Alergia a proteínas de la leche de vaca

La leche humana es el alimento ideal para los neonatos. Sin embargo, cuando la madre no puede amamantar a su bebé, debe recurrir a otras opciones que la mayoría de las veces no cumplen con los requerimientos alimentarios del niño.

Uno de los problemas más frecuentes al introducir otros alimentos, como la leche de vaca, es la alergia que se produce a sus proteínas (APLV).

La sustitución inadecuada de este producto puede causar desnutrición y otros problemas al lactante. Aunque los síntomas de la APLV son múltiples, también son inespecíficos, por lo que el médico debe sospechar, por su elevada incidencia, la posibilidad de enfrentarse a este problema y ofrecer la mejor opción disponible.

Si bien las fórmulas de soya suelen ser una elección recurrente, hay otras opciones, como la fórmula de arroz, que representan una mejor alternativa en gran cantidad de casos.

 Palabras clave: APLV, alergia, fórmulas de soya, alérgenos

Abstract

Human milk is the ideal food for a newborn baby. However, when a mother cannot breastfeed her infant, she must look for other options, which in many cases do not meet the child’s food requirements. One of the most frequent problems when introducing other foods, such as cow’s milk, is an allergy to cow’s milk protein (cow milk allergy, CMA). If cow’s milk is inadequately substituted, the child can experiment malnutrition and several other problems. Although the symptoms of CMA are multiple, they are non-specific, and their high incidence rate must prompt the clinician to consider this diagnosis and offer the best available option. Although soy formulas have been a frequent choice, there are options, such as rice formulas, that are a far better alternative in a large number of cases.

 Keywords: CMA, allergy, soy formulas, allergens

 

Por: Dr. José F. Rivas Vilchis

División Ciencias Biológicas y de la Salud

Universidad Autónoma Metropolitana

 

Introducción

La leche es un líquido biológico diseñado para cumplir con todos los requisitos nutricionales de un recién nacido mamífero específico; por lo tanto, la composición de la leche difiere según las necesidades del neonato de cada especie.

Por ejemplo, la leche humana es el alimento más adecuado para los bebés humanos, pero cuando la madre no puede amamantar, por lo general se usa la leche de vaca como sustituto de la leche humana.

Esta sustitución puede causar problemas nutricionales e inmunológicos, como la alergia a las proteínas de la leche de vaca.

La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV o CMA, por sus siglas en inglés) es un diagnóstico común en bebés y niños. Si bien hay muchos casos en que está claramente sobrediagnosticada, también es poco diagnosticada en muchos otros.

En ocasiones tanto los profesionales de la salud como los padres confunden la APLV con la mala absorción de la lactosa. Para ello se han recomendado dietas de eliminación inadecuadas a lactantes, embarazadas y a sus bebés para evitar alergias, sin pruebas científicas que demuestren su eficacia.

Incluso cuando están bien indicadas en lactantes y niños diagnosticados con una alergia, el tipo de productos dietéticos a suspender y la duración de esta acción no siempre son lógicos. La eliminación de todos los productos lácteos de vaca, sin las sustituciones adecuadas, puede llevar a una mala nutrición y/o a deficiencias específicas de nutrientes en un momento en que los bebés y los niños están creciendo.

Para todos aquellos involucrados en el cuidado de la salud infantil, es importante comprender los aspectos múltiples de la APLV, su epidemiología, presentación, diagnóstico y manejo dietético, así como su prevención primaria.

Panorama general

La alergia a la proteína de la leche de vaca se define como una reacción inmunológica a una o más proteínas de la leche. Una variedad de síntomas puede sugerir la presencia de APLV.

Esta entidad se sospecha clínicamente en 5 a 15% de los lactantes, mientras que la mayoría de las estimaciones de la prevalencia de APLV varía de solo 2 a 5%, con una alta prevalencia durante el primer año de vida.

La confusión con respecto a la prevalencia de APLV a menudo se debe a las diferencias en la población del estudio y a la falta de criterios diagnósticos definidos.

Debe enfatizarse la importancia de contar con estos criterios diagnósticos, ya que esto puede impedir que los bebés reciban una dieta innecesaria y evitar retrasos en el diagnóstico que eventualmente lleven a la desnutrición del paciente.

 

Fisiopatología

La alergia a la proteína de la leche puede manifestarse a través de vías mediadas por IgE y no mediadas por IgE.

Una alergia mediada por IgE (también conocida como reacción de hipersensibilidad de tipo I) ocurre cuando los antígenos se unen a anticuerpos IgE unidos a mastocitos.

La reticulación de dos anticuerpos IgE por un antígeno hace que los mastocitos liberen histamina, un potente mediador inflamatorio, que produce una reacción alérgica inmediata.

La APLV no mediada por IgE es probablemente multifactorial e incluye complejos inmunitarios de anticuerpos IgA o IgG unidos a antígenos de la leche (reacción de hipersensibilidad de tipo III) y estimulación directa de linfocitos T por antígenos de proteínas de la leche (reacción de hipersensibilidad de tipo IV).

Las interacciones dan como resultado la liberación de citocinas y un aumento de la producción de anticuerpos que reconocen las proteínas de la leche, lo cual contribuye a una cascada inflamatoria.

Estas interacciones inmunitarias más complejas dan como resultado la aparición tardía de los síntomas clínicos. Si bien hay una superposición de los síntomas clínicos en los dos grupos de reacciones inmunitarias, una alergia no mediada por IgE puede determinarse cuando hay heces aisladas con manchas de sangre (nivel de evidencia III).

Con los otros síntomas, aunque se podría establecer una distinción, no se puede confirmar solo por el antecedente clínico. Esta distinción es importante, ya que la APLV mediada por IgE se relaciona con un mayor riesgo de alergias alimentarias múltiples y afecciones atópicas futuras, como el asma (nivel de evidencia I y II).

La sensibilización cruzada entre fuentes de proteínas está bien establecida. En los bebés con APLV, del 13 al 20% presentan también alergias a la carne de res (nivel II). Restani et al., demostraron que los anticuerpos recolectados de niños con APLV reconocen las proteínas de la leche de las especies de ovejas, cabras y búfalos, aunque no de los camellos (nivel de evidencia II).

Rozenfeld et al., demostraron que un anticuerpo monoclonal específico para la caseína (una proteína de la leche bovina) mostraba afinidad por un componente de la glicinina, un ingrediente presente en fórmulas a base de soya.

 

Manifestaciones clínicas

Los bebés con APLV habitualmente presentan síntomas similares a las reacciones alérgicas en personas mayores.

Estos incluyen síntomas cutáneos como urticaria, exantema y prurito, al igual que manifestaciones respiratorias, como sibilancias y tos (nivel de evidencia I). Estos datos por lo general son indicativos de APLV mediada por IgE.

La alergia a las proteínas de la leche también puede presentarse con síntomas gastrointestinales y manifestaciones nutricionales.

Estos incluyen reflujo gastroesofágico, esofagitis, gastritis, vaciamiento gástrico retardado, enteropatía, colitis, estreñimiento y falta de crecimiento (nivel de evidencia I a II).

Los síntomas pueden ser la causa de ciertos comportamientos, como llorar desconsoladamente y rechazar la alimentación. Estas manifestaciones son las mismas en lactantes amamantados y en aquellos alimentados con fórmula.

Las molestias gastrointestinales son particularmente difíciles debido a su falta de especificidad y amplio diagnóstico diferencial, pero siempre se debe sospechar la presencia de APLV.

En un estudio del año 2000, los autores administraron una dieta sin leche de vaca a 10 bebés con reflujo gastroesofágico refractario que no habían mejorado con el tratamiento farmacológico e informaron que dos de los síntomas de los bebés mejoraron (nivel de evidencia II).

Jakobsson et al., administraron también una fórmula hidrolizada a 15 bebés con cólicos intensos y demostraron una reducción del 60 al 70% en el tiempo de llanto diario (nivel de evidencia II), aunque sugirieron que se debe tener cuidado al generalizar estos resultados a todos los bebés con cólicos.

Alérgenos de la leche de vaca

La leche de vaca contiene más de 20 proteínas (alérgenos) que pueden causar reacciones alérgicas. Las principales proteínas son la caseína y la proteína de suero.

La caseína está fraccionada en α-, β- y caseína K. Las proteínas del suero incluyen α-lactoalbúmina (α-la), β-lactoglobulina (β-lg), albúmina de suero bovino (BSA) e inmunoglobulinas (Ig). Además de éstas, también están presentes varias proteínas menores en la leche de vaca. Muchos estudios han revelado que la caseína y la β-lg son los principales alérgenos de la leche de vaca. Jarviven et al., encontraron que cinco de los epítopos unidos a IgE (dos en la α-sl caseína, uno en la α-s2 caseína y dos en la caseína-K) fueron reconocidos en pacientes con alergia persistente.

Los anticuerpos IgE fueron contra al menos uno de tres epítopos. También se han observado reacciones alérgicas a BSA, cadenas pesadas de IgG y α-la. De igual forma, en pacientes con APLV se ha encontrado la estructura de epítopos secuenciales reconocidos por anticuerpos IgE a α-la y β-lg.

¿Cuándo se debe dudar del diagnóstico?

Es común un antecedente familiar positivo de atopia en niños con sospecha de APLV. El diagnóstico de APLV se basa en un historial detallado de síntomas (tabla 1), prueba de pinchazo en la piel e IgE específica del suero para la proteína de la leche de vaca, dieta de eliminación y desafío con alimentos por vía oral.

Las manifestaciones clínicas debidas a APLV se pueden dividir en reacciones clínicas inmediatas mediadas por IgE (aparición de síntomas en los 30 minutos posteriores a la ingestión de la leche de vaca) y reacciones retardadas no mediadas por IgE (horas y días después de la ingestión de alimentos) que afectan más a la piel y al sistema gastrointestinal.

Sin embargo, las reacciones inmediatas y tardías pueden relacionarse más con el eccema atópico y la gastroenteritis esofágica eosinofílica.

El valor predictivo negativo de la prueba de pinchazo en la piel/IgE específica para reacción inmediata es excelente (> 95%); sin embargo, un pequeño número de estos pacientes puede tener una reacción clínica.

Por lo tanto, a pesar de las pruebas IgE negativas, si hay una fuerte sospecha de APLV, es necesario realizar un desafío de comida oral para confirmar la ausencia de alergia clínica.

Por otro lado, alrededor del 60% de los niños con pruebas IgE positivas tiene APLV. Se puede considerar la prueba de pinchazo por pinchazo (prick by prick test) con sustitutos de leche de vaca.

El desafío de comida oral, abierto o ciego, sigue siendo el “estándar de oro” para identificar en definitiva a los niños con alergia alimentaria cuando el diagnóstico no está claro.

Esta prueba debe realizarse bajo supervisión médica en un entorno con instalaciones de urgencia, sobre todo en el caso de una prueba positiva de pinchazo en la piel o una IgE específica en suero para la leche de vaca y en lactantes con riesgo de una reacción inmediata.

Manejo de la alergia a la leche de vaca

Evitar la proteína de la leche de vaca en cualquier forma es el primer tratamiento disponible.

En el caso de los lactantes amamantados, la madre debe eliminar todos los productos lácteos de su propia dieta.

Se debe considerar que puede tomar hasta 72 horas para eliminar los antígenos de la leche materna ingeridos por la mujer que amamanta. Deben agregarse suplementos de calcio a la dieta de la madre para reemplazar la ingesta de leche.

Desde el punto de vista práctico, el tratamiento de la APLV impone menos sacrificios a los demás si el niño no estaba siendo amamantado.

Para bebés de 6 meses o menos, las fórmulas recomendadas para el tratamiento de la APLV son una fórmula a base de aminoácidos o proteínas ampliamente hidrolizadas. En bebés mayores de 6 meses se puede probar la fórmula de soya, sobre todo en los casos con mediación de IgE.

 

 

Sustitutos de la leche de vaca

Aproximadamente 10% de los niños con APLV reacciona a las fórmulas ampliamente hidrolizadas (FAH). En comparación con las FAH, la fórmula de soya (FS) provoca reacciones más frecuentes en niños con APLV menores de 6 meses, aunque no en niños mayores.

La FS induce principalmente síntomas gastrointestinales. La fórmula de aminoácidos (FAA) no es alergénica, aunque su uso está limitado por el alto costo y su mal sabor.

Algunos autores han señalado que las fórmulas con arroz son alergénicas, pero estos datos corresponden sobre todo a bebés australianos. De hecho, se han publicado datos contrastantes sobre el efecto del contenido de proteínas en las etapas de crecimiento. Por ejemplo, en niños italianos se ha demostrado que la fórmula de arroz es muy bien tolerada por aquellos con APLV.

Por ello, algunos estudios sugieren realizar estudios a largo plazo más amplios para aclarar el uso de la fórmula de arroz en bebés con APLV. La fórmula de arroz puede ser una muy buena opción en casos seleccionados teniendo en cuenta su sabor y costo.

Por otra parte, las comidas caseras pueden ser una opción dietética después de los 4 meses de edad. Las leches de mamíferos no son nutricionalmente adecuadas.

La leche de cabra por lo general provoca reacciones clínicas en más del 90% de los niños con APLV; por su parte, la leche de burra (en los lugares en que está disponible) registra aproximadamente un 15% de reacciones y además tiene un alto costo.

 

Comentario

La elevada prevalencia que se registra en muchos países de alergia a la proteína de la leche de vaca entre lactantes que no pueden ser alimentados al seno materno ha sido motivo de una serie de estudios en los que se destaca el papel que juegan diversos elementos inmunitarios del pequeño paciente.

Los síntomas de esta alergia no son patognomónicos y pueden confundir el diagnóstico en el médico tratante, quien debe realizar un detallado interrogatorio para integrar un cuadro clínico más exacto.

Las opciones de manejo son los sustitutos de la leche de vaca y, en este sentido, las fórmulas de arroz se han convertido en una buena opción para una gran proporción de pacientes con este problema.

 

Bibliografía

Brill H. Approach to milk protein allergy in infants. Can Fam Physician 2008;54:1258-64.

Caffareli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M, Pasquineli P. Cow’s milk protein allergy in children: a practical guide. Italian Journal of Pediatrics 2010;36;1-7.

De Greef E, Devreker T, Hauser B, Vandenplas Y. Diagnosis and Management of Cows’ Milk Protein Allergy in Infants. Allergic Diseases 2014. DOI: 10.5772/2688.

El-Agamy E. The challenge of cow milk protein allergy. Small Ruminant Research 2007; 68:64-72.

Lifschitz C, Szajewska H. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr 2015;174:141–150.

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