ALERGIA POR PICADURA DE INSECTO

La alergia por picadura de insectos es un problema médico común que se presenta en todo el mundo y ocurre en personas con una reacción local extensa o una reacción sistémica anafiláctica inducida por la picadura del insecto, en particular del orden Hymenoptera. La reacción local extensa se define como aquella que tiene más de 10 cm de diámetro y una duración superior a 24 horas, en la que los signos y síntomas se limitan a los tejidos contiguos al sitio de la picadura. Las reacciones sistémicas causan signos y síntomas generalizados e incluyen manifestaciones que van de leves a aquellas que ponen en riesgo la vida. La alergia al veneno de himenópteros puede causar la muerte por anafilaxia.

La prevalencia de la alergia a la picadura de insectos está subestimada. Es posible que las reacciones letales no se registren de forma apropiada, lo que explica que no se informen con precisión.

La incidencia de anticuerpos positivos a IgE específica del veneno de insectos es elevada en la población general, pero sólo una minoría de estos pacientes desarrolla una reacción sistémica. La inmunoterapia con veneno (ITV), que consiste en una serie de inyecciones de la sustancia que provoca la alergia en la persona y esencialmente cura la enfermedad, representa una opción terapéutica eficaz y adecuada.

Palabras clave: himenópteros, inmunoterapia con veneno, reacciones alérgicas, picadura, anafilaxia, epinefrina

ABSTRACT

Allergy caused by insect stings is a common global medical problem and refers to subjects who have a sting-induced large local or systemic anaphylactic reaction caused by an insect, specially from the order Hymenoptera. A large local reaction is defined as a reaction larger than 10 cm in diameter which lasts over 24 hours in which the signs and symptoms are confined to tissues contiguous with the sting site. Systemic reactions cause generalized signs and symptoms and include a spectrum of manifestations, ranging from mild to life-threatening. Allergy to Hymenoptera venom can cause fatal anaphylaxis.

The prevalence of allergy caused by insect stings is underestimated. Fatal reactions may not be appropriately recorded, accounting for this underestimation. Venom immunotherapy (VIT), consisting in a series of injections of the venom to which the subject is allergic and which essentially cures their disease, is an effective and appropriate therapeutic option.

Keywords: Hymenoptera, venom immunotherapy, allergic reaction, sting, anaphylaxis, epinephrine

 

Por: Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina

Instituto Politécnico Nacional

INTRODUCCIÓN

La alergia a la picadura de insectos es causal de más del 10% de todos los casos de anafilaxia. La alergia a los insectos se ha descrito desde la antigüedad, con la muerte del Rey Meneses de Egipto causada por la picadura de una avispa en el año 2641 a.C. Los insectos que suelen estar involucrados en las alergias son diversos y varían con la geografía. La incidencia de alergia a los insectos ha declinado en algunas regiones y aumentando en otras, posiblemente debido a los efectos del cambio climático, la introducción de especies a otros lugares, las actividades recreativas en exteriores y el movimiento de las poblaciones humanas que llevan a los insectos en contacto con un mayor número de personas.1

La prevalencia de picaduras de insectos en general en la población es muy elevada. Casi todos los individuos, sin importar su edad, han sido picados por un mosco; un menor número, pero aún importante, ha sufrido picaduras de abejas y avispas, y otros, si bien menos, picadura por hormigas rojas. Son las picaduras las que hacen probable la sensibilización a algunos de sus productos biológicos.2

La alergia al veneno de himenópteros, causada por una reacción alérgica mediada por IgE, es responsable de una importante morbilidad y afecta de forma adversa la calidad de vida. La tasa de letalidad informada secundaria a una reacción alérgica sistémica después de una picadura de insecto es relativamente baja, pero los eventos letales pueden pasar inadvertidos o no se informan de forma exacta. La angustia emocional de esta alergia representa un problema importante para las personas alérgicas y sus familiares, amigos y empleadores.3

Los insectos del orden Hymenoptera incluyen abejas, avispas, abejorros, avispones y hormigas. Son responsables de la mayoría de los eventos de picadura letales y casi letales. El comprender la biología y el hábitat de las diversas especies de himenópteros es útil para recomendar estrategias para evitar estos insectos.4 

La forma más eficiente de identificar la anafilaxia causada por insectos es mediante pruebas cutáneas, aunque ocurren resultados falsos positivos y falsos negativos. Las limitaciones de la prueba, junto con la variabilidad temporal natural de la sensibilidad alérgica, complica la interpretación de los resultados. La historia clínica es fundamental para determinar si los resultados son relevantes; por lo tanto, no es recomendable realizar pruebas si no se cuenta con el antecedente de una picadura. Los trastornos de mastocitos se relacionan con anafilaxia grave por picaduras de insectos y deben considerarse en todos los pacientes afectados.1

La inmunoterapia para insectos, usando venenos de la mayoría de los insectos, y en algunos casos extractos de cuerpo entero de hormigas, ha resultado ser eficaz para reducir la probabilidad de anafilaxia por picaduras subsecuentes de 40 a 60% a menos del 5%.1 A diferencia de las alergias a los alimentos y los medicamentos, que se manejan sobre todo evitando el alérgeno, la alergia a himenópteros que se trata de forma prospectiva con inmunoterapia con veneno permite un nivel protector de hasta 98%.4

Biología e identificación de los insectos

Los insectos que pertenecen al orden Hymenoptera son la causa de las reacciones más graves relacionadas con reacciones por picaduras. En este orden, son tres familias las que tienen relevancia médica: Apidae, Vespidae y Formicidae. La familia Apidae incluye abejas y abejorros, la familia Vespidae incluye avispas y avispones y la familia Formicidae incluye hormigas rojas y hormigas recolectoras (fig. 1). Hay otros insectos y artrópodos que también tienen relevancia médica, como escorpiones, arañas y mosquitos, pero son los del orden Hymenoptera los que más se relacionan con eventos de alergia y anafilaxia.4

A pesar de lo importante que es la identificación para el diagnóstico, por desgracia los pacientes no siempre pueden proporcionar información precisa sobre el insecto que los picó, por lo que el médico debe sacar sus conclusiones a partir de la evidencia disponible. Así, las abejas melíferas tienen aguijones con púas y por lo general el saco del veneno se queda alojado en la piel después de la picadura, lo cual resulta útil para su identificación. Por su parte, aunque las avispas suelen picar varias veces, en ocasiones es posible encontrar el aguijón. En el caso de las hormigas rojas, la presencia de una seudopústula hasta 24 horas después es prácticamente diagnóstica de una picadura de hormiga roja. El médico que trata de identificar una picadura por himenóptera puede obtener elementos de los antecedentes, como la actividad de la persona al momento de la picadura, la actividad de insectos en el área en que el paciente fue picado, la época del año y otras consideraciones geográficas.4

Manifestaciones clínicas

Las reacciones por picaduras de himenópteros corresponden a tres categorías: local, local extensa y sistémica:

La reacción local corresponde a un área de inflamación y dolor en la zona de la picadura.

La reacción local extensa es la que afecta una amplia región de piel a partir de la picadura, con aumento de tamaño en 24 a 48 horas, edema con un diámetro mayor a 10 cm y el posible compromiso de una o más articulaciones. La resolución de los síntomas puede tomar más de 4 días.

La reacción sistémica es la que presenta síntomas cutáneos, respiratorios, cardiovasculares, digestivos, neurológicos o alguna combinación de estos.5

La mayoría de los insectos causan reacciones tóxicas locales caracterizadas por inflamación, dolor y enrojecimiento del sitio de la picadura. Se deben a un mecanismo de inflamación que no está mediado por IgE y los síntomas por lo general no evolucionan. Las hormigas y las abejas suelen producir una seudopústula que dura 72 h o más y que es muy dolorosa. Cuando tienen lugar en la cara, el cuello o la cavidad oral, llegan a causar obstrucción de la vía respiratoria y resultar muy problemáticas para el paciente. Si ocurren varias picaduras a la vez (hormigas o abejas africanizadas) la acumulación del efecto tóxico del veneno puede provocar un cuadro difícil de diferenciar de una reacción alérgica grave. El exceso de veneno causa una liberación directa de mediadores que supera la susceptibilidad individual.5

Las reacciones alérgicas son causadas por un mecanismo inmunitario tipo I (fig. 2). Las reacciones locales extensas provocan molestias, dolor, prurito y enrojecimiento local. Toman pocos días en resolverse y en caso de que el paciente vuelva a sufrir una picadura, es común que presente el mismo tipo de reacción. Si afectan la vía respiratoria pueden ser graves. Las reacciones anafilácticas son las más graves y suponen una urgencia médica, ya que la vida del paciente está en riesgo. Esta reacción se desencadena por la liberación de mediadores de mastocitos por la agregación de IgE debido a la presencia del veneno del insecto en pacientes sensibilizados con anterioridad y ocurre poco después de la picadura. Es posible que ocurra sin que exista el antecedente de una reacción previa. Se habla de anafilaxia cuando se cumple alguno de los tres criterios mencionados en el cuadro 2.5

Los pilares fundamentales para el diagnóstico son la historia clínica, la identificación del insecto y las pruebas diagnósticas

Por último, las reacciones inusuales son diversas, poco frecuentes y la patogenia subyacente no siempre se conoce. Se requiere de un enfoque multidisciplinario para su diagnóstico. Si se descarta un mecanismo alérgico, entonces no está indicada la inmunoterapia.5

Diagnóstico

Los pilares fundamentales para el diagnóstico son la historia clínica, la identificación del insecto y las pruebas diagnósticas.5 El diagnóstico de alergia a las picaduras de los insectos se basa en los antecedentes de una reacción alérgica sistémica con pruebas apropiadas para inmunoglobulina E específica del veneno. Si se confirman los antecedentes de picadura y la presencia de inmunoglobulina E, entonces está indicada la inmunoterapia. Un tratamiento adecuado permite una protección hasta del 98% para eventos futuros de picaduras que puedan poner en riesgo la vida. En la mayoría de los casos la picadura es obvia, por lo que después de identificar la picadura, la pregunta diagnóstica inicial consiste en determinar si esta causó una reacción local o sistémica.4

Si el médico diagnostica una reacción sistémica a la picadura del insecto, el siguiente paso consiste en determinar la presencia de IgE específica de veneno. Sin embargo, debido a que hasta 27% de la población general puede tener concentraciones detectables de la misma, la presencia de IgE específica de veneno sin antecedentes de una reacción sistémica no predice un evento anafiláctico futuro relacionado con la picadura de un insecto. Por lo tanto, las pruebas cutáneas no se indican a menos que el paciente tenga antecedentes de una reacción alérgica sistémica a una picadura de insecto. Esto debe hacerse sin importar la edad o si existe el antecedente de una reacción sistémica o alérgica. Cabe mencionar que la sensibilidad puede persistir durante varios años, incluso si en el intervalo ocurre una picadura sin una reacción, por lo que la prueba debe realizarse sin importar cuándo haya ocurrido el evento sistémico ante la picadura.4

Las pruebas cutáneas para los venenos específicos son el estándar de oro para las pruebas de IgE específicas para veneno. Estas pruebas debe realizarlas un alergólogo/inmunólogo capacitado y experimentado en el diagnóstico y tratamiento de las alergias por picadura de insectos. Infortunadamente, el insecto agresor no siempre puede identificarse de forma confiable, por lo tanto, los médicos deben incluir todos los insectos relevantes para el área geográfica en cuestión al momento de realizar las pruebas.4

En términos generales, se prefieren las pruebas cutáneas a los métodos in vitro para las pruebas iniciales debido a que las pruebas cutáneas son más sensibles y por lo general menos costosas. Debido a que muchos pacientes pueden presentar una sensibilidad reducida a las pruebas para veneno en las primeras semanas que siguen a una reacción sistémica por picadura, éstas deben posponerse durante 4 a 6 semanas para evitar un posible resultado falso negativo.4

Las pruebas cutáneas para los venenos específicos son el estándar de oro para las pruebas de IgE específicas para veneno

Tratamiento

Las picaduras por himenópteros suelen ser extremadamente dolorosas y el evento es obvio. Las reacciones locales se tratan sobre todo de forma sintomática, es decir, se retira el aguijón, se coloca hielo en la parte afectada y se administran analgésicos y antihistamínicos por vía oral. La velocidad de administración de veneno puede ser muy rápida. En abejas, 90% del veneno se inocula en 20 segundos y luego de 1 minuto casi todo el saco de veneno se ha vaciado, lo que indica que éste debe retirarse en unos cuantos segundos para evitar el potencial de anafilaxia.4

La anafilaxia por veneno de insectos se maneja de forma similar a la causada por otro motivo, como alimentos o medicamentos. El tratamiento de elección inicial es la inyección intramuscular de epinefrina, de preferencia en la parte anterolateral del muslo. Otros medicamentos, como los corticosteroides intravenosos o los bloqueadores del receptor de histamina H1 y H2, son medicamentos secundarios que no sustituyen a la epinefrina. El intervalo entre el inicio de los síntomas anafilácticos y la primera dosis de epinefrina es el mejor indicador de un resultado exitoso y el uso retrasado es un factor de riesgo de muerte. Infortunadamente, existe un uso insuficiente de epinefrina en el ámbito ambulatorio y en la sala de urgencias.4

Por lo general, cuando el evento de la picadura se limitó a signos y síntomas locales, no está justificado el autoinyector de epinefrina. En los casos raros en que el paciente manifiesta una ansiedad intensa sobre un futuro evento de picadura, el autoinyector de epinefrina puede contribuir a una mejor calidad de vida. Esto amerita una cuidadosa consideración y debe evaluarse de manera individual. El evitar el evento es la base del manejo de todas las enfermedades alérgicas, lo cual también aplica para la alergia a picaduras de insectos, sin importar si la reacción fue local o sistémica. La persona y su familia deben recibir asesoría sobre las estrategias adecuadas para evitar a los insectos y los beneficios de seguir estas conductas, así como la capacitación adecuada para el uso de autoinyectores con epinefrina.4

Inmunoterapia con veneno

Si el evento de picadura produjo signos y síntomas sistémicos, el siguiente paso será referir al paciente con un especialista en alergias para su evaluación adicional, considerando la inmunoterapia con veneno (ITV).4 La ITV es un tratamiento seguro y eficaz para reducir el riesgo de una reacción alérgica sistémica con picaduras subsecuentes, y permite una clara mejoría en la calidad de vida.3 Esta debe ofrecerse a cualquier paciente con antecedentes de una reacción alérgica sistémica a una picadura por himenópteros y evidencia en prueba cutánea o con pruebas in vitro de anticuerpos IgE específicos del veneno. La ITV consiste en aumentar la dosis de veneno en forma gradual, por lo general comenzando con 0.1 a 1.0 μg/mL por vía subcutánea hasta alcanzar una dosis total de 100 μg/mL para cada uno de los venenos con los que se esté tratando al paciente. La carga habitual de veneno por una picadura de la mayoría de los himenópteros es de 20 a 50 μg/mL, por lo que una dosis de tratamiento de 100 μg/mL para cada veneno representa una dosis protectora equivalente a entre 2 y 5 picaduras. La dosis de mantenimiento se ha establecido con base en los protocolos publicados y el inserto del empaque.4 Según las guías mexicanas, es de 50 a 200 μg, pero administrando el veneno, no un extracto del cuerpo completo del insecto; asimismo, la duración recomendada del mantenimiento es de por lo menos 5 años, si el paciente no ha presentado anafilaxia durante el tratamiento. Se recomienda también aplicar la ITV sin suspenderla si durante el periodo de mantenimiento el paciente presenta una reacción anafiláctica por inmunoterapia o por una picadura del insecto responsable.6

En Norteamérica, en aquellos pacientes que han presentado reacciones graves que ponen en riesgo la vida, puede estar justificada la ITV de por vida, ya que su riesgo de reacciones futuras puede estar elevado. Por su parte, las guías europeas no recomiendan el tratamiento más allá de 3 a 5 años sin consideraciones adicionales. Sin embargo, otras circunstancias en que el tratamiento de por vida sería razonable es en caso de enfermedad mastocítica en aquellos con anafilaxia a la picadura de insectos mientras están recibiendo la ITV. El tratamiento de por vida también debe considerarse en personas con alergia a las abejas melíferas y en aquellos con exposición ocupacional a himenópteros.7

No se han informado eventos de seguridad o toxicidad a largo plazo con la ITV, incluyendo situaciones como el embarazo. El médico debe vigilar a estos pacientes a intervalos regulares durante 6 a 12 meses, pues durante el tratamiento con ITV, entre 3 y 12% de los pacientes experimenta una reacción sistémica, sobre todo en la fase de acumulación. Los pacientes alérgicos a las abejas melíferas y aquellos con concentraciones séricas elevadas de triptasa al inicio tienen un riesgo un tanto mayor de presentar una reacción sistémica durante el tratamiento con ITV.

Además, quienes toman betabloqueadores o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también tienen un riesgo un tanto más elevado. Hasta 50% de los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros sometidos a ITV sufren reacciones locales durante el tratamiento que, aunque problemáticas, no predicen un aumento del riesgo de reacciones sistémicas futuras a la ITV. Estas reacciones suelen ser incómodas y como resultado el médico puede hacer ajustes a la dosis por motivos de comodidad, no de seguridad.4

 

Referencias

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Jutel M, Fukuda T, Frew A, Bonadonna P, Lockey RF. Insect allergy. En: White Book on Allergy. World Allergy Organization (ed.). Milwaukee: World Allergy Organization, 2011;62-64.

Tracy JM. Insect Allergy. Mt Sinai J Med 2011;78:773–783.

Comité de Alergia. Guía de práctica clínica: Alergia a picadura de himenópteros en pediatría: actualización de 2017. Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 5:S91-S98.

Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, del Río-Navarro B et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alergia Mex 2011; 58(1):3-51.

Tracy JM, Khan FS, Demain JG. Insect anaphylaxis: where are we? The stinging facts 2012. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:400–405.

 

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