero es más frecuente en pacientes femeninas entre la tercera y quinta década.

No hay estudios que analicen los criterios de diagnóstico en el entorno clínico y no hay una prueba de laboratorio confirmatoria para FM.

Sin embargo, los síntomas aumentan y disminuyen con el tiempo, pero rara vez desaparecen.

El complejo sintomatológico de los pacientes con FM incluye: 

 

a) Dolor

El dolor es la molestia principal en personas con FM y el consenso diagnóstico es que debe estar presente durante al menos 3 meses.

El inicio del dolor suele ser insidioso, en ocasiones inicia en un área localizada, puede ser intermitente y luego poco a poco se vuelve más persistente.

Aunque el dolor se experimenta en las áreas de los músculos o las articulaciones, no hay una alteración física en estos tejidos.

Se puede sugerir un mecanismo neuropático para el dolor si el paciente informa un dolor de tipo ardoroso.

El dolor puede variar en la ubicación y la intensidad de un día a otro, y puede verse influenciado por factores como el clima o el estrés.

El clima frío y húmedo tiende a relacionarse con un aumento de los síntomas. Aunque el síntoma sensorial informado con mayor frecuencia en la FM es el dolor inducido por la presión, este sólo ha sido registrado como grave en el 58% de los pacientes con FM.

 

b) Otros síntomas relacionados con la FM

Otros síntomas distintos del dolor son comunes en la FM y pueden contribuir a un tercio del sufrimiento global.

 

Fatiga

La fatiga, que se manifiesta en más del 90% de los pacientes con FM, es la molestia relacionada más común.

La fatiga puede incluso ser más incapacitante que el dolor para algunas personas y contribuye al informe subjetivo de deterioro funcional.

La fatiga representa un reto para su medición, así que se registra mediante un informe subjetivo del paciente para medir su gravedad.

Se ha descrito la superposición con el síndrome de fatiga crónica, aunque el dolor es más prominente en pacientes con FM.

 

Sueño no reparador

El sueño no reparador también se relaciona con la FM. Los componentes anormales del sueño que se han medido incluyen la latencia del sueño, la alteración del sueño y el sueño fragmentado que lleva a una función diurna dañada.

Dormir mal afecta en forma negativa e incrementa la fatiga y el dolor, y hay mejoría en estos parámetros cuando se trata específicamente el sueño.

Otros trastornos del sueño, como el síndrome de piernas inquietas o la apnea del sueño, también pueden ocurrir en pacientes con FM.

 

Disfunción cognitiva

La disfunción cognitiva, que incluye mala memoria de trabajo, alteraciones de la memoria espacial, memoria libre y fluidez verbal, se relaciona con el dolor en la FM y en otros pacientes con dolor, y es diferente de los controles sanos.

 

Trastorno de ánimo

El trastorno del estado de ánimo, incluida la depresión y/o la ansiedad, está presente en hasta en el 75% de los pacientes con FM, aunque es probable que los trastornos del estado de ánimo y la FM sean distintos.

La ansiedad comúnmente coexiste con la depresión, pero también aumenta de manera independiente en los pacientes con FM.

La depresión está influenciada por la baja cohesión familiar, el elevado grado de dolor y la impotencia, así como las capacidades pasivas para afrontar el trastorno.

Los familiares de primer grado de personas con FM o trastorno depresivo mayor (TDM) han mostrado tasas similares de TDM, lo que sugiere que estas dos afecciones comparten factores de riesgo similares que pueden tener un trasfondo genético.

 

Síntomas somáticos relacionados con el dolor

Los síntomas somáticos, incluido el síndrome del intestino irritable, migraña, dolor menstrual intenso, síntomas del tracto urinario inferior, dolor facial miofascial y dolor temporomandibular, se han relacionado con la FM.

 

Síntomas no relacionados con el dolor

Se ha informado que ocurre disfunción sexual en el 97% de los pacientes con FM; que pueden ser más vulnerables al trastorno de estrés postraumático (TEPT), y los pacientes con FM deprimidos tienen una posibilidad triple de sufrir TEPT en comparación con aquellos que tienen sólo fatiga crónica.

Los implantes mamarios, alguna vez implicados en la FM, no se relacionan con la FM. Por otro lado, el tabaquismo sí se ha relacionado con síntomas más graves de FM, por lo que se debe desalentar este hábito.

 

Diagnóstico

Muchos casos de fibromialgia no se alinean con precisión con un conjunto estandarizado de criterios diagnósticos.

Debido a que no existe un criterio de diagnóstico absoluto y definitivo con aplicabilidad universal, los investigadores a menudo se deciden por el diagnóstico de FM luego de realizar pruebas que resultan negativas para otros diferenciales.

Cinco de los diagnósticos diferenciales comunes a considerar en pacientes con síntomas de fibromialgia son los trastornos de salud mental, hipotiroidismo, artritis reumatoide, disfunción suprarrenal y mieloma múltiple.

El diagnóstico es difícil y con frecuencia se pasa por alto debido a que sus síntomas son vagos y generalizados.

Debe considerarse que casi todos los pacientes informan tres síntomas principales: dolor, fatiga y trastornos del sueño.

En particular, el médico debe investigar las características del dolor: por lo general es difuso, multifocal, profundo o ardiente.

A menudo aumenta y disminuye y con frecuencia es migratorio. Si este es el caso, se debe sospechar fibromialgia, ya que este tipo de dolor no es el resultado de una inflamación o daño en el área de la(s) región(es) de interés.

También es importante evaluar los síntomas adicionales, que pueden parecer no relacionados con la fibromialgia, como las fluctuaciones de peso, la rigidez matinal, la enfermedad del intestino irritable, los trastornos cognitivos, los dolores de cabeza, la intolerancia al frío y el calor, el síndrome de vejiga irritable, las piernas inquietas y el fenómeno de Raynaud.

Los exámenes musculoesqueléticos y neurológicos resultan normales en pacientes con fibromialgia.

Un signo detectable es la presencia de puntos de hipersensibilidad, como lo explica el American College of Rheumatology (ACR). Son lugares específicos del cuerpo que son dolorosos cuando se aplica una cantidad estándar de presión (alrededor de 4 kg).

Con respecto a las pruebas de laboratorio, deben limitarse a una biometría hemática completa, química sanguínea, determinación de la hormona estimulante de la tiroides (el hipotiroidismo puede tener síntomas similares a la fibromialgia o puede acompañar a la fibromialgia) y la tasa de sedimentación globular y/o la proteína C reactiva.

Habitualmente no hay alteraciones de laboratorio específicas para esta alteración. A menudo se solicita la prueba ANA (anticuerpo antinuclear) y puede ser positiva, aunque la tasa de una prueba positiva en pacientes con fibromialgia es la misma que la de los controles normales.

Como tal, el diagnóstico se basa sobre todo en los dos criterios diagnósticos principales definidos por el ACR en 1990: (1) un historial de dolor musculoesquelético generalizado presente durante al menos tres meses, y (2) hipersensibilidad en al menos 11 de los 18 puntos sensibles definidos que se muestran en la Figura 1 (ambos criterios deben ser cumplidos).

El dolor debe afectar ambos lados del cuerpo, aquejar las áreas por encima y por debajo de la cintura y también debe ser axial.

Para que un punto sensible se considere positivo, debe evaluarse mediante una palpación digital con aproximadamente 4 kg de presión, y el paciente debe indicar que la palpación fue “dolorosa” (“irritante” no es suficiente).

 

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la fibromialgia son el alivio del dolor, aumentar el sueño reparador y mejorar la función física mediante la atenuación de los síntomas relacionados.

La identificación y el tratamiento de todas las fuentes de dolor que pueden estar presentes, además de la fibromialgia, como los generadores de dolor neuropático o inflamatorio periférico (p. ej., osteoartritis comórbida o patologías neuropáticas) o dolor visceral (p. ej., síndrome de intestino irritable comórbido) son fundamentales para la clínica adecuada.

Debido a que el dolor, la depresión y otros síntomas de la fibromialgia están relacionados con causas hereditarias y ambientales, a menudo se requiere un enfoque de tratamiento multifacético que incluye estrategias para el manejo del dolor tanto no farmacológicas como farmacológicas.

Los enfoques no farmacológicos tienen un efecto positivo, con mejorías en las medidas de resultado autoinformadas que incluyen el estado físico, los síntomas de la FM, el estado psicológico y el funcionamiento cotidiano, aunque infortunadamente muchos de los estudios que se han realizado al respecto se han diseñado en forma deficiente.

En un metanálisis de 49 estudios de resultados publicados hace 10 años, se encontró que el manejo no farmacológico es tan eficaz como las intervenciones farmacológicas.

Aunque ninguna estrategia única supera a otras, la educación, el ejercicio físico, la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia multidisciplinaria, que incorpora al menos una terapia educativa/psicológica con una terapia de ejercicio, ofrecen grandes beneficios.

 

Manejo farmacológico

El tratamiento basado en los síntomas representa un enfoque racional para las opciones farmacológicas, mediante medicamentos que actúan sobre más de un síntoma, lo que les agrega ventajas.

Existe la idea de que el tratamiento ideal para la FM es una combinación de medicamentos, a menudo a dosis más bajas de las recomendadas, lo que puede conllevar posibles beneficios de adherencia.

El paradigma del tratamiento farmacológico tradicional inicia con el uso de analgésicos simples y TCA.

Hoy día se usan más comúnmente otros tratamientos farmacológicos que incluyen antidepresivos, pregabalina, dopaminérgicos y modificadores del sueño.

Cualquier tratamiento recomendado requiere una reevaluación repetida, con vigilancia sobre el beneficio continuo o los efectos adversos, en especial en el contexto de la polifarmacia.

Los efectos adversos farmacológicos rara vez son graves o potencialmente mortales, pero pueden ser insidiosos y ser confundidos con los síntomas de la FM, sobre todo con el uso de opioides.

La fatiga puede agravarse con los antidepresivos o analgésicos; la depresión puede ser exacerbada por los opioides; los síntomas gastrointestinales pueden verse afectados por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opioides y antidepresivos; y la perturbación del sueño puede agravarse cuando se administran opioides y antidepresivos.

Debido a que en estos pacientes es frecuente la coexistencia de depresión, y por ende la prescripción de antidepresivos, cabe señalar que la pregabalina puede ser una buena opción en estos casos.

Un estudio realizado por Arnol et al. determinó que, en comparación con placebo, la pregabalina produjo una mejoría estadísticamente significativa en el dolor relacionado con la fibromialgia y otros síntomas, tales como el desempeño, la calidad del sueño, la ansiedad y la depresión en pacientes con depresión comórbida tratados con antidepresivos.

La pregabalina fue segura y bien tolerada, por lo cual los autores concluyeron que puede ser una opción terapéutica adecuada en personas con fibromialgia con depresión comórbida en tratamiento concomitante con antidepresivos.

El escrutinio cuidadoso de la farmacoterapia, con una precaución meticulosa sobre un posible uso excesivo de medicamentos ha dado buenos resultados para los pacientes con FM en quienes se aplica además un enfoque multidisciplinario.

Comentario

La FM es un síndrome que afecta a un gran número de personas en todo el mundo.

En ausencia de cualquier prueba confirmatoria, el diagnóstico se basa clínicamente en la molestia principal (el dolor) y los síntomas relacionados de fatiga, trastornos del sueño, cambios cognitivos, trastornos del estado de ánimo y otros síntomas somáticos.

El examen físico se encuentra dentro de los límites normales, aparte de la sensibilidad de los tejidos blandos, por lo que es requisito el examen de los puntos sensibles para confirmar el diagnóstico.

Las pruebas deben limitarse a pruebas de exámenes de laboratorio simples, a menos que el cuadro clínico sugiera algún otro diagnóstico.

Es muy deseable que el médico de atención primaria establezca el diagnóstico de FM lo antes posible, sin necesidad de confirmación por parte de un especialista.

Los síntomas de la FM persisten con el tiempo sin ninguna opción de tratamiento actual que ofrezca una cura y con una atención ideal centrada en la atención primaria, incorporando un enfoque multimodal.

Los esquemas de tratamiento deben incorporar técnicas de autocontrol, el establecimiento de objetivos y estilos de vida saludables, así como el reconocimiento de trastornos psicológicos cuando puedan estar presentes.

Los tratamientos farmacológicos deben iniciarse a dosis bajas, con una titulación ascendente gradual y cautelosa para minimizar los efectos adversos.

El uso continuo de medicamentos requiere una evaluación diligente, con atención a la necesidad de un uso continuo y la aparición de efectos adversos.

El resultado clínico se puede medir mediante un informe narrativo simple del estado de los síntomas sin necesidad de utilizar cuestionarios específicos.

Cualquier síntoma nuevo requiere una evaluación clínica adecuada y no debe atribuirse inmediatamente a la FM.

Aunque hoy día no hay una cura definitiva para la FM, con un tratamiento bien dirigido y controlado, muchos pacientes pueden lograr un control adecuado de sus síntomas y son capaces de llevar una vida activa y satisfactoria.

Bibliografía

  1. Bellato E, Marini E, Castoldi F, Barbasetti N, Mattei L, Bonasia D, Blonna D. Fibromyalgia Syndrome: Etiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Pain Research and Treatment 2012;46:17 pp
  2. CENETEC, Consejo de Salubridad General. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de fibromialgia en el adulto. México, 2009
  3. Contreras NA, Tamayo RV. Fibromialgia. Aspectos clínico-prácticos del diagnóstico y tratamiento. Médica Sur 2005;12;(2):93-98
  4. Esteve-Vives J, Romera C. Fibromialgia. En: Belmonte M, Castellano J. Enfermedades Reumáticas. Actualización SVR. Sociedad Valenciana de Reumatología. Capítulo 35. Valencia, España, 2013.
  5. Fitzcharles MA, Ste-Marie P, Goldenberg D,Pereira J, Abbey S, Choinière M, Ko G, Moulin D, Panopalis P, Proulx J, Shir Y. 2012 Canadian Guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome. Canadian Fibromyalgia Guidelines Committee (CFGC). 2012
  6. Penacho A, Rivera J, Pastor MA, Gusi N. Guía de ejercicios para personas con fibromialgia. Asociación Vasca de Divulgación de Fibromialgia. Vitoria, España. 2014.

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *