Estreñimiento crónico

El estreñimiento crónico funcional constituye un importante problema de salud en cuanto a su prevalencia, afectación de la calidad de vida de los pacientes y consumo de recursos para su diagnóstico y tratamiento. El médico debe analizar todas las variantes clínicas relacionadas con el estreñimiento de su paciente, iniciando con una historia clínica detallada y la obtención cuidadosa de antecedentes, tanto personales como familiares.

El diagnóstico diferencial debe incluir la presencia de otras patologías subyacentes y fármacos o sustancias que puedan ser causales del trastorno. Para el manejo del estreñimiento crónico funcional se dispone de medidas generales y de la correcta adaptación a estilos de vida, complementadas con la ingesta adecuada de fibra, que ha demostrado que mejora en forma importante el cuadro clínico del paciente.

Palabras clave: estreñimiento, funcional, escala de Bristol, fibra

Abstract

Chronic functional constipation is an important health problem in terms of its prevalence, impact on the patient’s quality of life and use of resources for diagnosis and treatment. Physicians must analyze all constipation-related clinical variants related to his or her patient, starting with a detailed medical history, as well as an individual and family history. The differential diagnosis must include the presence of other underlying pathologies and drugs or substances that may be the cause of the disorder. The management of functional chronic constipation includes various general measures and adequate lifestyle modifications, complemented with an adequate fiber intake, which has been shown to significantly improve the patient’s clinical situation.

Keywords: constipation, functional, Bristol stool chart, fiber

Por:Dr. Guillermo Ruiz Velasco

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

 

Introducción

El estreñimiento es un problema común, con una prevalencia del 2 al 27% en la población mundial, incluida Latinoamérica. Es más frecuente en niños, mujeres en edad reproductiva y ancianos.

Este amplio rango en la prevalencia es resultado del tipo de población estudiada y de los criterios empleados para su definición. La mayoría de las personas resolverá la situación por sí misma y su principal preocupación será el control de los síntomas. Aun así, hay un porcentaje de pacientes para quienes es un problema serio y solicitarán ayuda médica. Por su alta prevalencia, tiene un alto impacto en los sistemas de salud.1

Definición

El estreñimiento crónico (EC) se define como una disminución en la frecuencia de las evacuaciones, aumento en la consistencia de las heces, así como dificultad para expulsarlas. Esas características deben tener al menos 3 meses de evolución.2

El término estreñimiento puede tener diferentes significados y variar entre individuos, ya que depende principalmente de cómo la persona perciba su hábito intestinal. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con estreñimiento refiere uno o más de los siguientes síntomas:

Evacuaciones duras o en escíbalos, poco frecuentes (>3 por semana), difíciles de expulsar, y/o síntomas que incluyen la sensación de evacuación incompleta.

Sensación de bloqueo anal al momento de la evacuación o la asistencia con maniobras digitales para lograr la evacuación.2

Respecto al tiempo de evolución, diversos estudios epidemiológicos, consensos y guías internacionales (incluyendo el Consenso Latinoamericano para el EC) coinciden en que estos síntomas deben estar presentes al menos durante 3 meses para considerar que es una condición crónica.

Es importante distinguir un trastorno crónico, como puede ser el estreñimiento crónico, de síntomas intestinales transitorios, por ejemplo los que ocurren durante un cambio de hábitos, viajes o enfermedades intercurrentes, entre otras. En el estreñimiento funcional por lo general no hay anomalías estructurales o fisiológicas. Sin embargo, el avance en la tecnología ha puesto de manifiesto que los trastornos digestivos funcionales pueden presentar alteraciones en la interacción sistema nervioso intestinal-sistema nervioso central y tener múltiples etiologías.1

Patogenia y factores de riesgo

El estreñimiento funcional puede tener diferentes causas, que van desde cambios en la dieta, actividad física o estilo de vida, hasta disfunciones motoras primarias producidas por miopatía o neuropatía colónica. El estreñimiento también puede ser secundario a un trastorno de la evacuación. El trastorno de evacuación puede además relacionarse con una contracción paradójica o espasmo involuntario del esfínter anal, lo que puede responder a una alteración adquirida del comportamiento defecatorio en dos tercios de los pacientes (cuadro 1).3

El inicio del tratamiento consiste en realizar cambios tanto en la alimentación como en el hábito defecatorio

Si bien el ejercicio físico y la dieta rica en fibra pueden tener un efecto protector, los siguientes factores aumentan el riesgo de estreñimiento (la asociación puede no ser causal):

Envejecimiento (aunque el estreñimiento no es una consecuencia fisiológica del envejecimiento normal)

Depresión

Inactividad

Baja ingesta calórica

Bajos ingresos y bajo nivel educativo

Cantidad de medicación que reciba (independientemente de los perfiles de efectos adversos)

Abuso físico y sexual

Género femenino. Las mujeres informan una mayor incidencia de estreñimiento que los varones.3

Diagnóstico

Hasta hace algunos años, para identificar a pacientes con estreñimiento se utilizaban criterios objetivos: presentar menos de dos deposiciones por semana o un peso de las heces menor de 35 g por día; que estuvieran fuera del percentil 95 de la población general según estudios epidemiológicos; o la alteración de parámetros fisiológicos, como la medida del tránsito intestinal. A medida que la observación clínica mostró que estos parámetros no se correlacionaban con las quejas de los pacientes y que tampoco se correspondían con una alteración fisiopatológica, la consideración de los síntomas fue cobrando fuerza.1

La utilización de cuestionarios para relevar síntomas funcionales había sido ampliamente estudiada; los psiquiatras y reumatólogos ya utilizaban criterios basados en síntomas para identificar enfermedades.1

En 1987, en Roma, Aldo Torsoli reunió varios grupos de expertos que mediante la revisión de la bibliografía y su propia experiencia acordaron por consenso los criterios diagnósticos basados en grupos de síntomas que permitieron identificar y clasificar los diferentes trastornos funcionales. Estos criterios diagnósticos se denominaron criterios de Roma I, los que progresivamente se han revisado y modificado, dando lugar a los criterios Roma II, Roma III y Roma IV, sucesivamente (cuadro 2). De esta forma, los trastornos funcionales no son más un diagnóstico de exclusión. El principio de los Criterios de Roma se basa en el concepto biopsicosocial desarrollado en la década de los setenta, en el cual los síntomas funcionales son considerados el resultado de una combinación de alteraciones psíquicas, bioquímicas, inmunitarias o estructurales.1

La validación de los criterios de Roma para diferenciar un trastorno funcional de lesiones orgánicas ha sido ampliamente estudiada para el síndrome de intestino irritable (SII) y se basa en estudios de pacientes, en análisis estadísticos y en el seguimiento de estos casos. Puede ser difícil, aun con los criterios de Roma, discriminar entre estreñimiento crónico y síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-C) y además pueden corresponder a un estado dinámico de cambio entre uno y otro trastorno. A los pacientes estreñidos que no cumplen los criterios del SII y sin causa orgánica se les denomina estreñidos funcionales. Actualmente, los Criterios de Roma son ampliamente aceptados tanto para la investigación como para la práctica clínica.1

Es fundamental conocer las prescripciones de fármacos que pueden provocar este problema, siendo de especial importancia en los pacientes polimedicados y sobre todo en aquellos tratados con opiáceos. En el cuadro 3 se enumeran algunos de los grupos de medicamentos más frecuentemente relacionados con estreñimiento.4

 

Evaluación clínica

La historia clínica y el examen físico en los pacientes con estreñimiento deberían enfocarse hacia la identificación de las posibles condiciones causales y síntomas de alarma:3

Consistencia de las deposiciones. El uso de la escala de Bristol es considerado como el mejor indicador del tránsito colónico respecto a la frecuencia y características de las deposiciones (fig. 1).3

Descripción de los síntomas de estreñimiento del paciente; diario de síntomas: 

Distensión abdominal, dolor, malestar 

Naturaleza de las deposiciones 

Movimientos intestinales 

Esfuerzo defecatorio prolongado/excesivo 

Defecación insatisfactoria

Uso de laxantes, pasado y actual; frecuencia y dosificación

Condiciones actuales, historia médica, cirugía reciente, trastorno psiquiátrico

Estilo de vida del paciente, fibra en la dieta e ingesta de líquidos

Uso de supositorios o enemas, otras medicaciones (de prescripción o de venta libre)

Examen físico:

Tumoración gastrointestinal  

Inspección anorrectal: impactación fecal  

Estenosis, prolapso rectal, rectocele  

Actividad paradójica o no relajante del músculo puborrectal  

Tumoración rectal

De estar indicados: exámenes de sangre: perfil bioquímico, hemograma completo, calcio, glucosa, y función tiroidea.3

Tratamiento

La mayoría de los casos puede tratarse en el nivel de atención primaria. En términos generales, el inicio del tratamiento consiste en realizar cambios tanto en la alimentación como en el hábito defecatorio. Si el estreñimiento es de tipo secundario, de ser posible se debe actuar en consecuencia, tratando la patología y evitando el uso de medicamentos desencadenantes. El uso de laxantes no está indicado hasta descartar otras patologías.3 

Dentro de las medidas generales se ha señalado el aumento en la ingesta de líquidos, el uso de inodoros en los que se facilite la posición en cuclillas, el ejercicio, una dieta rica en fibra y el condicionamiento del reflejo defecatorio. Sobre este último punto, se trata de que el paciente adquiera un patrón regular en relación con los movimientos propulsivos fisiológicos. Esto lleva a condicionar la defecación. Para ello se promueve el evacuar al despertar y luego de ingerir alimentos, sobre todo el desayuno y el almuerzo, permaneciendo en el inodoro por periodos breves y con esfuerzo de pujo moderado. En algunos casos se puede estimular la sensación defecatoria mediante el estímulo rectal con supositorios de glicerina. Es importante no diferir la evacuación para que las heces no se deshidraten y evitar la pérdida de la sensibilidad rectal.1

Respecto a los suplementos de fibra, varios metanálisis han evaluado sus efectos benéficos. El más reciente, que evaluó siete ensayos clínicos controlados, demostró que el 77% de quienes recibieron suplementos de fibra respondieron, en comparación con el 44% de quienes recibieron placebo (riesgo relativo de éxito 1.71, IC del 95%, 1.20-2.42; p = 0.003), y se estimó un número necesario para tratar de 3 (IC 95%, 2.6-3.4). La fibra incrementó la frecuencia de las evacuaciones (p = 0.03) y disminuyó la consistencia de las heces (p = 0.02). La fibra más estudiada fue Psyllium. La evidencia sugiere que el efecto terapéutico de la fibra es mayor cuando se consumen más de 15 g por día.2

Referencias

Iade B, Umpierre V. Manejo del paciente con constipación. Arch Med Interna 2012;34;(3):67-78.

Remes-Troche JM, Coss Adame E, López-Colombo A, Amieva-Balmori M et al. Consenso Mexicano sobre estreñimiento crónico. Rev Gastroenterol Mex 2018;83;(2):168-189.

Lindberg G, Hamid S, Malfertheiner P, Thomsen O et al. Estreñimiento: una perspectiva mundial. World Gastroenterology Organisation, WGO, 2010.

Pérez-Rodríguez E. Estreñimiento crónico funcional. Rapid Online 2018;41;(1):22-30.

 

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